giovedì 29 febbraio 2024

L'importanza della supplementazione di vitamina D nei fumatori

Nella scienza della nutrizione, dopo i 3 principali nutrienti (carboidrati, proteine e grassi), il quarto nutriente è rappresentato dalle vitamine (1). Di queste solo la vitamina D viene prodotta nel nostro organismo (1). In effetti, essa per l'80-90% è sintetizzata dalla pelle sotto l'azione dei raggi ultravioletti (soprattutto UVB) della luce solare, per il resto è ottenuta tramite l'alimentazione. Gli alimenti che ne sono più ricchi sono: salmone, aringa, trote, uova (tuorlo), semi oleosi (mandorle, noci).

La funzione principale e più nota della vitamina D è quella di favorire il processo di mineralizzazione dell'osso, aumentando l'assorbimento intestinale di fosforo e calcio, e diminuendo l’escrezione di calcio nell’urina. Oltre alle azioni sul tessuto osseo, la vitamina D ne svolge numerose altre, raggruppate comunemente sotto il termine di azioni extra-scheletriche, quali la modulazione del sistema immunitario, il controllo della proliferazione cellulare, la salute metabolica, etc.; infatti, quasi tutte le cellule del nostro corpo sono dotate di recettori per la vitamina D.

In considerazione che il fumo contribuisce ad innescare nell'organismo uno stato infiammatorio cronico, risulta particolarmente importante il ruolo della vitamina D. Essa, infatti, inibisce la liberazione di citochine proinfiammatorie come il fattore di necrosi tumorale α (TNF-α) (1). A tale proposito si ricorda che l'infiammazione cronica indotta dalla produzione continua di TNF-α rappresenta una delle principali cause di malattie come l'obesità, la dislipidemia, il diabete, le malattie cardiache e cerebrali (come il morbo di Alzheimer), le malattie autoimmuni e il cancro (1).

Alla luce delle evidenze epidemiologiche e dell’importante ruolo biologico della Vitamina D, la supplementazione di questa vitamina nei fumatori, in caso di deficit, potrebbe rivelarsi utile nei seguenti casi:

  • nel controllo della progressione di patologie croniche fumo-correlate come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e/o di malattie cardiovascolari.
    • Nella BPCO sono comuni bassi livelli di vitamina D (2) specialmente quando si associa a osteoporosi secondaria; peraltro, bassi livelli di vitamina D sono stati associati a sintomi respiratori peggiori nei pazienti con BPCO stabile (3). Diversi studi sostengono che basse concentrazioni di 25-idrossivitamina D siano un indicatore di cattiva salute nella BPCO (4). 
    • Le malattie cardiovascolari (ipertensione, ipertrofia ventricolare sinistra, scompenso cardiaco) fumo-correlate sono spesso peggiorate dalla carenza di vitamina D.
  • nella funzione di sostegno del sistema immunitario e quindi per quelle patologie immunologiche per le quali il fumo ne condiziona un peggioramento, come la psoriasi, la sclerosi sistemica, la sclerosi multipla, lupus eritematoso sistemico.
  • nella regolazione di patologie comuni come influenza, infezione severa da coronavirus, ipertensione arteriosa, osteoporosi, parodontite, sindrome da apnea ostruttiva del sonno, in forme diabetiche (diabete di tipo 2, diabete gestazionale) (5), in patologie neurodegenerative (Alzheimer, demenza vascolare) (6).
  • nella protezione nei confronti del cancro del colon-retto su cui incide sfavorevolmente il fumo di tabacco. A tale proposito è stato riscontrato che la vitamina D ha proprietà anticancerogene probabilmente anche attraverso la modulazione della risposta immunitaria; una metanalisi di quattro studi che hanno coinvolto 2.628 pazienti ha rivelato che bassi livelli di vitamina D circolante sono associati ad un aumento del 13% del rischio di recidiva per cancro del colon-retto (hazard ratio [HR], 1,13 [0,84-1,53]) e a un aumento del 38% del rischio di morte per lo stesso tumore (HR, 1,38 [0,71-2,71]) (7).
  • in alcune categorie di fumatori difficili: diabetici (8), turnisti, fumatori con sintomi depressivi (9), tossicodipendenti (10):
    • Diabetici: Bassi livelli di vitamina D sono collegati a un aumento del rischio di sviluppare resistenza all’insulina, sindrome metabolica e diabete mellito (11)
    • Turnisti: Il lavoro su turni notturni è correlato a disturbi del sonno, a interruzione del ritmo circadiano e a bassi livelli sierici di vitamina D (12); Alcuni studi hanno riscontrato nei turnisti un'alta prevalenza di deficit di vitamina D rispetto ai lavoratori giornalieri (13)
    • Fumatori con sintomi depressivi: Negli ultimi anni, la ricerca ha fatto luce su nuovi ruoli della vitamina D, che sembrerebbe essere in grado di regolare l'umore. In particolare, si ipotizza che la vitamina D agisca come un fattore antinfiammatorio, contrastando l'infiammazione cronica che spesso si osserva in casi di depressione (14)
    • Tossicodipendenti: Nel Disturbo da Uso di Sostanze (DUS) sarebbe stata riscontrata una relazione tra la carenza di vitamina D e il craving, per cui in carenza di vitamina D l’individuo sarebbe più sensibile agli effetti degli oppioidi esaltandone il desiderio; d’altra parte è stato anche osservato che i pazienti con diagnosi di DUS risultano mediamente più carenti di vitamina D rispetto alla popolazione normale (15).

Nei suddetti casi l'eventuale carenza di vitamina D dovrebbe essere valutata attraverso la concentrazione sierica di 25(OH)D. 
Calcolo integrazione Vitamina D

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L'indicazione sulla necessità di integrare la vitamina D e la quantità consigliata riportate in questo post sono fornite a scopo informativo e dovrebbero essere discusse con il proprio medico curante.Infatti, andrebbe considerata soprattutto la presenza di situazioni in cui la supplementazione è sconsigliabile: disfunzioni renali (creatinina > 1,2 mg/dl), disordini epatici (transaminasi 2 volte sopra il limite maggiore della norma, inversione del rapporto albumina/globulina, prolungamnento del PT), calcolosi renale di tipo calcico, ipercalcemia etc.

