domenica 1 dicembre 2019

World AIDS Day 2019: per i pazienti in trattamento la cessazione del fumo è una priorità!


Studi recenti evidenziano sempre più l’importanza della cessazione del fumo in soggetti con HIV / AIDS (1). In effetti, con i progressi della medicina, l'aspettativa di vita delle persone affette da HIV/AIDS è notevolmente migliorata, tuttavia, l'uso di tabacco costituisce un rischio rilevante in termini di morbilità e di invecchiamento.
Recentemente si è osservato che nei fumatori HIV+ si evidenzia un più rapido declino della funzione polmonare (2), nonché una maggiore aggressività di forme di cancro a causa degli effetti cumulativi del virus e delle sostanze cancerogene del fumo di sigaretta (3). Peraltro, fumo e infezione da HIV contribuiscono entrambi all'accumulo di mutazioni del DNA mitocondriale (mtDNA) responsabili dei processi di invecchiamento (4).

Tuttavia, sono ancora molti i medici riluttanti a utilizzare i trattamenti del tabacco per timore che l'interruzione del fumo possa ridurre l'aderenza alla terapia antiretrovirale e la qualità della vita, nonché aumentare i sintomi psichiatrici (1). In realtà studi clinici hanno evidenziato che HIV e consumo di tabacco sono entrambi associati a tassi più elevati di comorbilità psichiatriche, come la depressione, e livelli elevati di stress cronico (5). Anzi è stato osservato che la cessazione del fumo nelle persone con HIV/AIDS conduce a una riduzione significativa della depressione, aumento della soddisfazione della vita e quindi effetti psicologici benefici (1). Peraltro, il fumo di tabacco e la nicotina possono influire sul metabolismo dei farmaci antiretrovirali utilizzati per il trattamento dell'HIV e, al contrario, alcuni farmaci antiretrovirali possono influire sul metabolismo della nicotina (5). Per cui vi sono delle relazioni bidirezionali che possono contribuire allo sviluppo di deficit neurocognitivi (neuroHIV) e ad altri esiti avversi (5).

Purtroppo i soggetti HIV mostrano un’elevata prevalenza della ricaduta dopo aver smesso di fumare (6) che sottolinea l'importanza di promuovere comportamenti e cambiamenti nello stile di vita ad ogni contatto con i servizi sanitari (7).

Quindi qual è il trattamento più indicato per promuovere la cessazione del fumo nei pazienti HIV/AIDS? L’approccio farmacologico, le comunità forti e le reti di persone sieropositive sono fondamentali nel sostenere il percorso di disassuefazione. Tra i farmaci, la vareniclina risulta particolarmente efficace (8) rispetto alla terapia sostitutiva con nicotina (NRT) (9). Analogamente efficace è la citisina (10). A tale proposito si rileva che i fumatori con infezione da HIV metabolizzano la nicotina più velocemente rispetto ai fumatori non infetti e ciò può contribuire a spiegare sia gli alti tassi di fumo nei soggetti HIV+, sia la bassa risposta al trattamento con nicotina transdermica (NRT) (11).

1. Lubitz SF, Flitter A, Ashare RL, Thompson M, Leone F, Gross R, Schnoll R: Improved clinical outcomes among persons with HIV who quit smoking. AIDS Care. 2019 Dec 17:1-7.
2. MacDonald DM, Melzer AC, Collins G, Avihingsanon A, Crothers K, Ingraham NE, Mugerwa H, Ristola M, Shuter J, Kunisaki KM; INSIGHT START Pulmonary Substudy Group: Smoking and Accelerated Lung Function Decline in HIV-Positive Individuals: A Secondary Analysis of the START Pulmonary Substudy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018 Nov 1;79(3):e85-e92.
3. Ranjit S, Kumar S: Recent advances in cancer outcomes in HIV-positive smokers. F1000Res. 2018 Jun 11;7.
4. Ziada AS, Lu MY, Ignas-Menzies J, Paintsil E, Li M, Ogbuagu O, Saberi S, Hsieh AYY, Sattha B, Harrigan PR, Kalloger S, Côté HCF; CIHR team grant on cellular aging, HIV comorbidities in women, children (CARMA): Mitochondrial DNA somatic mutation burden and heteroplasmy are associated with chronological age, smoking, and HIV infection. Aging Cell. 2019 Dec;18(6):e13018.
5. Ghura S, Gross R, Jordan-Sciutto K, Dubroff J, Schnoll R, Collman RG, Ashare RL: Bidirectional Associations among Nicotine and Tobacco Smoke, NeuroHIV, and Antiretroviral Therapy. J Neuroimmune Pharmacol. 2019 Dec 13.
6. Zyambo CM, Burkholder GA, Cropsey KL, Willig JH, Wilson CM, Gakumo CA, Westfall AO, Hendricks PS: Mental health disorders and alcohol use are associated with increased likelihood of smoking relapse among people living with HIV attending routine clinical care. BMC Public Health. 2019 Oct 29;19(1):1409.
7. Brown J, Kyriacou C, Pickett E, Edwards K, Joshi H, Stewart N, Melville A, Johnson M, Flint J, Bartley A, Rodger A, Lipman M: Systematic identification and referral of smokers attending HIV ambulatory care highlights the failure of current service provision in an at-risk population. BMJ Open Respir Res. 2019 Oct 3;6(1):e000395.
8. Quinn MH, Bauer AM, Flitter A, Lubitz SF, Ashare RL, Thompson M, Leone F, Gross R, Schnoll R:  Correlates of varenicline adherence among smokers with HIV and its association with smoking cessation. Addict Behav. 2020 Mar;102:106151.
9. Ferketich AK, Diaz P, Browning KK, Lu B, Koletar SL, Reynolds NR, Wewers ME: Safety of varenicline among smokers enrolled in the lung HIV study. Nicotine Tob Res. 2013 Jan;15(1):247-54.
10. Hilary A Tindle, Matthew S Freiberg, Natalia Gnatienko, Elena Blokhina, Debbie M Cheng, Tatiana Yaroslavtseva, Sally Bendiks, Michael Winter, Evgeny Krupitsky, Jeffrey H Samet: Design of a randomized controlled trial of smoking cessation medications for alcohol reduction among HIV-positive heavy drinkers and daily smokers in St. Petersburg, Russia. Contemp Clin Trials Commun. 2020 Jul 16;19:100625.
11. Ashare RL, Thompson M, Leone F, Metzger D, Gross R, Mounzer K, Tyndale R, Lerman C, Mahoney MC, Cinciripini P, George TP, Collman RG, Schnoll R: Differences in the rate of nicotine metabolism among smokers with and without HIV. AIDS. 2019 May 1;33(6):1083-1088.
Guglielmo Lauro

