Spesso l'aggiunta del tabacco alla cannabis (cosiddetto mulling) fumata sotto forma di spinelli (spliff) o di blunt (cannabis inserita in un sigaro svuotato) rappresenta il metodo più comune dell'uso ricreativo della cannabis, tale aggiunta avviene per facilitare la combustione e agevolare l'assunzione di cannabis, ma anche per risparmiare accontentandosi di ridurre la concentrazione di cannabis; in ogni caso si modifica in qualche modo l'esperienza del fumo (2, 3). Anche l’uso alternato di tabacco e cannabis sotto forma di canna (joint) ovvero cannabis rollata nella cartina rappresenta un’altra modalità di uso combinato.
Il consumo combinato di tabacco e cannabis rappresenta una sfida complessa sia dal punto di vista della dipendenza che della salute pubblica. Anche se il potere di dipendenza della cannabis è basso, e del tabacco è elevato, l'uso combinato crea un ciclo di dipendenza difficile da interrompere (4).
I cannabinoidi soprattutto il cannabidiolo (CBD) e il suo metabolita attivo, il 7-idrossi-CBD (7-OH-CBD), possono inibire il metabolismo della nicotina, con un potenziale impatto sulla dipendenza dal tabacco e sulla cessazione del tabacco (5).
I programmi di cessazione dal tabacco raramente affrontano il consumo di cannabis (6). Le evidenze scientifiche mostrano come l’uso combinato amplifichi i danni fisici e psicologici, rendendo la cessazione ancora più ardua (7). In effetti, il co-uso di cannabis e nicotina è associato a un aumento del rischio di disturbo da uso di cannabis (1, 8).
Il Legame tra Tabacco e Cannabis
Molti consumatori di cannabis sono anche fumatori di tabacco, con una relazione bidirezionale tra le due dipendenze. Tradizionalmente, si inizia con il tabacco per poi aggiungere la cannabis, ma può verificarsi anche il contrario. La nicotina, altamente assuefacente, facilita la dipendenza dalla cannabis. Uno studio condotto in Scozia nel 2004 ha rilevato che un non-fumatore che consuma cannabis quotidianamente all’età di 21 anni ha un rischio triplicato di sviluppare una dipendenza da nicotina (9). Studi successivi hanno confermato che il tabacco facilita il passaggio alla cannabis e viceversa.
L’associazione tra le due sostanze intensifica gli effetti psicoattivi e aumenta il potenziale di dipendenza. I consumatori che tentano di ridurre l’uso di una delle due sostanze spesso compensano aumentando l’altra, rendendo la cessazione particolarmente difficile. Inoltre, il fumo di sigaretta è considerato un fattore di comorbidità per i consumatori di cannabis, aggravando i problemi psicosociali e riducendo le probabilità di successo nel cessare il consumo.
La sospensione simultanea di nicotina e cannabis determina una sindrome d'astinenza di gravità significativamente superiore rispetto alla cessazione singola di ciascuna sostanza, con evidenza di effetti sinergici sui sintomi neurocomportamentali (10).
Conseguenze sulla Salute
L’uso combinato di tabacco e cannabis è associato a una serie di gravi problemi di salute:
- Problemi psicologici e psichiatrici: Il consumo di cannabis è legato a un aumento del rischio di sviluppare disturbi psicotici e schizofrenia (11), mentre il tabacco può aggravare sintomi depressivi e ansiosi. Il co-uso di tabacco e cannabis è correlato problemi di salute mentale ancora più evidenti come umore negativo (tristezza, irritabilità, ansia, colpa, vergogna, disperazione, frustrazione), difficoltà interpersonali (conflitti frequenti, paura del rifiuto o dell’abbandono, difficoltà nel chiedere aiuto, comportamenti passivo-aggressivi o controllanti, tendenza all’isolamento sociale, iperdipendenza o evitamento emotivo, incapacità di esprimere bisogni e limiti) (12, 13).