1. Kazuki Santa, Yoshio Kumazawa, Kenji Watanabe, Isao Nagaoka: The Potential Use of Vitamin D3 and Phytochemicals for Their Anti-Ageing Effects. Int J Mol Sci. 2024 Feb 9;25(4):2125.
2. Maria Minter, Hanna Augustin, Jenny van Odijk, Lowie E G W Vanfleteren: Gender Differences in Vitamin D Status and Determinants of Vitamin D Insufficiency in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Nutrients. 2023 Jan 13;15(2):426
3. Chai Young Lee, Sun Hye Shin, Hye Sook Choi, Yunjoo Im, Bo-Guen Kim, Ju Yeun Song, Daegeun Lee, Hye Yun Park, Jun Hyeok Lim: Association Between Vitamin D Level and Respiratory Symptoms in Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Mar 17:17:579-590.
4. Gitte Færk, Yunus Çolak, Shoaib Afzal, Børge G Nordestgaard: Low concentrations of 25-hydroxyvitamin D and long-term prognosis of COPD: a prospective cohort study. Eur J Epidemiol. 2018 Jun;33(6):567-577.
5. Amna Nadeem, Muniza Saeed, Ayesha Sadiqa, Hira Moin, Qudsia U Khan: The Effect of Vitamin D3 Intervention on the Association Among Vitamin D3, Adiponectin, and Body Mass Index in Pregnant Women With Gestational Diabetes. Cureus. 2023 Aug 15;15(8):e43506. 
6. Ottaiano A, Facchini S, Santorsola M, et al. Circulating vitamin D level and its impact on mortality and recurrence in stage III colorectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Cancers (Basel). 2023;15:3012.
7. Aaron Jones, Muhammad Usman Ali, Meghan Kenny, Alexandra Mayhew, Vishal Mokashi, Henry He, Sabrina Lin, Ehsan Yavari, Karen Paik, Deejesh Subramanian, Robert Dydynsky, Komal Aryal, Rebecca H Correia, Darly Dash, Derek R Manis, Megan O'Connell, Teresa Liu-Ambrose, Vanessa Taler, Jacqueline M McMillan, David B Hogan, Susan Kirkland, Andrew P Costa, Christina Wolfson, Parminder Raina, Lauren Griffith: Potentially modifiable risk factors for dementia and mild cognitive impairment: an umbrella review and meta-analysis. Dement Geriatr Cogn Disord. 2024 Feb 12.
8. Nianrong Mi, Mingyuan Liu, Chao Meng, Fangming Fu: Evaluation of the effects of vitamin D deficiency and cigarette smoking on insulin resistance in type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis of randomized controlled trials. Adv Clin Exp Med. 2023 Oct 30. 
9. Soheil Bagheri, Ahmad Reza Saghazade, Samira Abbaszadeh-Mashkani, Hamid Reza Banafshe, Fatemeh Sadat Ghoreishi, Azam Mesdaghinia, Amir Ghaderi: The effect of vitamin D supplementation on tobacco-related disorders in individuals with a tobacco use disorder: a randomized clinical trial. J Addict Dis. 2022 Jul-Sep;40(3):382-393.
10. Mitra Bemanian, Ranadip Chowdhury, Krister Stokke, Christer Frode Aas, Kjell Arne Johansson, Jørn Henrik Vold, Lars Thore Fadnes: Vitamin D status and associations with substance use patterns among people with severe substance use disorders in Western NorwaySci Rep. 2022 Aug 11;12(1):13695.
11. Sami Hamdan Alzahrani, Mukhtiar Baig, Khaled A Yaghmour, Sarah Al Muammar: Determinants of Vitamin D deficiency among type 2 diabetes mellitus patients: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2024 Feb 23;103(8):e37291.
12. Margherita Martelli, Gianmaria Salvio, Raffaella Lazzarini, Marijana Milinkovic, Alessandro Ciarloni, Giancarlo Balercia, Lory Santarelli, Massimo Bracci: Night shift work and serum markers of bone turnover in male shift workers. Chronobiol Int. 2023 Sep 2;40(9):1270-1278.
13. Romano A, Vigna L, Belluigi V, Conti DM, Barberi CE, Tomaino L, Consonni D, Riboldi L, Tirelli AS, Andersen LL: Shift work and serum 25-OH vitamin D status among factory workers in Northern Italy: Cross-sectional study. Chronobiol Int. 2015;32(6):842-7.
14. Mina Kaviani, Bahareh Nikooyeh, Farnaz Etesam, Siroos Jahangiri Behnagh, Hamed Mohammadi Kangarani, Mohammad Arefi, Parichehreh Yaghmaei, Tirang R Neyestani: Effects of vitamin D supplementation on depression and some selected pro-inflammatory biomarkers: a double-blind randomized clinical trial. BMC Psychiatry. 2022 Nov 11;22(1):694.
15. Enrico De Vivo: La vitamina D, gli effetti neurobiologici sorprendenti di questo neurosteroide nel cervello e il suo potenziale ruolo nel DUSDAL FARE AL DIRE Numero Speciale 2023.
Lauro Guglielmo
(medico)