sabato 30 novembre 2019

Si fa presto a dire bio... ma sono davvero biodegradabili?

Le bioplastiche rappresentano il principale costituente dei mozziconi di sigaretta ovvero della forma più abbondante di rifiuti antropogenici presente attualmente sul pianeta (1).
Si stima che circa 5,5-6 trilioni di sigarette vengano prodotte ogni anno nel mondo; di queste la maggior parte sono provviste di filtri e i relativi mozziconi hanno un impatto stimato in 1,2 milioni di tonnellate con aumento previsto del 50% fino al 2025 (2, 3). Anche se con gli anni i mozziconi si disgregano non sono biodegradabili, nel senso che non ci sono batteri o altri microrganismi in grado di degradarli in componenti che possono entrare nei cicli naturali. Tali rifiuti tossici si stanno dunque accumulando dal 1950 quando, nell'illusorio tentativo di proteggere i fumatori dai danni del fumo di tabacco, sono stati annessi alle sigarette (3).
Quindi allo stato attuale sono disperse sul pianeta oltre un milione di tonnellate di mozziconi che intrappolano migliaia di sostanze chimiche differenti e pericolose come arsenico, benzene, acido cianidrico, idrocarburi policiclici aromatici, piridina, metalli pesanti, etc. (2). Dunque, l'impatto ambientale di questi rifiuti è davvero preoccupante, soprattutto in considerazione che gli studi scientifici evidenziano che ciascun mozzicone è in grado di inquinare circa 1000 litri di acqua (2).
Ritornando sul tema dell'ipotetico contributo dei filtri nel ridurre gli effetti dannosi del tabacco esso rientra nella stessa strategia commerciale ingannevole delle sigarette etichettate come light, attributo poi legalmente abolito perché giudicato palesemente fuorviante.
Più specificamente i filtri delle sigarette sono associati ad una serie di criticità:
  • I fori di ventilazione nei filtri delle sigarette alterano la combustione del tabacco aumentando le sostanze tossiche e comportando un incremento del rischio di adenocarcinoma polmonare (4)
  • La colorazione marroncina nel filtro delle sigarette è essenzialmente associata all'alterazione delle fibre di acetato di cellulosa che costituiscono il filtro, quando la sigaretta viene fumata; tale colorazione induce a pensare in maniera fuorviante che il filtro sta facendo il suo lavoro di evitare che le sostanze nocive arrivino a contatto con le vie aeree (5)
  • Microscopiche fibre di acetato di cellulosa (plastica) dei filtri di sigarette possono staccarsi per essere inalate e/o ingerite con verosimile aumento di tossicità e tumorigenicità (6).
Passiamo ora a considerare il filtro delle sigarette a tabacco riscaldato (iQOS): la prima porzione (tra il filtro di acido polilattico e il tabacco) è forata al centro e raccoglie una piccolissima quantità di particelle dannose; la seconda porzione è costituita da una pellicola di un polimero biodegradabile, l'Acido Polilattico (PLA), essa abbassa la temperatura del vapore di tabacco derivante dal processo di riscaldamento del tabacco (fino a 350°C); la terza porzione (il mouthpiece) è, come nelle sigarette tradizionali, costituito da acetato di cellulosa.
Dunque, rispetto alle sigarette a combustione, l'elemento caratterizzante del filtro delle sigarette a tabacco riscaldato è la pellicola arrotolata di PLA, polimero che viene realizzato da risorse rinnovabili, ma la cui produzione industriale richiede grandi quantità di petrolio. Detta porzione di filtro costituita da PLA a seguito di ogni aspirazione si riscalda, si ingiallisce e si trasforma in un cilindretto duro, non più srotolabile e la cui biodegradabilità sarà notevolmente compromessa con conseguente impatto negativo sull'ambiente. Infatti, un recente studio rileva effetti ecotossici particolarmente preoccupanti dei mozziconi di sigarette a tabacco riscaldato che si associano a quelli già noti dei mozziconi delle sigarette tradizionali (7).
Dunque, le bioplastiche dei mozziconi di sigaretta (PLA, acetato di cellulosa) una volta esposte ai processi di combustione/riscaldamento subiscono modifiche delle caratteristiche di biodegradabilità e biocompatibilità e se non si contrasta la loro dispersione nell'ambiente verranno irrimediabilmente compromessi tutti i sistemi biologici.
Tuttavia, va osservato che mozziconi delle sigarette a tabacco riscaldato, a differenza delle sigarette a combustione, non emanano cattivo odore, quindi è molto più facile raccoglierli in un piccolo contenitore invece di disperderli nell'ambiente. Poi se si vuole essere più ecologisti si può evitare di produrre questo tipo di rifiuto tossico.