- Riduzione delle capacità cognitive: L’uso cronico di entrambe le sostanze è correlato a una riduzione del volume dell’ippocampo struttura cerebrale fondamentale per la memoria e l’apprendimento (14). Peraltro, l'abitudine di fumare il primo spinello entro un'ora dal risveglio, noto colloquialmente come "wake and bake" (*), è un comportamento associato a un uso più problematico della cannabis e che come tale resta un comportamento da monitorare perché associato a maggiori rischi di dipendenza e problemi psicosociali (15).
- Rischi cardiovascolari: Studi recenti hanno dimostrato che l’uso regolare di cannabis aumenta il rischio di infarto del 49% e di e di due volte di ictus, indipendentemente dal consumo di tabacco (16).
- Impatto sulle ossa: Un consumo elevato di cannabis è stato associato a una minore densità minerale ossea e a un aumento del rischio di fratture (17, 18); tale effetto si aggiunge la perdita ossea da fumo di tabacco, tanto che quest’ultimo è riconosciuto come fattore di rischio indipendente per l'osteoporosi, cioè da solo è in grado di aumentare l'incidenza dell'osteoporosi, indipendentemente dalla presenza di altri fattori predisponenti (19, 20).
- Effetti respiratori: L’uso di tabacco è notoriamente associato ad aggravamento di BPCO, comparsa di enfisema, tumore al polmone. Il consumo di cannabis si ritiene porti ad un profilo tumorale polmonare diverso, potenzialmente più indifferenziato e meno accessibile alle terapie mirate (21).
Anche i prodotti non a combustione (ad esempio, sigarette elettroniche) facilitano l'uso combinato di tabacco e cannabis (1). Peraltro, l'evoluzione del panorama dei prodotti del tabacco ha portato a modalità particolarmente pericolose di uso della cannabis (1). Ad esempio, le sigarette elettroniche possono essere modificate per svapare cannabis e ciò ha portato alla comparsa di una nuova patologia, la malattia polmonare associata alle sigarette elettroniche, EVALI (E-Cigarette or Vaping-Associated Lung Injury) che è attribuita alla presenza di acetato di vitamina E utilizzata come additivo (addensante) nei prodotti per le sigarette elettroniche contenenti THC. Peraltro, i liquidi da svapare alla cannabis per le sigarette elettroniche contengono livelli fuori norma di metalli pesanti pericolosi per la salute anche allo stato di partenza, prima di essere riscaldati e nebulizzati. Poi le elevate temperature raggiunte dalla resistenza che nebulizza i liquidi da svapare possono corrompere i liquidi stessi, nei quali passano i metalli pesanti contenuti nella resistenza stessa come nichel e cromo.
(*): Wake" (svegliarsi) + "bake" (gergo per "fumare erba", legato all'effetto "stonato" o baked)
Strategie per Smettere
La cessazione simultanea di tabacco e cannabis potrebbe essere una strategia efficace per evitare effetti compensatori, in cui la riduzione di una sostanza porta all’aumento dell’altra. Tuttavia, non esistono ancora protocolli terapeutici ben definiti per questa doppia disintossicazione.
Dal punto di vista farmacologico, alcune combinazioni possono offrire un supporto:
- Vareniclina/citisina + N-Acetilcisteina (NAC): Studi recenti suggeriscono che questa combinazione potrebbe essere utile per i fumatori di tabacco che consumano cannabis, regolando i meccanismi neurotrasmettitoriali comuni a entrambe le sostanze.
- Cerotti alla nicotina: Applicati nei primi 15 giorni di astinenza dalla cannabis, possono attenuare i sintomi di astinenza, soprattutto quelli legati all’affettività negativa che si riscontra più frequentemente nel co-uso tabacco-cannabis (22) Quindi in caso di persistenza di umore negativo.
Oltre agli interventi farmacologici, è fondamentale lavorare sulla motivazione al cambiamento e adottare strategie di coping efficaci:
- Supporto sociale: Evitare ambienti e persone che incoraggiano l’uso di cannabis e tabacco.
- Modifica dello stile di vita: Eliminare scorte e strumenti per fumare, praticare attività fisica, migliorare la qualità del sonno.