martedì 2 gennaio 2024

Il Centro Antifumo: una palestra per la mente


Il consumo di tabacco spesso rappresenta un epifenomeno di disagi più profondi, risultando frequentemente associato a problematiche sottostanti di natura psicologica, sociale e comportamentale.  Esplorare questa prospettiva consente una comprensione più approfondita del ruolo del fumo di tabacco come sintomo di disturbi più complessi. In situazioni di questo genere, è essenziale affrontare la cessazione del fumo con un approccio olistico, che tenga conto non solo della dipendenza fisica dalla nicotina, ma anche dei concomitanti fattori psicologici, sociali e comportamentali. Un trattamento efficace dovrebbe affrontare in modo completo questi aspetti complessi, facilitando un cambiamento sostenibile nei comportamenti. Inoltre, durante la fase di cessazione, è cruciale che il fumatore si impegni, preferibilmente con il supporto di uno psicologo, in un processo di concentrazione e "ginnastica mentale". Questo sforzo non solo facilita l'abbandono del tabacco ma può anche portare a una serie di benefici che trascendono la mera rinuncia alla sigaretta. Tale processo di auto-miglioramento può essere considerato un allenamento che rafforza l'autostima e contribuisce a prevenire lo sviluppo di altre dipendenze.
Analizziamo quali sono gli aspetti vantaggiosi di questo processo cognitivo:
1. Sviluppo dell'autocontrollo: L'atto di smettere di fumare richiede un notevole grado di autocontrollo e auto-disciplina. Imparare a resistere all'impulso di accendere una sigaretta può tradursi in un aumento generale dell'autocontrollo, il che può essere applicato anche in altre sfere della vita. L'abilità di gestire le tentazioni e le abitudini dannose può essere estremamente preziosa nella prevenzione di altre dipendenze. Insomma, rende più facile affrontare le sfide della vita senza cercare rifugio in comportamenti dannosi o dipendenze sostitutive.
2. Consapevolezza delle proprie abitudini più o meno sane: Nel processo di smettere di fumare, molte persone diventano più consapevoli delle loro abitudini quotidiane, identificando i momenti specifici in cui sono inclini a fumare. Questa consapevolezza può essere applicata anche ad altre abitudini potenzialmente dannose, aiutando a prevenirle o affrontarle in modo più costruttivo.
3. Rinforzo positivo: Il raggiungimento di piccoli obiettivi durante il processo di smettere di fumare può avere un impatto positivo sull'autostima. Sentirsi in grado di superare una dipendenza può fornire la fiducia necessaria per affrontare altre sfide nella vita. Questo rinforzo positivo può creare un ciclo virtuoso di auto-miglioramento.
4. Maggiore assertività: l'assertività è la capacità di un soggetto di riconoscere le proprie esigenze, di esprimerle all'interno del proprio ambiente affermando con convinzione le proprie scelte e ottenendo il consenso altrui; in altre parole rappresenta è la capacità di farsi valere con la persuasione. Il processo di smettere di fumare spesso comporta la necessità di comunicare la propria decisione agli altri. La pratica di esprimere chiaramente i propri obiettivi e decisioni può contribuire a sviluppare abilità assertive nella comunicazione. Affrontare la dipendenza dal fumo richiede la gestione dello stress e delle pressioni sociali. Questo processo può aumentare la resistenza alle influenze negative e migliorare la capacità di affermare i propri valori e obiettivi, contribuendo così all'assertività. Prendere una decisione importante per la propria salute come smettere di fumare può tradursi in una maggiore assertività nelle altre aree della vita, poiché si acquisisce fiducia nella propria capacità di fare scelte consapevoli migliorando la capacità di affrontare situazioni difficili in modo assertivo.
5. Salute mentale migliorata: La connessione tra il fumo e la salute mentale è ben documentata. Smettere di fumare può migliorare la salute mentale, aumenta la resistenza allo stress, riduce l'impulsività, conferisce maggiore efficacia ai trattamenti psicofarmacologici, oltre determinare un maggior controllo ed effetti benefici sugli stati ansiosi e depressivi.
6. Riconoscimento dei fallimenti accettabili: Gli errori sono parte integrante della vita e spesso sono indispensabili per il nostro apprendimento e sviluppo personale. Attraverso gli errori, acquisiamo nuove prospettive, miglioriamo le nostre competenze e sviluppiamo la resilienza, cioè la capacità di adattarsi in modo positivo e costruttivo a situazioni negative o traumatiche. 
Gli errori possono essere preziosi strumenti di apprendimento, ma bisogna evitare quelli che favoriscono l'insorgenza di dannose dipendenze come il fumo. Scegliamo gli attrezzi giusti per allenare la nostra mente, il trucco sta nel discernimento tra gli errori che offrono opportunità di apprendimento (fallimenti accettabili) e quelli che rappresentano una minaccia alla nostra salute e felicità a lungo termine (fallimenti inaccettabili). L'esperienza negativa del fumo rientra tra i fallimenti inaccettabili che bisogna prevenire o correggere quanto prima.
7. Creazione di un nuovo mindset orientato alla crescita e al successoOgni fumatore ha il proprio modo di smettere di fumare unico e personale poiché ognuno si trova ad affrontare le differenti sfide che la vita e la dipendenza impone. Per quanto il percorso di cessazione del fumo possa portare notevoli benefici a livello psicologico, bisogna tener presente un passaggio cruciale spesso trascurato o dato per scontato, ovvero l'importanza della creazione di un nuovo modo di pensare, di un proprio "mindset" orientato alla crescita e al successo. Pertanto è necessario fare propri gli elementi positivi del cambiamento sopra menzionati (lo sviluppo dell'autocontrollo, maggiore consapevolezza delle proprie abitudini, maggiore autostima e assertività, più salute mentale), immaginando un sé stesso più sano e orientato al benessere e proiettando tale immagine di sé in un futuro più o meno prossimo. Inoltre, il cambiamento del mindset può anche influenzare la nostra percezione delle persone che ci circondano. Potremmo diventare più consapevoli dei comportamenti che desideriamo evitare o delle qualità che apprezziamo in un partner o in amicizie. Ciò potrebbe portarci a selezionare o ad attrarre individui che meglio si allineano con i nostri nuovi valori e obiettivi. Ovviamente le persone stabiliscono relazioni soprattutto in base a fattori come l'ambiente sociale, le circostanze e le scelte personali, tuttavia non va sottovalutato il "mindset" che in tal caso svolge un ruolo di grande importanza.