1. Green DS, Boots B, Da Silva Carvalho J, Starkey T: Cigarette butts have adverse effects on initial growth of perennial ryegrass (gramineae: Lolium perenne L.) and white clover (leguminosae: Trifolium repens L.). Ecotoxicol Environ Saf. 2019 Oct 30;182:109418.
2. Torkashvand J, Farzadkia M, Sobhi HR, Esrafili A: Littered cigarette butt as a well-known hazardous waste: A comprehensive systematic review. J Hazard Mater. 2020 Feb 5;383:121242.
3. Araújo MCB1, Costa MF: From Plant to Waste: The Long and Diverse Impact Chain Caused by Tobacco Smoking. Int J Environ Res Public Health. 2019 Jul 28;16(15).
4. Song MA, Benowitz NL, Berman M, Brasky TM, Cummings KM, Hatsukami DK, Marian C, O'Connor R, Rees VW, Woroszylo C, Shields PG: Cigarette Filter Ventilation and its Relationship to Increasing Rates of Lung Adenocarcinoma. J Natl Cancer Inst. 2017 Dec 1;109(12).
5. Bradford Harris: The intractable cigarette ‘filter problem’. Tobacco Control 2011;20 (Suppl 1):10iei16.
6. Pauly JL, Allaart HA, Rodriguez MI, Streck RJ: Fibers released from cigarette filters: an additional health risk to the smoker? Cancer Res. 1995 Jan 15;55(2):253-8.
7. Baran W, Madej-Knysak D, Sobczak A, Adamek E: The influence of waste from electronic cigarettes, conventional cigarettes and heat-not-burn tobacco products on microorganisms. J Hazard Mater. 2019 Nov 4:121591.
Guglielmo Lauro
(medico)

giovedì 31 ottobre 2019

31.10.2019 L’industria del tabacco con lo svapo diversifica l’offerta, e grazie ai procrastinatori cronici accresce i sui profitti


Le sigarette elettroniche (e-cig) e le sigarette a tabacco riscaldato (IQOS, GLO) sono spesso propagandate come ausili per la cessazione del fumo di tabacco. Tuttavia, i dati sulla loro sicurezza sono ancora scarsi e gli studi sull'efficacia, oltre ad essere insufficienti, non evidenziano attualmente alcun aumento significativo dei livelli di cessazione del fumo (1).
Spesso questi nuovi dispositivi vengono pubblicizzati come un’alternativa “salutare” al fumo di sigaretta tradizionale…ma sicuramente non lo sono!
Il vapore di sigaretta elettronica (e-cig) non è acqua, ma contiene delle nanoparticelle di metalli pesanti (cadmio, piombo, etc.) implicate nella formazione di specie reattive dell'ossigeno (radicali liberi) che possono causare rotture di singolo filamento nel DNA e mutagenesi, composti carbonilici tossici (formaldeide, acetaldeide, etc.), composti organici volatici e nitrosamine specifiche del tabacco (2).
Per quanto riguarda i prodotti a tabacco riscaldato, gli studi attuali sono ancora limitati essendo dei prodotti ancora più recenti rispetto alle e-cig, e comunque è accertata la loro emissione di catrame, carbonili, composti organici volatili, monossido di carbonio, radicali liberi o nitrosamine sebbene in concentrazioni significativamente più basse rispetto alle sigarette a combustione (3).

La IQOS (prodotta da Philip Morris International) è la sigaretta a tabacco riscaldato più diffusa in Italia, il suo nome deriva dall’accattivante acronimo "I Quit Ordinary Smoking" che sta appunto per “Io smetto di fumare il tabacco tradizionale”.
La GLO (prodotta da British American Tobacco) è una sigaretta a tabacco riscaldato il cui nome è un'abbreviazione della parola inglese GLOW che indica il bagliore, la luce emessa da qualcosa di riscaldato senza bruciare e ha anche un'accezione positiva perché si attribuisce ad una persona brillante.

A parte le strategie pubblicitarie che si trovano dietro la denominazione dei suddetti dispositivi, appaiono discutibili le recenti ripetute partecipazioni dell’industria del tabacco come sponsor in congressi medici, convegni ed eventi riguardanti la salute. La presenza dell’industria del tabacco ovviamente viene segnalata in termini di supporto/contributo "non condizionante", ma è evidente che il reale scopo è quello di ottenere credibilità scientifica e spingere sul mercato i loro prodotti del tabacco. Non è etico accettare fondi da chi fa attività che danneggiano la salute.
L'introduzione dei prodotti a tabacco riscaldato (IQOS), infatti, rappresenta l'ennesima strategia dell'industria del tabacco volta a rallentare la lotta al tabagismo e utilizza il concetto di "riduzione del danno" come stratagemma per accedere al tavolo dei decisori politici in tema di salute influenzando la legislazione e la regolamentazione dei prodotti del tabacco.

Lo svapo in realtà oltre a rappresentare un mezzo per mantenere la dipendenza nicotinica nei fumatori duali che utilizzano lo svapo quando la sigaretta tradizionale non è consentita (specie nei meno giovani), può rappresentare un mezzo per iniziare a fumare (specie nei più giovani). In effetti, la maggioranza dei consumatori di sigarette elettroniche sono i giovani e i fumatori duali (2).
È vero che ci sono persone che grazie allo svapo hanno progressivamente eliminato la loro dipendenza dal tabacco, così come ci sono persone per cui lo svapo rappresenta la soluzione ideale per fumare senza limitazioni ovunque con il rischio di assumere un'elevata quantità di nicotina senza rendersene conto. Peraltro, sono numerosi i fumatori che considerano lo svapo un insoddisfacente surrogato della sigaretta.
Dunque, il concetto di riduzione del danno con l'introduzione della sigaretta elettronica è in realtà vanificato dal fatto che un numero cospicui di tabagisti riducono la sigaretta a combustione per l'uso concomitante di altri prodotti del tabacco senza combustione (e-cig e tabacco riscaldato), i cosiddetti fumatori duali. Inoltre, c'è evidenza che il rischio di ritornare dallo svapo all’uso unico di sigaretta tradizionale è mediamente di circa il 67% (2).

