domenica 4 dicembre 2022

Il ruolo del fumo nella transizione epidemiologica

Gli anni '60 del secolo scorso sono stati il decennio del boom economico italiano, ma anche il periodo in cui si sono iniziati a diffondere nella popolazione i cosiddetti fattori di rischio modificabili (fumo, alcol, alimentazione scorretta e inattività). In effetti, tali fattori di rischio hanno accelerato il fenomeno della transizione epidemiologica definita come lo spostamento delle caratteristiche delle malattie da quelle trasmissibili (malattie infettive) a quelle non trasmissibili (malattie croniche degenerative, cardiopatie e tumori) internazionalmente conosciute come Non Communicable Diseases (NCDs).
Poi negli anni '70, quando non fumare era quasi un difetto e la lotta al tabacco era ancora un’utopia, si iniziavano a diffondere degli studi che dimostravano i danni del fumo e le campagne antifumo dell'epoca sebbene avessero una buona forza comunicativa rimanevano deboli lucine nei fumosi ambienti di quel periodo dove fumare ovunque era la regola.
Una campagna antifumo di quegli anni diffondeva manifesti con ciuccio e sigaretta che riportava la frase “rimanere bambini anche da adulti può costare caro". Probablmente era troppo avanti rispetto ai tempi ...in maniera paternalistica metteva il fumatore di fronte ad una dissonanza cognitiva: Vuoi crescere o vuoi continuare a fare il bambino con il ciuccio? Se persisti in questo comportamento sei responsabile delle conseguenze!
E così gli italiani capirono che forse le conseguenze dannose si manifestavano solo se si superavano le 15 sigarette al giorno; pertanto, il tabacco ancora coinvolgeva una buona fetta di popolazione soprattutto maschile.

In effetti, il fumo di tabacco è stato uno dei comportamenti che ha maggiormente accelerato la transizione epidemiologica verso le malattie croniche e degenerative.
Ora osserviamo come il fumo di tabacco è alla base di tutte le NCDs le quali, come già detto, comprendono soprattutto tumori, malattie respiratorie croniche, diabete e patologie cardiovascolari.
Malattie respiratorie croniche: Il fumo di tabacco rappresenta il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (1): infatti, circa il 10-15% di fumatori sviluppa una ostruzione clinicamente significativa (2); inoltre, è anche fattore di rischio per lo sviluppo di altre malattie respiratorie croniche: enfisema (3), bronchiectasie (4), fibrosi polmonare (5) e asma soprattutto se al fumo tradizionale e associato anche lo svapo con e-cig (6).
Diabete: Secondo studi di metanalisi, i fumatori presentano un aumento del rischio di ammalarsi di diabete di tipo 2 pari al 44% rispetto ai non fumatori (7); addirittura il fumo passivo è correlato allo sviluppo del diabete, con un'associazione di tipo indipendente (8).
Tumori: Il fumo di tabacco nell’uomo è la causa principale di cancro del polmone ed inoltre può sicuramente causare altri 16 tipi di cancro: vescica, prostata, rene, uretere, intestino, esofago, bocca, gola, naso, seni paranasali, pancreas, stomaco, fegato, ovaio, cervice, leucemia mieloide acuta (*)
Patologie cardiovascolari: Il fumo favorisce le malattie cardiovascolari con diversi meccanismi: riduce la quantità di ossigeno che arriva al cuore, aumenta la pressione sanguigna e la frequenza del battito cardiaco, danneggia la superficie interna dei vasi sanguigni, favorisce la vasocostrizione o gli spasmi delle arterie, accresce la probabilità di sviluppare placche ostruttive e trombi nei vasi sanguigni. Tutto ciò aumenta le probabilità di ictus o infarto. I fumatori, dunque, hanno una probabilità di 2-4 volte superiore di andare incontro a patologie cardiovascolari rispetto a chi non fuma; e peraltro il fumo aumenta anche il rischio di aneurismi.
Dunque ritornando a considerare il fenomeno della transizione epidemiologica va osservato che mentre grazie alla terapia antibiotica e ai vaccini si è avuto un innalzamento della vita in tutte le fasce di età, ora con il passaggio alle NCDs la sfida si fa più difficile, perché per alzare l’aspettativa di vita è necessario guadagnare anni in età sempre più avanzata e ciò non è facile se c'è di mezzo il fumo di tabacco.
L'epidemia globale di malattie non trasmissibili (NCD), sta creando oneri insostenibili per i sistemi sanitari di tutto il mondo soprattutto a causa del fatto che da un lato i fattori di rischio sono associati alla modernità e all'idea di prosperità, ma nel contempo sono ingannevoli nel senso che sono facili da ignorare anche dopo la diagnosi. L'assunzione di farmaci per via orale per abbassare la pressione alta, la glicemia e il colesterolo, non fornisce alcun beneficio visibile giorno per giorno, né la mancata assunzione sembra arrecare danno. Quindi molti pazienti tendono a non assumerli come prescritto. E così è anche con l'eccesso di cibo, la vita sedentaria e il fumo, i cui effetti diventano più manifesti a mano a mano che si va avanti nella vita. Poi quando le complicazioni delle malattie non trasmissibili diventano evidenti, ci si accorge che dette complicazioni non sono più irrilevanti e anzi condizionano irreversibilmente la qualità di vita dell'individuo.