Affrontare le sfide connesse al superamento delle dipendenze, come nel caso della dipendenza dai prodotti del tabacco, rappresenta un atto di profondo rispetto verso sé stessi. Si tratta di un percorso di autoesplorazione, che quando intrapreso con la giusta determinazione, favorisce comportamenti che si fondano sulla consapevolezza dei propri diritti e sulla preservazione della propria dignità.
La decisione di liberarsi dalla dipendenza dal fumo rappresenta un autentico punto di svolta nella vita di un individuo, che si evolve verso una versione più forte e consapevole di sé stesso. Smettere di fumare spesso è solo l'inizio di una trasformazione positiva.
Guglielmo Lauro
(medico)

venerdì 1 dicembre 2023

01.12.2023 Il Calendario dell'Avvento del Centro Antifumo Quit


I calendari dell'Avvento stanno ottenendo sempre più popolarità come strumento per offrire suggerimenti quotidiani in vista di un evento speciale. Un singolare calendario dell'Avvento è quello creato per supportare coloro che desiderano smettere di fumare, percorso già di per sé impegnativo e reso ancora più arduo nel periodo particolarmente stressante del Natale. Il mese di dicembre per quanto riguarda le cessazioni è uno dei mesi in cui spesso le motivazioni calano. 
Il grafico che segue mette in relazione le cessazioni avvenute nei vari mesi dell'anno nel corso degli ultimi 15 anni di attività del Centro Antifumo, se si esclude il mese di agosto in cui il Centro sospende le attività di ambulatorio, il mese di dicembre rappresenta il mese con il numero più basso di cessazioni.


Questo Calendario dell'Avvento offre un momento educativo di riflessione che si rinforza giorno dopo giorno in un percorso di crescita personale.
Aprendo ogni giorno una nuova finestrella del Calendario, troverai suggerimenti, motivazioni, strategie e risorse utili per aiutarti nel tuo percorso per smettere di fumare. I suggerimenti dispensati in modo sequenziale nel calendario rappresentano un modo efficace per accompagnarti verso il raggiungimento dell'obiettivo desiderato. Ricorda di essere gentile con te stesso e di celebrare ogni progresso, grande o piccolo, lungo il cammino.
Guglielmo Lauro
(medico)

martedì 14 novembre 2023

World Diabetes Day 2023: La cessazione del fumo nel diabete mellito di tipo 2



Il fumo di tabacco rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo del diabete mellito di tipo 2 (T2DM) e tale rischio è tanto maggiore quanto più è elevato il consumo di tabacco (1).
Il fumo, inoltre, incrementa il danno microvascolare nel paziente diabetico condizionando un aumento delle complicanze macro e microvascolari (coronaropatie, infarto miocardico, insufficienza cardiaca, arteriopatia periferica, ictus, retinopatia, nefropatia, neuropatia) e metaboliche (sindrome metabolica, insulino resistenza, steatosi epatica associata a disfunzione metabolica) (2).
Le suddette disfunzioni metaboliche sono molto frequenti nel T2DM tanto che circa 3 diabetici su 4 presentano steatosi epatica associata a disfunzione metabolica, attualmente denominata MASLD (Metabolic Disfunction – Associated Steaotic Liver Disease). A tale proposito recenti studi hanno evidenziato che la combinazione di T2DM con l'uso di tabacco condiziona una più rapida progressione della MASLD e ciò è dovuto principalmente a causa dell'aumento della resistenza insulinica, nonché del rilascio di citochine proinfiammatorie come conseguenza del fumo di tabacco (3).

È ormai indubbiamente confermato che smettere di fumare riduce significativamente il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 e, inoltre, riduce in modo significativo il rischio di mortalità legata alle complicanze diabetiche.
In relazione a ciò, recenti studi riportano che mediamente per ogni 25 casi di diabete mellito di tipo 2, almeno 4 casi possono essere direttamente attribuibili al fumo di sigaretta; ciò vuol dire che eliminando il fumo si potrebbero evitare, a livello mondiale, almeno 25 milioni di casi di diabete (4) oltre a casi di cancro al pancreas per il quale vi è un aumentato rischio nei fumatori con diabete o prediabete (5).

È importante sottolineare soprattutto ai giovani pazienti diabetici dell'importanza di non cominciare mai a fumare perché il paziente diabetico spesso rientra nella categoria dei fumatori difficili, cioè di coloro che incontrano notevoli difficoltà nel percorso di cessazione. I diabetici spesso usano il fumo come mezzo per controllare l'appetito e per gestire i cali di concentrazione peraltro maggiormente presenti nel diabetico fumatore. Specificamente alcuni studi prospettano delle interazioni tra insulina e dopamina che determinerebbero un'alterazione dei meccanismi di ricompensa rendendo i fumatori diabetici, fumatori difficili, cioè con bassi tassi di successo nei percorsi di cessazione del fumo di tabacco.

Smettere di fumare nel paziente con diabete di tipo 2 è dunque di primaria importanza, ma è un percorso che richiede particolare attenzione sia per le oggettive difficoltà, sia per un possibile peggioramento del  controllo glicemico che può durare 2-3 anni, probabilmente in relazione all'aumento di peso post-cessazione e al conseguente sviluppo di insulino-resistenza. Infatti, dopo la cessazione del fumo è necessario un attento monitoraggio dei pazienti diabetici e un aggiustamento dei farmaci antidiabetici per mantenere un efficace controllo glicemico. Comunque, va chiarito che un possibile peggioramento del controllo glicemico post-cessazione sarebbe un male minore rispetto al continuare a fumare.

Nel paziente diabetico o con una storia familiare di diabete, smettere di fumare richiede l'adozione di misure preventive per prevenire l'aumento di peso e favorire comportamenti salutari. Queste misure includono l'eliminazione del consumo di alcol, misure di controllo della glicemia entro i livelli standard, l'adozione di una dieta a basso contenuto di sodio in caso di ipertensione, il mantenimento di un buon riposo notturno e l'effettuazione di un regolare esercizio fisico. Inoltre, è importante evitare anche bevande analcoliche spesso qualificate come dietetiche enfatizzando in etichetta di essere “zero zuccheri e zero calorie” (6). Si tratta di una classe di bevande, spesso gassate, a base di acqua, e che di solito contengono dolcificanti naturali (come il fruttosio) o artificiali (come l'aspartame e il sucralosio) (6). Il consumo di tali bevande è associato ad un aumento dell'indice di massa corporea, aumento del rischio di eventi vascolari e aumento della pressione sanguigna e della percentuale di grasso negli adolescenti, tanto che un consumo eccessivo può portare all'obesità (6). 
È stato dimostrato che il fruttosio, dolcificante naturale comunemente presente nelle bevande analcoliche, induce resistenza all'insulina e infiammazione nel fegato promuovendo lo sviluppo di steatosi epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) (6).
Per quel che concerne l'assunzione eccessiva di dolcificanti artificiali è stato riscontrato che essi accentuano il rischio di diabete di tipo 2 attraverso l'aumento della resistenza insulinica e attraverso l'alterazione del microbiota intestinale (6).
Recentemente, nel luglio 2023, l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha classificato il dolcificante artificiale aspartame come possibile cancerogeno per l’uomo (Gruppo IARC 2B) (6).
 