Un concreto proposito di riduzione del danno, dovrebbe essere quello dalla sostituzione dei prodotti "a danno elevato" con quelli "a danno minore", dunque eliminando completamente dal commercio le sigarette a combustione. Invece, le scelte commerciali, guidate esclusivamente da interessi prettamente economici, hanno chiaramente ampliato la gamma dei prodotti del tabacco, rendendo disponibili oltre ai prodotti del tabacco notoriamente dannosi (sigarette, sigaretti, sigari) anche dispositivi a potenziale danno ridotto (svapo).
D'altra parte, promuovere i prodotti a tabacco riscaldato come prodotti a tossicità ridotta, porta a percepire lo svapo come “rischio accettabile”; tuttavia il concetto di rischio accettabile non correttamente percepito dai fumatori a causa di una serie di fattori:
-la dipendenza, che influenza la capacità di valutare obiettivamente i rischio associati al fumo;
-un adattamento alla tossicità, per cui il fumatore si adatta gradualmente agli effetti nocivi del fumo di tabacco;
-sviluppo di meccanismi psicologici di difesa, per cui i fumatori risultano essere maggiormente influenzati da campagne pubblicitarie ingannevoli e informazioni errate creando una sorta di "cieco ottimismo" che ostacola la percezione della gravità dei danni.
Inoltre, quando si tratta di prendere in considerazione la cessazione, i fumatori diventano dei procrastinatori cronici con una scarsa voglia di assumersi responsabilità nell'immediato. Cosicché rinviando il problema, esso nel frattempo cresce e la scelta di rinviare può trasformarsi in un pericoloso boomerang.
La procrastinazione è un bias cognitivo che fa apparire il rinvio del percorso di cessazione in un secondo momento, meno faticoso. D'altra parte la procrastinazione è spesso associata ad alcuni tratti caratteriali che si riscontrano tipicamente nei fumatori: l'impulsività, la disattenzione e la scarsa disciplina (4).
A tale proposito si ricorda una nota affermazione di Benjamin Franklin: "You May Delay, But Time Will Not", "Tu puoi rimandare, ma il tempo non lo farà". Dunque, se il fumatore ha una scarsa voglia di assumersi una responsabilità, allora sarà il tempo inesorabilmente a decidere per lui, senza pietà.

1. Patil S, Arakeri G, Patil S, Ali Baeshen H, Raj T, Sarode SC, Sarode GS, Awan KH, Gomez R, Brennan PA: Are electronic nicotine delivery systems (ENDs) helping cigarette smokers quit? - A current evidence. J Oral Pathol Med. 2019 Oct 23.
2. Worku D, Worku E: A narrative review evaluating the safety and efficacy of e-cigarettes as a newly marketed smoking cessation tool. SAGE Open Med. 2019 Aug 18;7:2050312119871405.
3. Salman R, Talih S, El-Hage R, Haddad C, Karaoghlanian N, El-Hellani A, Saliba NA, Shihadeh A: Free-Base and Total Nicotine, Reactive Oxygen Species, and Carbonyl Emissions From IQOS, a Heated Tobacco Product. Nicotine Tob Res. 2019 Aug 19;21(9):1285-1288.
4. Johansson F et al. Associations Between Procrastination and Subsequent Health Outcomes Among University Students in Sweden. JAMA Network Open. 2023;6(1):e2249346. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.49346
Guglielmo Lauro
(medico)

martedì 10 settembre 2019

10.09.2019 Giornata mondiale per la prevenzione del suicidio - World Suicide Prevention Day (WSPD): aggiornamenti in tema di tabagismo

Il suicidio è un problema di salute pubblica potenzialmente prevenibile (1), tuttavia rappresenta uno dei comportamenti più difficilmente prevedibili. Sono stati recentemente analizzati i dati ISTAT relativi alla comorbilità associata al suicidio in Italia 2011-2013, e si è evidenziato che la maggior parte dei casi di suicidio (81%, pari a 10430 casi) non è stata conseguenza di disturbi mentali (2). In effetti, per quanto disturbi psichiatrici, come ad esempio la depressione maggiore e il disturbo bipolare (3), siano fortemente rappresentati nella letteratura riguardante il suicidio, va osservato che la stragrande maggioranza dei soggetti affetti da disturbo psichiatrico non si suicida, né tenta il suicidio. Probabilmente alla base dei casi di suicidio vi è una sottostima di psicopatologie e di comportamenti problematici, su cui il tabacco verosimilmente gioca un ruolo significativo e ancora largamente sottovalutato.