Le malattie non trasmissibili nell'ultimo decennio stanno diventando sempre più diffuse di pari passo alla  evoluzione che rende sempre più disponibili gratificazioni immediate, legali e a buon mercato, dai prodotti del tabacco nelle sue varie forme, all'alcol, dal junk food (reso gustoso da additivi, ma che in realtà è cibo spazzatura: ricco di sale, grassi e zucchero) fino alle dipendenze comportamentali (disturbo da gioco d'azzardo, social media addiction, porn addiction, shopping compulsivo, etc.); tutti generatori automatici di dopamina. Intanto, il nostro cervello si trova sempre in maggiore difficoltà a capitalizzare i nuovi vantaggi dell'evoluzione; infatti, essendo esposto ai tanti generatori automatici di dopamina oggi disponibili ed accessibili senza grandi sforzi, può facilmente sviluppare dipendenze.
Comunque tra le forme di gratificazione immediata la più pericolosa, la più subdola, la più nefasta rimane il fumo di tabacco che agisce con danni diretti (NCDs) e indiretti (come fumo passivo, come porta di ingresso di altre dipendenzem come danno ambientale, etc.).
Dunque, la transizione epidemiologica ci ha regalato la riduzione dei rischi di morte in età infantile, giovanile e adulta, ma oggi la sfida si fa più difficile, perché il campo di battaglia per la salute si è spostato nella fascia di età più avanzata, la fascia di età dove la patologia da addiction fa le sue vittime. Pertanto, un primo passo per guadagnare vita e salute è quello di tenersi lontani da ciò che non ha un limite minimo al di sotto del quale non vi siano rischi: il tabacco!
 
1. Murin S, Hilbert J, Reilly SJ: Cigarette smoking and the lung. Clin Rev All Immunol 1997;15:307-36.
2. Paola Martucci: Danno polmonare indotto da fumo di tabacco e patogenesi delle interstiziopatie fumo-correlate. Fumo e interstiziopatie polmonari a cura di Sandra Nutini e Valerio Poletti. Pacini Editore maggio 2008.
3. Qi Ding, Jie Li, Shudi Xu, Yanzhong Gao, Youmin Guo, Baozhu Xie, Hua Li, Xia Wei: Different Smoking Statuses on Survival and Emphysema in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Mar 5;17:505-515.
4. Bumhee Yang, Kyungdo Han, Bongseong Kim, Hyung Koo Kang, Jung Soo Kim, Eung-Gook Kim, Hayoung Choi, Hyun Lee: Association between Smoking Status and Incident Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis in Young Adults: A Nationwide Population-Based Study. J Pers Med. 2022 Apr 26;12(5):691.
5. Vanesa Bellou, Lazaros Belbasis, Evangelos Evangelou: Tobacco Smoking and Risk for Pulmonary Fibrosis: A Prospective Cohort Study From the UK Biobank. Chest. 2021 Sep;160(3):983-993.
6. Dharma N Bhatta, Stanton A Glantz: Association of E-Cigarette Use With Respiratory Disease Among Adults: A Longitudinal Analysis. Am J Prev Med. 2020 Feb;58(2):182-190.
7. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Department of Ambulatory Care and Community Medicine, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland. carole.willi@hospvd.ch. JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2654-64
8 Sun K, Liu D, Wang C, Ren M, Yang C, Yan L: Passive smoke exposure and risk of diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Endocrine. 2014 Nov;47(2):421-7.
Guglielmo Lauro
(medico)

domenica 27 novembre 2022

Smetti prima… le cicogne detestano l’odore del fumo!