- Riconoscere i benefici della cessazione: Maggiore energia, miglioramento della memoria e delle capacità cognitive, risparmio economico, riduzione dei rischi legali.
Conclusioni
L’uso combinato di tabacco e cannabis rappresenta una sfida complessa che richiede un approccio mirato per la cessazione. L’informazione, il supporto sociale e strategie terapeutiche adeguate possono facilitare il percorso verso una vita più sana e libera dalle dipendenze. L’importante è essere consapevoli dei rischi e motivati al cambiamento: solo così si potrà spezzare il circolo vizioso di una dipendenza spesso particolarmente difficile da sradicare.
1. Nhung Nguyen, Torsten B. Neilands, Nadra E. Lisha, Joanne Chen Lyu, Sarah S. Olson, Pamela M. Ling: Longitudinal associations between use of tobacco and cannabis among people who smoke cigarettes in real-world smoking cessation treatment. J Addict Med. 2022; 16(4): 413–419.
2. Eric K van Beurden, Avigdor Zask, Megan Passey, Annie M Kia: The Mull Hypothesis: is cannabis use contributing to high tobacco use prevalence among young North Coast males? N S W Public Health Bull. 2008 Mar-Apr;19(3-4):72-4.
3. Richard E Bélanger, Christina Akre, Emmanuel Kuntsche, Gerhard Gmel, Joan-Carles Suris: Adding tobacco to cannabis--its frequency and likely implications. Nicotine Tob Res. 2011 Aug;13(8):746-50.
4. J Perriot, G Peiffer, M Underner: [Tobacco and cannabis consumption: toxicity and management of quitting]. Rev Med Liege. 2021 Jan;76(1):31-35.
5. Shamema Nasrin, Shelby Coates, Keti Bardhi, Christy Watson, Joshua E Muscat, Philip Lazarus: Inhibition of Nicotine Metabolism by Cannabidiol (CBD) and 7-Hydroxycannabidiol (7-OH-CBD). Chem Res Toxicol. 2023 Feb 20;36(2):177-187
6. A Banbury, A Zask, S M Carter, E van Beurden, R Tokley, M Passey, J Copeland: Smoking mull: a grounded theory model on the dynamics of combined tobacco and cannabis use among adult men. Health Promot J Austr. 2013 Aug;24(2):143-50.
7. Richard E Bélanger, François Marclay, André Berchtold, Martial Saugy, Jacques Cornuz, Joan-Carles Suris: To what extent does adding tobacco to cannabis expose young users to nicotine? Nicotine Tob Res. 2013 Nov;15(11):1832-8.
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9. Amos A, Wiltshire S, Bostock Y, Haw S, McNeill A: 'You can't go without a fag...you need it for your hash'--a qualitative exploration of smoking, cannabis and young people. Public Health Sciences, Edinburgh University, Edinburgh, UK. amanda.amos@ed.ac.uk. Addiction. 2004 Jan;99(1):77-81.
10. R G Vandrey, A J Budney, J R Hughes, A Liguori: A within-subject comparison of withdrawal symptoms during abstinence from cannabis, tobacco, and both substances. Drug Alcohol Depend. 2008 Jan 1;92(1-3):48-54.
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12. Michael J Zvolensky, Jafar Bakhshaie, Brooke Y Redmond, Lorra Garey, Marcel de Dios, Miguel Ángel Cano, Norman B Schmidt: Anxiety sensitivity reduction-smoking cessation intervention among individuals who engage in dual cigarette and cannabis use: A secondary analysis. J Subst Use Addict Treat. 2024 Jan:156:209211.
13. Shannon Gravely, Pete Driezen, Erin A McClure, Danielle M Smith, Geoffrey T Fong: Prevalence of depressive symptoms and cannabis use among adult cigarette smokers in Canada: cross-sectional findings from the 2020 International Tobacco Control Policy Evaluation Project Canada Smoking and Vaping Survey. CMAJ Open. 2023 Jun 13;11(3):E516-E526.
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Guglielmo Lauro
medico