Dunque, il rischio di suicidio è determinato soprattutto da elementi di sofferenza non ascrivibili alla sfera della nosografia psichiatrica, ma riconducibili ad una maggiore vulnerabilità psicologica con predisposizione verso elementi comportamentali quali impulsività, aggressività, sintomi depressivi (anedonia) (4), sbalzi d’umore, agitazione (5), ansia (6), ridotta tolleranza allo stress, scattosità, sonno scarso. Tali elementi comportamentali, spesso riscontrabili nei fumatori (7), rappresenterebbero il correlato funzionale di numerose anomalie cerebrali fumo-correlate osservabili alla risonanza magnetica, quali ad es. bassa densità della corteccia cerebrale soprattutto nelle regioni frontali (corteccia cingolata anteriore, prefrontale e orbitofrontale) (8, 9, 10, 11). Anche il grado di dipendenza da tabacco incide sul rischio di suicidio, infatti diversi studi hanno evidenziato che un livello elevato o molto elevato di dipendenza dal tabacco potrebbe indicare una vulnerabilità specifica che porta a tentativi di suicidio più gravi (12, 13). Il grado di dipendenza tende ad essere maggiore quanto più precocemente si inizia a fumare e l'inizio precoce dell'uso del tabacco è associato ad un aumentato rischio di suicidalità, probabilmente a causa dei livelli più elevati di psicopatologia tra i consumatori di tabacco ad esordio precoce (14).
Provocatoriamente spesso si afferma che il fumo è una forma di suicidio lento (15) o di suicidio al rallentatore (slow-motion suicide) (16, 17). In un certo senso il fumo di tabacco potrebbe essere assimilato ad una forma di autolesionismo specie se vi è consapevolezza che il fumo uccide. Tuttavia, la percezione del danno è ridotta essendo il fumo socialmente accettato, così come possono essere altre forme di autolesionismo: tatuaggi estesi, piercing.
Più propriamente si può affermare che il fumo di tabacco è in grado di aumentare il rischio di sviluppare disturbi neuropsichici e/o rendere più gravi quelli già presenti. Tuttavia che ci siano o no disturbi psichiatrici il fumo è in grado favorire l’innestarsi di fattori precipitanti che possono condurre al suicidio. L’aumento di questa vulnerabilità si deve a molteplici meccanismi ancora non ben chiariti:
Relazione con altri comportamenti a rischio
Attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene
Ipossia cronica
Riduzione della serotonina
Carenza di vitamina D e infiammazione con incremento di proteina C-reattiva
Riduzione delle attività di monoaminossidasi A e B.

RELAZIONE CON ALTRI COMPORTAMENTI A RISCHIO
In effetti, il fumo è in grado di incrementare il rischio di suicidio attraverso la relazione con altri comportamenti ad alto rischio come il disturbo da uso di droghe e di alcool. A tale proposito la combinazione di alcol e fumo è stata associata ad un rischio suicidario ancora maggiore rispetto ad alcol e fumo considerati separatamente (18). Alcuni studi suggeriscono che addirittura l’esposizione al fumo passivo agisce sui disturbi dell’umore con aumento dell’ideazione suicidaria (19, 20).

ATTIVAZIONE DELL'ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE
La nicotina è un potente attivatore dell'asse ipotalamo, ipofisi, surrene (HPA) e l'iperattività di tale asse costituisce un fattore di rischio per comportamenti suicidari (21, 22).

IPOSSIA CRONICA
L'ipossia cronica è un fattore di rischio per il suicidio (23) e il fumo può causare ipossia in due modi, attraverso il monossido di carbonio prodotto dal fumo di sigarette e attraverso varie malattie cardiovascolari e polmonari (24).

RIDUZIONE DELLA SEROTONINA
Il fumo di tabacco diminuisce i livelli di serotonina e la riduzione di serotonina è stata correlata a aumentata ostilità, aggressione e soprattutto ad aumento dei suicidi (25, 26).

CARENZA DI VITAMINA D E INFIAMMAZIONE CON INCREMENTO DI PROTEINA C-REATTIVA
Il fumo di tabacco rappresenta uno dei principali fattori alla base della carenza di vitamina D (27). Peraltro, soggetti con bassi livelli di vitamina D sono soggetti a disturbi dell'umore, specialmente di sintomi depressivi (27) e tentativi di suicidio (28). Si ritiene che il deficit di vitamina D possa contribuire ad aumentare le citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, IL-8, etc.) che sono correlate al marker infiammatorio della Proteina C reattiva a sua volta correlata in qualche modo al comportamento suicidario (29).
Infatti, il fumo di tabacco spesso può determinare un incremento significativo dei livelli sierici di proteina C-reattiva (30, 31), la quale rappresenta un marker di infiammazione recentemente associato anche a disturbi dell'umore come i disturbi depressivi e bipolari (32).
Anzi recenti studi suggeriscono che la proteina C reattiva può essere interpretata come un tratto di vulnerabilità (fattore predisponente) per tentativi di suicidio (33).

RIDUZIONE DELLE ATTIVITÀ DI MONOAMINOSSIDASI A E B 
Il fumo di tabacco diminuisce i livelli di monoamino ossidasi A e B (MAO-A e MAO-B) a causa delle carboline (alcaloidi presenti nel fumo di tabacco), e bassi livelli di MAO spesso sono associati al suicidio (25).
I fumatori hanno una riduzione del 20-30% di attività delle MAO-A e una riduzione del 30-40% di attività delle MAO-B rispetto ai non fumatori (34) e la riduzione dell'attività di MAO-A è associata a comportamento impulsivo e aggressività (35). La riduzione dell'attività di MAO-B potrebbe sinergizzare con la nicotina per produrre i diversi effetti comportamentali ed epidemiologici del fumo (MAO-B è coinvolto nella scomposizione della dopamina, un neurotrasmettitore implicato nel rafforzare e motivare comportamenti e movimenti) (36).
In effetti, gli interventi di prevenzione del suicidio dovrebbero essere sempre integrati con attività di promozione della salute orientata a stili di vita salutari (1) e la prevenzione e la cessazione del fumo dovrebbero essere l'obiettivo di tutti i programmi di prevenzione del suicidio (37). Gli operatori sanitari dovrebbero implementare strategie simultanee rivolte sia al fumo che ai comportamenti suicidari piuttosto che concentrarsi su di essi separatamente per affrontare i relativi problemi di salute (38).