La farmacoterapia indicata per la cessazione del fumo nel paziente diabetico può essere rappresentata da sostitutivi della nicotina (NRT) e da farmaci come bupropione, citisina o vareniclina in monoterapia o in combinazione e sotto controllo medico. 

L'uso di NRT nel trattamento antitabacco nei diabetici andrebbe evitato nei diabetici con valori di emoglobina glicata maggiori del 7%, dato che la nicotina può aumentare la resistenza all’insulina (2). Peraltro, richiede maggiore cautela se al diabete si associano una o più delle seguenti comorbilità: ipertensione, dislipidemia, obesità (aumento del rischio di eventi cardiovascolari gravi come infarto/ictus se continua a fumare nonostante NRT) (2).
Comunque, in assenza delle suddette comorbilità, i sostitutivi della nicotina (NRT) rappresentano un'opzione sicura e ben tollerata anche in combinazione al bupropione (7). 

Il bupropione, un farmaco appartenente alla categoria degli antidepressivi, aumentando i livelli di dopamina nella regione mesolimbica potrebbe essere particolarmente indicato nel paziente diabetico fumatore per il quale il meccanismo di ricompensa risulta essere alterato a causa di interazioni poco note tra insulina e dopamina. Numerosi studi in proposito hanno riscontrato una forte associazione tra fumo e forme di depressione nei pazienti con diabete di tipo 2 (8, 9); infatti, una depressione clinicamente significativa è presente in una persona su quattro con diabete mellito di tipo 2 (10). In effetti nel fumatore diabetico è frequente riscontrare una forma di depressione caratterizzata da una ridotta motivazione e una compromissione della volontà nell'impegnarsi in un compito al fine di ottenere una ricompensa. L'incremento del tono dopaminergico causato dal bupropione favorisce risposte comportamentali adattive all'evento motivazionale. Peraltro, il bupropione è in grado di limitare l’incremento di peso che spesso si manifesta quando si smette di fumare, cosicché anche per tale motivo, viene spesso proposto come trattamento antitabacco soprattutto nei diabetici obesi (2). 
Infine, il bupropione è associato anche a miglioramenti significativi della funzione sessuale che si riscontra con una certa frequenza nei pazienti con disturbo depressivo maggiore e diabete di tipo 2 (11). A tale proposito si ritiene che l'effetto del bupropione nell'aumentare i livelli di dopamina sia fondamentale nei suddetti pazienti per l'esperienza di eccitazione e per il raggiungimento dell'orgasmo (11).

La vareniclina in monoterapia appare sicura e ben tollerata dai pazienti affetti da diabete, in combinazione ovviamente richiede maggiore cautela (2). La citisina analogamente alla vareniclina appare anch'essa sicura ed efficace 

Sviluppi futuri prevedono l'associazione di NRT a analoghi del recettore GLP-1 (glucagon-like peptide-1) come exenatide o dulaglutide che sembrano attenuare gli effetti gratificanti della nicotina (12), facilitano la cessazione del fumo e possono ridurre l'aumento di peso post-cessazione (13). Gli analoghi del recettore GLP-1 hanno, infatti, un ruolo nella regolazione della ricompensa non solo da cibo, ma contrastano anche la ricompensa da nicotina, alcol e altre sostanze d'abuso.

Oltre ai farmaci indicati per la cessazione del tabacco andrebbe presa in considerazione anche la necessità di trattare i sintomi legati all'interruzione della nicotina (umore disforico o depresso, irritabilità, frustrazione o rabbia, ansia e irrequietezza, aumento della tosse, aumento dell’appetito, incremento del peso, senso di debolezza e stitichezza) possibilmente anche con un sostegno psicologico cucito su misura.

La correzione della carenza di vitamina D, frequente nei fumatori diabetici, è un passo fondamentale per migliorare la salute (14). L'integrazione di vitamina D, infatti, può apportare diversi benefici:
-Favorisce il calo dell'indice di massa corporea (BMI) (14): la vitamina D svolge un ruolo nella regolazione del metabolismo e dell'appetito.
-Migliora la sensibilità all'insulina (14): la vitamina D aiuta le cellule del corpo a utilizzare l'insulina in modo più efficiente, contribuendo a tenere sotto controllo la glicemia.
-Riduce il rischio di complicanze: la carenza di vitamina D è associata a un maggiore rischio di complicanze del diabete, come malattie cardiache, renali e neurologiche.

Affrontare la cessazione del fumo nei pazienti diabetici richiede un particolare impegno e l’impiego di strategie antifumo personalizzate. Peraltro, il forte legame con il fumo di sigaretta crea un enorme ostacolo, anche per coloro che hanno un forte desiderio di smettere, tanto che potrebbero essere necessari diversi tentativi e trattamenti prima di ottenere un’astinenza duratura. Laddove non si riesca ad avere successo, può essere presa in considerazione una strategia basata sull'uso momentaneo e controllato di prodotti alternativi senza combustione (es. sigarette elettroniche e dispositivi a tabacco riscaldato) sempre con l'obiettivo di raggiungere una cessazione completa. Quest'ultimo approccio può trovare indicazione anche per coloro che sono a rischio di spostare sul cibo, perché dopo la cessazione con lo svapo il guadagno di peso appare minore rispetto a coloro che smettono di fumare con la sigaretta a combustione (16).

I pazienti diabetici che fumano rappresentano, dunque, sfide cliniche particolari e spesso richiedono interventi clinici complessi (16). Dunque, smettere di fumare rappresenta la misura più importante che un diabetico può adottare in considerazione del fatto che il fumo rappresenta un fattore di rischio primario e modificabile per lo sviluppo di complicanze del diabete mellito di tipo 2 (17).

1. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Department of Ambulatory Care and Community Medicine, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland. carole.willi@hospvd.ch. JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2654-64.
2. Madhumita Premkumar, Anil C Anand: Tobacco, Cigarettes, and the Liver: The Smoking Gun. J Clin Exp Hepatol. Nov-Dec 2021;11(6):700-712.
3. Oluwafemi Balogun, Jeffrey Y Wang, Emad S Shaikh, Karine Liu, Stefania Stoyanova, Zoe N Memel, Hayley Schultz, Lisa Mun, Jack Bertman, Cheryl A Rogen, Maryam K Ibrahim, Madeline Berschback, Eugenia Uche-Anya, Robert Wilechansky, Tracey G Simon, Kathleen E Corey: Effect of combined tobacco use and type 2 diabetes mellitus on prevalent fibrosis in patients with MASLD. Hepatol Commun. 2023 Oct 27;7(11):e0300. 
4. Davide Campagna, Angela Alamo, Enrico Mondati, Riccardo Polosa: DIABETE, TABAGISMO E DISASSUEFAZIONE DAL FUMO. Il Diabete Online, Organo ufficiale della Società Italiana di Diabetologia, Editoriali, Vol. 31, N. 1 marzo 2019.
5. Joo-Hyun Park, Jung Yong Hong, Jay J Shen, Kyungdo Han, Young Suk Park, Joon Oh Park: Smoking Cessation and Pancreatic Cancer Risk in Individuals With Prediabetes and Diabetes: A Nationwide Cohort Study. J Natl Compr Canc Netw. 2023 Nov;21(11):1149-1155.e3.
6. Yanrui Wu, Zongbiao Tan, Junhai Zhen, Chuan Liu, Jixiang Zhang, Fei Liao, Weiguo Dong: Association between diet soft drink consumption and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: findings from the NHANES. BMC Public Health. 2023 Nov 20;23(1):2286.
7. Marco López Zubizarreta, Miguel Ángel Hernández Mezquita, José Manuel Miralles García, Miguel Barrueco Ferrero: Tobacco and diabetes: clinical relevance and approach to smoking cessation in diabetic smokers. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017 Apr;64(4):221-231.
8. Zhen Feng, Wai Kei Tong, Xinyue Zhang, Zhijia Tang: Prevalence of depression and association with all-cause and cardiovascular mortality among individuals with type 2 diabetes: a cohort study based on NHANES 2005-2018 data. BMC Psychiatry. 2023 Jul 10;23(1):490.
9. Matthew Clyde, Kimberley J Smith, Geneviève Gariépy, Norbert Schmitz: The association between smoking and depression in a Canadian community-based sample with type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2013 Jun;37(3):150-5.
10. Katherine Semenkovich, Miriam E Brown, Dragan M Svrakic, Patrick J Lustman: Depression in type 2 diabetes mellitus: prevalence, impact, and treatment. Drugs. 2015 Apr;75(6):577-87.
11. Gregory S Sayuk, Britt M Gott, Billy D Nix, Patrick J Lustman: Improvement in sexual functioning in patients with type 2 diabetes and depression treated with bupropion. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):332-4.
12. Luba Yammine, Thomas R Kosten, Paul M Cinciripini, Charles E Green, Janet C Meininger, Jennifer A Minnix, Thomas F Newton: Exenatide once weekly for smoking cessation: study protocol for a randomized clinical trial. Medicine (Baltimore). 2018 Jan;97(2):e9567.
13. Luba Yammine, Charles E Green, Thomas R Kosten, Constanza de Dios, Robert Suchting, Scott D Lane, Christopher D Verrico, Joy M Schmitz: Exenatide Adjunct to Nicotine Patch Facilitates Smoking Cessation and May Reduce Post-Cessation Weight Gain: A Pilot Randomized Controlled Trial. Nicotine Tob Res. 2021 Aug 29;23(10):1682-1690.
14. Nianrong Mi, Mingyuan Liu, Chao Meng, Fangming Fu: Evaluation of the effects of vitamin D deficiency and cigarette smoking on insulin resistance in type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis of randomized controlled trials. Adv Clin Exp Med. 2023 Oct 30. 
15- Wawryk-Gawda E, Zarobkiewicz MK, Chylińska-Wrzos P, Jodłowska-Jędrych B: Lower weight gain after vaping cessation than after smoking quitting. Rocz Panstw Zakl Hig. 2019;70(3):253-258.
16. Leif I Solberg, Jay R Desai, Patrick J O'Connor, Donald B Bishop, Heather M Devlin: Diabetic patients who smoke: are they different? Ann Fam Med. 2004 Jan-Feb;2(1):26-32.
17. Su-Min Jeong, Jung Eun Yoo, Junhee Park, Wonyoung Jung, Kyu Na Lee, Kyungdo Han, Cheol Min Lee, Ki-Woong Nam, Seung-Pyo Lee, Dong Wook Shin: Smoking behavior change and risk of cardiovascular disease incidence and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus.Cardiovasc Diabetol. 2023 Jul 29;22(1):193.
Guglielmo Lauro
(medico)

Calcolatore del rischio di diabete conseguente al fumo

Calcolatore del rischio di diabete conseguente al fumo

Scopri come il fumo di sigarette può influenzare il rischio di diabete con una semplice formula. Moltiplica il numero di sigarette fumate al giorno per il numero di anni in cui hai fumato, poi dividi il risultato per 20. Se sei fumatore calcola il tuo rischio e prendi decisioni consapevoli per il tuo benessere.