La gravidanza è definita come il periodo più intenso e carico di emozioni che una donna può vivere. È anche e soprattutto un periodo di cambiamento, sia dal punto di vista fisico (il corpo cambia per far posto alla nuova vita), sia dal punto di vista psicologico. 
Aumenta la percezione emotiva e la consapevolezza di sé, altresì cresce il senso di responsabilità e di premura nei confronti della nuova vita che sta per venire al mondo. 
La vita del nascituro, si sa inizia già dal concepimento, ed è qui che i sentimenti di responsabilità e protezione iniziano a maturare. È da quel momento che bisognerebbe iniziare a prendersi maggiormente cura sia di sé che della piccola creatura che cresce dentro di noi. 
Le future mamme lo sanno bene, ci sono accorgimenti da adottare, vitamine da prendere e stili di vita da cambiare. Soprattutto smettere di fumare. 
Non è una novità che fumare durante la gravidanza comporta una lunghissima serie di rischi sia per sé, ma soprattutto per il nascituro. 
La letteratura scientifica di riferimento tratta l’argomento in lungo e largo e le evidenze scientifiche sui danni del fumo sono molto chiare: fumare in gravidanza fa male, anzi malissimo! 
L’effetto principale riguarda la riduzione dell’apporto di ossigeno, essenziale per la corretta crescita del bambino.
Molti studi dimostrano che il fumo della madre, durante la gravidanza, è una delle cause di aborto spontaneo, di parto prematuro, così come di aumento della mortalità e morbilità perinatale e infantile.
Il fumo materno durante la gravidanza, inoltre, è la principale causa di morte improvvisa del lattante (SIDS) e di altri effetti sulla salute, incluso il basso peso alla nascita e una ridotta funzionalità respiratoria; sono documentati nei nati da madri fumatrici, peraltro, anche disturbi della sfera neuropsichica: handicap neurologici, disturbi da comportamento dirompente, abuso di sostanze e criminalità in età adulta (1).
Il fumo di tabacco in gravidanza sia attivo che passivo porta ad una riduzione dei livelli di vitamina D sia nella madri che nei loro bambini (2). Bassi livelli di vitamina D durante la gravidanza possono portare a preeclampsia e diabete gestazionale nella madre, mentre possono causare basso peso alla nascita e problemi respiratori nel bambino (2). Inoltre, la co-esposizione al fumo passivo e alla carenza di vitamina D è stata associata ad un elevato rischio di aborto spontaneo (3).

Da un’indagine svolta al Centro Antifumo di Aversa su un campione di 200 fumatrici, circa il 58% ha dichiarato di aver fumato in gravidanza; valore in linea con quanto riportato a livello mondiale secondo studi di revisione sistematica (4). Probabilmente detto valore è anche sottostimato poiché, a causa della diffusa conoscenza dei danni del tabacco, si tende a non fornire informazioni attendibili sulle proprie abitudini al fumo. Peraltro, non raramente viene riferito dalle donne in gravidanza che il loro medico abbia acconsentito il fumo di poche sigarette al giorno. Ottenere un tale consenso, permette in qualche modo di continuare a fumare anche se in misura limitata e di non avvertire il senso di colpa in quanto la responsabilità sulla salute del bambino è attribuita al proprio sanitario di riferimento. In realtà ciò rappresenta una sorta di deresponsabilizzazione per continuare a mettere in atto un comportamento dannoso. In effetti, smettere durante la gravidanza, può essere particolarmente difficile, se non è di aiuto la finestra di opportunità rappresentata dalle nausee del primo trimestre. Infatti, il maggiore nevroticismo che si riscontra nelle donne fumatrici (4) è alla base di tale difficoltà. In altre parole i sentimenti di ansia, preoccupazione, paura, rabbia, senso di colpa, umore depresso, etc. vengono amplificati quando si cerca di smettere di fumare; anche ritardare la gratificazione della sigaretta diventa difficile perché il metabolismo nicotinico in gravidanza essendo più rapido induce a maggiore difficoltà a rinunciare alla sigaretta.