Pubmed Search Keyword: (suicid* or self-injurious behavior or self-mutilation or self-immolation or self-harm or self-inflicted or self-injury or self-slaughter or self-destruction) and (smoking or tobacco or cigarette or cigar)

1. Sampasa-Kanyinga H, Dupuis LC, Ray R: Prevalence and correlates of suicidal ideation and attempts among children and adolescents. Int J Adolesc Med Health. 2017 Apr 1;29(2).
2. ISTAT: Malattie fisiche e mentali associate al suicidio: un’analisi sulle cause multiple di morte. 15 febbraio 2017.
3. Icick R, Melle I, Etain B, Ringen PA, Aminoff SR, Leboyer M, Aas M, Henry C, Bjella TD, Andreassen OA, Bellivier F, Lagerberg TV: Tobacco smoking and other substance use disorders associated with recurrent suicide attempts in bipolar disorder. J Affect Disord. 2019 Jun 1;256:348-357
4. Bonanni L, Gualtieri F, Lester D, Falcone G, Nardella A, Fiorillo A, Pompili M: Can Anhedonia Be Considered a Suicide Risk Factor? A Review of the Literature. Medicina (Kaunas). 2019 Aug 9;55(8).
5. Wong JA, Leventhal AM: Smoking-related correlates of psychomotor restlessness and agitation in a community sample of daily cigarette smokers. Am J Addict. 2015 Mar;24(2):166-72.
6. Ditre JW, Langdon KJ, Kosiba JD, Zale EL, Zvolensky MJ: Relations between pain-related anxiety, tobacco dependence, and barriers to quitting among a community-based sample of daily smokers. Addict Behav. 2015 Mar;42:130-5.
7. Bertoli G, Cosci F: I disturbi affettivi nei fumatori. Tabaccologia 2011; 4:33-38.
8. Kühn S, Schubert F, Gallinat J: Reduced thickness of medial orbitofrontal cortex in smokers. Faculty of Psychology and Educational Sciences, Department of Experimental Psychology, Ghent University, Ghent, Belgium. simone.kuhn@ugent.be. Biol Psychiatry. 2010 Dec 1;68(11):1061-5.
9. Brody AL, Mandelkern MA, Jarvik ME, Lee GS, Smith EC, Huang JC, Bota RG, Bartzokis G, London ED: Differences between smokers and nonsmokers in regional gray matter volumes and densities. Veterans Affairs Greater Los Angeles Healthcare System, Los Angeles, California 90095, USA. Biol Psychiatry. 2004 Jan 1;55(1):77-84.
10. Gallinat J, Meisenzahl E, Jacobsen LK, Kalus P, Bierbrauer J, Kienast T, Witthaus H, Leopold K, Seifert F, Schubert F, Staedtgen M: Smoking and structural brain deficits: a volumetric MR investigation. Clinic for Psychiatry and Psychotherapy, Charité University Medicine, St Hedwig Krankenhaus, Turmstrasse 21, 10559 Berlin, Germany. juergen.gallinat@charite.de. Eur J Neurosci. 2006 Sep;24(6):1744-50.
11. Durazzo TC, Meyerhoff DJ, Yoder KK: Cigarette smoking is associated with cortical thinning in anterior frontal regions, insula and regions showing atrophy in early Alzheimer's Disease. Drug Alcohol Depend. 2018 Nov 1;192:277-284.
12. Lopez-Castroman J, Cerrato L, Beziat S, Jaussent I, Guillaume S, Courtet P: Heavy tobacco dependence in suicide attempters making recurrent and medically serious attempts. Drug Alcohol Depend. 2016 Mar 1;160:177-82
13. Ducasse D, Jaussent I, Guillaume S, Azorin JM, Bellivier F, Belzeaux R, Bougerol T, Etain B, Gard S, Henry C, Kahn JP, Leboyer M, Loftus J, Passerieux C, Courtet PH, Olié E; FondaMental Advanced Centers of Expertise in Bipolar Disorders (FACE-BD) Collaborators: Increased risk of suicide attempt in bipolar patients with severe tobacco dependence. J Affect Disord. 2015 Sep 1;183:113-8.
14. Han B, Compton WM2, Blanco C: Tobacco Use and 12-Month Suicidality Among Adults in the United States. Nicotine Tob Res. 2017 Jan;19(1):39-48.
15. Selvini A: [Smoking: a slow suicide!]. G Ital Cardiol. 1984 Apr;14(4):261-4.
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17. Singh B: Slow motion suicide--the cigarette style. Nurs J Singapore. 1980 Aug;20:12-4.
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Guglielmo Lauro
(medico)
vedi anche:

giovedì 1 agosto 2019

Vacanze estive: rischio di ricaduta per i meno giovani e rischio di iniziare a fumare per i più giovani

Spesso i fumatori effettuano numerosi tentativi di smettere prima di diventare completamente astinenti, cosicché la ricaduta rappresenta un fattore comune nel percorso di cambiamento (1).
I fumatori spesso attribuiscono a influenze negative (stress, ansia, depressione, rabbia) le loro cause di ricaduta nel fumo di sigaretta dopo essere riusciti a rimanere astinenti per un periodo più o meno lungo (1, 2).
Tuttavia si registra una significativa quota di ricadute nel periodo estivo, in situazioni socializzanti che riguardano il bere e fumare (ad es. al bar con gli amici). Anzi alcuni studi sottolineano il ruolo delle influenze positive (socializzazione) che spesso costituiscono il principale fattore di rischio per la ricaduta (3).
Oltre al rischio di ricaduta dei già fumatori, si è riscontrato che i mesi di vacanze estive sono quelli in cui più facilmente i giovani possono iniziare a fumare (4).
In questo periodo estivo è importante riconoscere i propri fattori di rischio su cui focalizzare l'attenzione e smantellare le abitudini che potrebbero riattivare il consumo di tabacco.