martedì 31 ottobre 2023

Fibromialgia e fumo


La sindrome fibromialgica (FMS) è una malattia cronica non degenerativa, caratterizzata da dolore muscoloscheletrico cronico generalizzato con rigidità mattutina e diversi sintomi associati tra cui disfunzione cognitiva, affaticamento, disturbi del sonno, sintomi gastrointestinali simili alla sindrome dell'intestino irritabile (1).
Nella maggioranza degli studi si risconta tra i pazienti affetti da fibromialgia una elevata prevalenza di fumatori (2, 3) tanto che diversi studi epidemiologici hanno dimostrato una chiara associazione con il fumo di tabacco (4). La ricerca suggerisce che i fumatori affetti da fibromialgia spesso hanno una maggiore gravità della sintomatologia (più dolore, affaticamento e disturbi del sonno) rispetto ai non fumatori affetti da questa condizione. In effetti i pazienti affetti da fibromialgia spesso utilizzano il fumo di tabacco come un modo per alleviare il dolore (5, 6), sfruttando l’effetto analgesico acuto della nicotina. Specificamente la nicotina attiva il sistema oppioide endogeno e svolge, nel breve termine, proprietà analgesiche; però nel lungo termine lo sviluppo di tolleranza per la nicotina favorisce il dolore cronico (6, 7) con conseguente ridotta qualità di vita nei pazienti fumatori affetti da fibromialgia, sia a causa di meccanismi psicologici come depressione, ansia e bassa autostima, sia a causa dell'aumento di sintomi quali affaticamento, sonno non ristoratore, maggiore rigidità e un numero maggiore di tender point (6, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Infatti, diversi studi hanno identificato il fumo come un unico fattore di rischio per il dolore cronico (14).
In altre parole il fumo di tabacco ha notoriamente un effetto pro-nocicettivo cronico cioè porta nel lungo termine ad un incremento del dolore, e contribuisce peraltro allo stato infiammatorio cronico dell’organismo che generalmente trova conferma nell’aumento dei livelli ematici di proteina C reattiva (15). Peraltro, si evidenzia che la severità dei sintomi della fibromialgia è associata ad elevazione dei livelli ematici di proteina C reattiva (16) cui peraltro può contribuire il fumo di sigaretta.
Ulteriore manifestazione tipica della fibromialgia, specie nei soggetti fumatori, è la disfunzione cognitiva nota come fibrofog o brainfog, che talora può essere ancora più invalidante dei sintomi del dolore (8). Gli studi riportano che dal 50% all'80% dei pazienti con fibromialgia sperimentano declino della memoria, confusione mentale e difficoltà di concentrazione; la compromissione nei domini della memoria di lavoro, episodica e semantica può essere così grave da simulare circa 20 anni di invecchiamento (8). Specificamente nei fumatori con fibromialgia è stata notata una maggiore difficoltà percepita nel linguaggio, nella memoria verbale, nella memoria visuo-spaziale e nell'attenzione (8).
I potenziali meccanismi che spiegano gli effetti dannosi del fumo di tabacco per la fibromialgia comprendono stress ossidativo (aumento di produzione di radicali liberi), infiammazione, processi aterosclerotici (8) e disbiosi intestinale (17).
In riferimento all'associazione tra fibromialgia e disbiosi, è stata presa in esame la proliferazione batterica dell'intestino tenue (Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO), caratterizzata dalla colonizzazione inappropriata del piccolo intestino distale con batteri del colon (17). Inoltre, è stato riscontrato che l'intensità del dolore dei pazienti con fibromialgia è correlata al grado di proliferazione batterica dell'intestino tenue (SIBO). La SIBO è spesso associata ad un aumento della permeabilità intestinale e ciò può avere rilevanza patogenetica nella fibromialgia perché porta all'esposizione delle cellule immunitarie gli antigeni luminali (18) come i batteri, i loro prodotti metabolici e le tossine. Questa esposizione può innescare una risposta immunitaria, che a sua volta può contribuire all'infiammazione sistemica.
Diversi studi hanno confermato non solo una costante presenza di SIBO nella fibromialgia, ma anche una forte associazione tra l'essere un fumatore attivo e l'insorgenza di SIBO (19, 20, 21).
La comprensione da parte del paziente affetto da fibromialgia della necessità di adottare uno stile di vita sano è di fondamentale importanza per la corretta gestione della malattia. Pertanto, la cessazione del fumo dovrebbe essere una priorità nei pazienti fumatori con fibromialgia e quindi è importante cercare il supporto adeguato a raggiungere questo obiettivo, dato che è stato dimostrato che il fumo peggiora il dolore e la gravità complessiva della malattia. Peraltro è importante impostare una dieta a basso contenuto di carboidrati fermentabili noti come FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols) sotto la supervisione di un dietologo. A ciò è utile aggiungere idoneo esercizio fisico; particolarmente indicati sono esercizi di tipo aerobico a basso impatto (camminare, nuotare, cyclette con sessioni brevi e aumento graduale di intensità e durata dell'esercizio), esercizi di forza (allenamento con pesi leggeri), esercizi di stretching, esercizi di equilibrio e coordinazione (tai ji, yoga, pilates), possibilmente con la supervisione di un professionista specializzato nella gestione della fibromialgia. Infine, sono fondamentali trattamenti farmacologici appropriati ed eventuali terapie complementari (agopuntura, massaggio).

Per misurare l'impatto che la fibromialgia può avere sulla qualità della vita cliccare su compila, per la lettura del risultato cliccare su visualizza (o ricaricare la pagina web). Può essere utile rivalutare la propria fibromialgia ripetendo il questionario dopo aver smesso di fumare.


Non esistono test diagnostici specifici per la diagnosi di fibromialgia, resta al momento una diagnosi di esclusione, pertanto rappresenta una diagnosi di pertinenza dello specialista reumatologo. Comunque un aiuto diagnostico si può ottenere dalla compilazione di un questionario (FM-HDT) proposto dal Reparto Autonomo di Reumatologia dell'AO "G.Rummo" di Benevento (22), che ci può dare valide indicazioni in base alle quali rivolgersi allo specialista o ad un centro di riferimento reumatologico.
Per la lettura del risultato del Fibromyalgia-Help Diagnostic Test (FM-HDT) cliccare su visualizza (o ricaricare la pagina web).