1. Piñeiro B, López-Durán A, Martínez-Vispo C, Fernández Del Río E, Martínez Ú, Rodríguez-Cano R, Míguez MC, Becoña E: Smoking relapse situations among a community-recruited sample of Spanish daily smokers. Addict Behav. 2017 Dec;75:152-158.
2. Yu G, Sharp BM: Basolateral amygdala and ventral hippocampus in stress-induced amplification of nicotine self-administration during reacquisition in rat. Psychopharmacology (Berl). 2015 Aug;232(15):2741-9
3. Shiffman S, Read L, Jarvik ME: Smoking relapse situations: a preliminary typology. Int J Addict. 1985 Feb;20(2):311-8.
4. Colwell B, Ramirez N, Koehly L, Stevens S, Smith DW, Creekmur S: Seasonal variations in the initiation of smoking among adolescents. Nicotine Tob Res. 2006 Apr;8(2):239-43.
Guglielmo Lauro
(medico)

domenica 28 luglio 2019

28.07.2019 Giornata Mondiale dell’Epatite: approfondimenti sulle relazioni tra fumo ed epatite C


In occasione della giornata Mondiale dell'Epatite si vuole far luce sulle relazioni, spesso ignorate, tra epatite C e fumo di tabacco.
Il fumo di sigaretta è comune nelle persone con l'epatite C (1), ma spesso tale dato viene trascurato, così come si sottovalutano gli studi che evidenziano le conseguenze del fumo di tabacco sui pazienti affetti da epatite C. In effetti, l’epidemia del fumo di sigaretta è incorporata nell’epidemia di epatite C e stando a ricerche sociodemografiche, durate oltre 15 anni negli USA, si rileva che individui affetti da epatite C fumano quasi il triplo rispetto alla popolazione generale (1).

È noto che le droghe illegali, così come l’alcol, partecipano alla progressione dell’epatite C cronica, ma è meno noto che a tale progressione partecipi anche il fumo di tabacco (2) il quale può essere responsabile di aggravamenti di lesioni del fegato in pazienti affetti da epatite C cronica (3). Pertanto, detti pazienti, specie se con storia di tossicodipendenza o di alcolismo, dovrebbero essere particolarmente sensibilizzati ad intraprendere un percorso di cessazione del fumo (3).
Intanto, sebbene l’Organizzazione Mondiale della Sanità riconosca che il fumo di tabacco possa complicare l'infezione cronica da HCV (4), le attuali linee guida internazionali sul trattamento dell'epatite C non riportano alcuna raccomandazione riguardo al tabacco (5).

Certamente i nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (Direct-Acting Antiviral, DAA) rappresentano una svolta storica nel trattamento dei pazienti affetti da epatite C, tuttavia una revisione Cochrane 2017 evidenzia che l'aumento di trattamenti con i nuovi farmaci DAAs non migliora la sopravvivenza tanto quanto ci si aspetterebbe (6). Ciò è attribuito all'elevata prevalenza del fumo nelle persone HCV+ per cui le riduzioni della morbilità e della mortalità correlate all'HCV prodotte dai DAA sono parzialmente compensate dalla morbilità e dalla mortalità legate al tabacco (7). In effetti, l'HCV, come l'HIV, aumenta la suscettibilità dell'individuo a sviluppare malattie legate al tabacco (7).
Dunque, i trattamenti comportamentali e farmacologici per la dipendenza da tabacco dovrebbero essere orientati a ridurre la prevalenza del fumo nelle persone HCV+, altrimenti i potenziali miglioramenti resi possibili dai progressi del trattamento DAA risulteranno compromessi (7).

Peraltro, diversi studi hanno osservato un effetto sinergico tra fumo e infezione da HCV sul rischio di sviluppo di carcinoma epatocellulare (Hepato Cellular carcinoma - HCC) (8, 9). È noto che entrambe le condizioni, fumo e infezione da HCV, sono singolarmente associate ad un aumentato rischio di carcinoma epatocellulare (10).
Uno studio sull'incidenza del carcinoma epatocellulare, rileva che la proporzione attribuibile all'epatite C è complessivamente del 21%, mentre quella attribuibile al fumo è del 13% (11). In altre parole il numero di casi dell'intera popolazione che non ammalerebbe se venisse completamente rimossa l'epatite C ed il fumo sarebbero rispettivamente del 21% e del 13% (rischio attribuibile nella popolazione).
Osserviamo meglio le relazioni sinergiche tra fumo e HCV sul carcinoma epatocellulare. Il fegato è un organo che interviene nel metabolismo e nella trasformazione di oltre 40 princìpi attivi correlati al tabacco, molti dei quali sono cancerogeni (idrocarburi policiclici aromatici, nitrosamine e ammine aromatiche) (12). Questi cancerogeni possono legarsi covalentemente al DNA formando i cosiddetti addotti del DNA, responsabili di anomalie genetiche che a loro volta non solo possono portare a trasformazione maligna, ma anche ad una maggiore malignità di un carcinoma epatocellulare correlato al virus C (12, 13). I pochi studi incentrati sulla correlazione tra stato di fumatore e gli esiti chirurgici di epatectomia o trapianto di fegato per HCC, hanno evidenziato che i tumori sviluppati nei fumatori avevano un potenziale maligno più aggressivo rispetto a quelli di non fumatori e di ex-fumatori (13).

Nonostante la schiacciante evidenza che il fumo di tabacco acceleri la progressione della malattia epatica indotta dall'HCV verso l'epatite cronica o il carcinoma epatocellulare (14), continua ad essere dedicata poca attenzione al rapporto tra fumo e risultati chirurgici di carcinoma epatocellulare (13) e si continua ad attuare un counseling spesso insufficiente sulla cessazione del fumo da parte di internisti e gastroenterologi (14). Tali specialisti spesso prescrivono al paziente di non bere alcolici, ma non danno importanza al fumo. Infatti, studi relativi all’impatto dell’epatite C sugli stili di vita dei pazienti evidenziano che molti di questi modificano correttamente il consumo di alcol, mentre solo una minoranza di loro intervengono sulle abitudini di fumo (15)

Studi recenti documentano manifestazioni extraepatiche in oltre il 70% dei pazienti con infezione da HCV. Infatti, più che parlare di epatopatia HCV correlata spesso si preferisce la denominazione di malattia da HCV, nel senso che l'infezione da HCV dev'essere interpretata come malattia sistemica che richiede un approccio multidisciplinare. Su diverse di queste manifestazioni extraepatiche incide il fumo di tabacco determinando un peggioramento marcato delle condizioni generali di salute.

Complicanze extraepatiche polmonari su cui incide il fumo di tabacco
L'HCV è implicato nello sviluppo di varie disfunzioni polmonari (16) specie nei fumatori e dette disfunzioni non sempre si risolvono attraverso il trattamento efficace dell’HCV. L’HCV produce, infatti, molti mediatori dell'infiammazione tra cui TNF-α, TGF-β, interleuchine IL-6 e IL-8 che alterano la comunicazione cellulare e determinano squilibri genetici (16). Nei pazienti HCV+ si possono rilevare le seguenti manifestazioni polmonari:
a) accelerato declino della funzione polmonare, tipiche sono le compromissioni non specifiche delle funzioni del polmone (Non-specific Impairment of Lung Functions – NILF) la cui frequenza aumenta significativamente con gli stadi Fibroscan da F1 a F4 (16); l’HCV è rilevabile nel polmone dove innesca una risposta infiammatoria cronica per cui rappresenta un mediatore virale per lo sviluppo di malattie polmonari ostruttive (17); nell’ambito delle patologie ostruttive si registra un’alta prevalenza di HCV nei pazienti con BPCO (18),
b) aumentata incidenza di fibrosi polmonare idiopatica (IPF) (19, 20); l'IL-8 svolge anche ruolo importante nella patogenesi dell'infiammazione polmonare causando danni funzionali e fibrosi (16)
c) aumentata incidenza di malattie polmonari interstiziali (Interstitial Lung Disease, ILD) (21) spesso asintomatiche. Le ILD potrebbero avere un importante impatto sulla salute soprattutto in considerazione del fatto che esse hanno un alto potenziale di sviluppo di cancro polmonare, maggiore della BPCO (22); ovviamente il rischio di Ca polmonare cresce ulteriormente quando ILD e BPCO sono concomitanti (22)

Complicanze extraepatiche metaboliche su cui incide il fumo di tabacco
I disturbi metabolici sono comuni nei pazienti con infezione cronica da virus dell'epatite C (23). L'HCV interagisce con il metabolismo lipidico dell’ospite attraverso diversi meccanismi che portano a steatosi epatica (23), insulino-resistenza e diabete mellito di tipo 2 (24). Le suddette alterazioni metaboliche si riscontrano anche nei fumatori di sigarette indipendentemente dal virus C dell’epatite. Infatti, studi di metanalisi hanno dimostrato che il fumo di tabacco è associato in modo significativo alla steatosi epatica non alcolica (Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) e lo è addirittura anche il fumo passivo (25) e la nicotina delle sigarette elettroniche (26). Oltre a ciò, diversi studi hanno evidenziato che i fumatori hanno un alto rischio di sviluppare insulino-resistenza (27). Inoltre, fumare aumenta significativamente il rischio di ammalarsi di diabete di tipo 2 (28) e ciò è avvalorato da vari reports tra cui una metanalisi di venticinque studi precedentemente condotti sull’argomento per un totale di circa 1,2 milioni di individui (29).
Peraltro, HCV e fumo di tabacco oltre ad essere associati a steatosi epatica, insulino-resistenza e diabete mellito di tipo 2, rappresentano dei fattori di rischio di un’altra manifestazione clinica metabolica che è la porfiria cutanea tarda (30, 31).

Quindi le persone affette da epatite C sono a rischio di assistenza incoerente perché da un lato hanno frequenti interazioni con personale sanitario che però non sfrutta l'occasione d'oro di promuovere la cessazione tabagica, doverosa nei pazienti HCV+ (1).

A tale proposito l’ultimo studio del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES, Indagine Nazionale sulla Salute e la Nutrizione) riporta, al termine del proprio report, quanto segue: “È una follia per la salute pubblica spendere decine di miliardi di dollari all'anno per i farmaci antivirali contro l'epatite C e ignorare la dipendenza letale che colpisce oltre il 60% di loro. Mentre entriamo in una nuova era del trattamento dell'epatite C, è un imperativo per la salute pubblica ricercare, sviluppare e attuare trattamenti nei confronti del tabacco per la comunità dell'epatite C+” (1).

Attività di prevenzione
In considerazione dell'aumentata aggressività dell'HCV nei fumatori, i quali sono esposti con maggiore frequenza a patologie oncologiche (epatocarcinoma, linfoma non-Hodgkin), polmonari (NILF, IPF, ILD) e metaboliche (steatosi epatica, insulino-resistenza, diabete mellito di tipo 2, porfiria cutanea tarda), presso il Centro Antifumo Quit sarà possibile individuare precocemente il virus dell'epatite C mediante apposito test rapido salivare. I fumatori risultati positivi verranno rapidamente presi in carico ed avviati alla cura presso le strutture ospedaliere autorizzate a somministrare i farmaci innovativi per l'epatite C attraverso un percorso agevolato.

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Guglielmo Lauro