1. María Correa-Rodríguez, Jamal El Mansouri-Yachou, Antonio Casas-Barragán, Francisco Molina, Blanca Rueda-Medina, María Encarnación Aguilar-Ferrandiz: The Association of Body Mass Index and Body Composition with Pain, Disease Activity, Fatigue, Sleep and Anxiety in Women with Fibromyalgia. Nutrients. 2019 May 27;11(5):1193.
2. Anna Blokh Kerpel, Shmuel Tiosano, Daniela Amital, Doron Comaneshter, Arnon D Cohen, Howard Amital: [ASSOCIATION OF OBESITY, SMOKING AND SOCIOECONOMIC STRATA WITH THE FIBROMYALGIA SYNDROME]. Harefuah. 2019 Sep;158(9):583-586)
3. Vwaire J Orhurhu, Thomas P Pittelkow, W Michael Hooten: Prevalence of smoking in adults with chronic pain. Tob Induc Dis. 2015 Jul 17;13(1):17.
4. Marie-Louise Karlsson, Ann-Charlotte Elkan, Ingiäld Hafström: Widespread pain and pain intensity in patients with early rheumatoid arthritis. A cross-sectional comparison between smokers and non-smokers. Nurs Open. 2019 Apr 21;6(3):942-947
5. Toby N Weingarten, Ann Vincent, Connie A Luedtke, Timothy J Beebe, Tasha L Welch, Elisa Y Chong, Darrell R Schroeder, David O Warner: The Perception of Female Smokers with Fibromyalgia on the Effects of Smoking on Fibromyalgia Symptoms. Pain Pract. 2016 Nov;16(8):1054-1063.
6. Maria I Bokarewa, Malin C Erlandsson, Jan Bjersing, Mats Dehlin, Kaisa Mannerkorpi: Smoking is associated with reduced leptin and neuropeptide Y levels and higher pain experience in patients with fibromyalgia. Mediators Inflamm. 2014;2014:627041.
7. Chie Taniguchi, Akihiko Narisada, Hideo Tanaka, Hiroki Iida, Mami Iida, Rina Mori, Ayako Nakayama, Kohta Suzuki: Smoking cessation after cancer diagnosis reduces the risk of severe cancer pain: A longitudinal cohort study. PLoS One. 2022 Aug 9;17(8):e0272779.
8. Lin Ge, Ryan S D'Souza, Terry Oh, Ann Vincent, Arya B Mohabbat, Jason Eldrige, Li Jiang, Mary O Whipple, Samantha J McAllister, Zhen Wang, Wenchun Qu, William D Mauck: Tobacco Use in Fibromyalgia Is Associated With Cognitive Dysfunction: A Prospective Questionnaire Study. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2019 Feb 26;3(1):78-85.
9. Omer Nuri Pamuk, Salim Dönmez, Necati Cakir: The frequency of smoking in fibromyalgia patients and its association with symptoms. Rheumatol Int. 2009 Sep;29(11):1311-4.
10. Fátima Fernandez-Feijoo, Noelia Samartin-Veiga, María Teresa Carrillo-de-la-Peña: Quality of life in patients with fibromyalgia: Contributions of disease symptoms, lifestyle and multi-medication. Front Psychol. 2022 Oct 3;13:924405.
11. Yukinori Nagakura, Maya Hayashi, Shunichi Kajioka: Analysis of Japanese nationwide health datasets: association between lifestyle habits and prevalence of neuropathic pain and fibromyalgia with reference to dementia-related diseases and Parkinson's disease. Scand J Pain. 2023 Jul 13.
12. Breanna M Holloway, Maya S Santoro, Terry A Cronan: Smoking, depression, & stress: predictors of fibromyalgia health status. Psychol Health Med. 2017 Jan;22(1):87-93.
13. Shin-Seok Lee, Seong-Ho Kim, Seong-Su Nah, Ji Hyun Lee, Yeon-Ah Lee, Seung-Jae Hong, Hyun-Sook Kim, Hye-Soon Lee, Hyoun Ah Kim, Chung-Il Joung, Jung-Yoon Choe, Seong-Kyu Kim: Smoking habits influence pain and functional and psychiatric features in fibromyalgia. Joint Bone Spine. 2011 May;78(3):259-65.
14. Jenna Goesling, Chad M Brummett, Taha S Meraj, Stephanie E Moser, Afton L Hassett, Joseph W Ditre: Associations Between Pain, Current Tobacco Smoking, Depression, and Fibromyalgia Status Among Treatment-Seeking Chronic Pain Patients. Pain Med. 2015 Jul;16(7):1433-42.
15. Khand F, Shaikh SS, Ata MA, Shaikh SS: Evaluation of the effect of smoking on complete blood counts, serum C-reactive protein and magnesium levels in healthy adult male smokers. J Pak Med Assoc. 2015 Jan;65(1):59-61.
16. Teemu Zetterman, Ritva Markkula, Eija Kalso: Elevated highly sensitive C-reactive protein in fibromyalgia associates with symptom severity. Rheumatol Adv Pract. 2022 Jun 25;6(2):rkac053.
17. Ana Rita Silva, Alexandra Bernardo, Maria Fernanda de Mesquita, José Vaz-Patto, Pedro Moreira, Maria Leonor Silva, Patrícia Padrão: An anti-inflammatory and low fermentable oligo, di, and monosaccharides and polyols diet improved patient reported outcomes in fibromyalgia: A randomized controlled trial. Front Nutr. 2022 Aug 15:9:856216.
18. A Goebel, S Buhner, R Schedel, H Lochs, G Sprotte: Altered intestinal permeability in patients with primary fibromyalgia and in patients with complex regional pain syndrome. Rheumatology (Oxford). 2008 Aug;47(8):1223-7.
19. Jeremy Liu Chen Kiow, Ratiba Bellila, Amelie Therrien, Sacha Sidani, Mickael Bouin: Predictors of Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Symptomatic Patients Referred for Breath Testing. J Clin Med Res. 2020 Oct;12(10):655-661.
20. Irina Efremova, Roman Maslennikov, Elena Poluektova, Ekaterina Vasilieva, Yury Zharikov, Andrey Suslov, Yana Letyagina, Evgenii Kozlov, Anna Levshina, Vladimir Ivashkin: Epidemiology of small intestinal bacterial overgrowth. World J Gastroenterol. 2023 Jun 14;29(22):3400-3421.
21. M Pimentel, D Wallace, D Hallegua, E Chow, Y Kong, S Park, H C Lin: A link between irritable bowel syndrome and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing. Ann Rheum Dis. 2004 Apr;63(4):450-2.
22. Stisi S, Venditti C, Murgia R, Simonetti B: Can a simple anamnestic test help us to diagnose fibromyalgia? Abst FRI0426. Annual European Congress of Rheumatology-EULAR 2010. Rome, 16-19 June 2010.
Guglielmo Lauro
(medico)