Possiamo ritenere almeno sul piano psichico che maggiore è l’attaccamento materno-fetale più si ha la probabilità di non fumare in gravidanza; ovvero quando il bene del nascituro ha la priorità si evidenziano, da parte della madre, l'accettazione dei cambiamenti del corpo, la disponibilità e l'impegno a cambiare abitudini, seguire una dieta sana e rinunciare a comportamenti  malsani. D’altra parte un attaccamento prenatale più profondo può anche proteggere la donna dai sintomi depressivi nella tarda gravidanza e, a sua volta, può contribuire all'astensione dal fumo di tabacco.
Peraltro, è stato osservato che smettere di fumare in vista di una gravidanza dimostra un attaccamento materno-fetale anche più forte rispetto a donne incinte che non hanno mai fumato (5). Detta osservazione si deve alla dissonanza cognitiva causata dalla consapevolezza degli effetti dannosi del fumo sul feto che si traduce in una tendenza a risolvere la situazione contraddittoria preparandosi a smettere di fumare (5).
Dunque il senso di colpa, tanto difficile da digerire, può diventare un elemento determinante per far scattare l’immediata cessazione del fumo in gravidanza.

Sentirsi in colpa, in questo caso, sembrerebbe essere utile per favorire e incrementare la possibilità di smettere di fumare e di conseguenza migliorare la propria qualità di vita e quella del piccolo. 
Il periodo della vita nel quale la donna decide di avere un figlio e poi lo aspetta può costituire un terreno particolarmente fertile rispetto all’intervento di disassuefazione e pertanto deve essere oggetto di particolare attenzione. È fondamentale pertanto realizzare con tutte le donne gravide fumatrici interventi per promuovere la cessazione del fumo e adottare comportamenti virtuosi pensando al benessere di una nuova vita che si prepara a nascere.

1. Suena H Massey, Margaret H Bublitz, Susanna R Magee, Amy Salisbury, Raymond S Niaura, Lauren S Wakschlag, Laura R Stroud: Maternal-fetal attachment differentiates patterns of prenatal smoking and exposure. Addict Behav. 2015 Jun;45:51-6.
2. Süleyman Yıldız, Ömer Tammo: Comparison of Vitamin D Levels and Related Factors in Pregnant Women and Neonates Exposed to Second-Hand Smoke. Cureus. 2022 Aug 23;14(8):e28287. 
3. Shiqi Lin, Jiajia Li, Yuan Zhang, Xinming Song, Gong Chen, Lijun Pei: Maternal Passive Smoking, Vitamin D Deficiency and Risk of Spontaneous Abortion. Nutrients. 2022 Sep 6;14(18):3674.
4. Ângela Tamye Lopes Fujita, Antonio Luiz Rodrigues-Junior, Nayna Cândida Gomes, Bruno Spinosa de Martinis, José Antonio Baddini-Martinez: Socio-demographic and psychological features associated with smoking in pregnancy. J Bras Pneumol. 2021 Sep 1;47(5):e20210050.
5. Heidi Jussila, Juho Pelto, Riikka Korja, Eeva Ekholm, Marjukka Pajulo, Linnea Karlsson, Hasse Karlsson: The association of maternal-fetal attachment with smoking and smoking cessation during pregnancy in The FinnBrain Birth Cohort Study. BMC Pregnancy Childbirth. 2020 Nov 30;20(1):741.
Roberta Della Valle
(psicologa)
vedi anche:

giovedì 20 ottobre 2022

20.10.2022 World Osteoporosis Day - Osteoporosi e fumo: due killer silenziosi

Una delle più grandi conquiste degli ultimi decenni è l'aumento dell'aspettativa di vita. Tuttavia alla maggiore longevità ha fatto seguito l'incremento di patologie legate all'invecchiamento, come l'osteoporosi. In occasione della giornata mondiale dedicata a tale patologia (World Osteoporosis Day) verranno trattati i rapporti tra l'osteoporosi e il fumo di tabacco; il tema di tale giornata è “Step up for bone health” (“Fai un passo avanti per la salute delle ossa”) e mira a sensibilizzare la popolazione sull’importanza di adottare sani stili di vita, primo fra tutti smettere di fumare. L'osteoporosi è un disturbo scheletrico caratterizzato da una compromessa resistenza ossea e conseguente aumentato rischio di fratture. Di per sé non si accompagna a sintomi finché non si verificano fratture, responsabili a loro volta di disabilità e mortalità (1). Quindi l'osteoporosi fa parte della schiera dei killer silenziosi come l'ipertensione, il diabete, il fumo e tante altre. In effetti, il fumo di tabacco grazie alla sua capacità di rendere più nocivi altri concomitanti killer silenziosi, si può definire una patologia sindemica (dal greco: insieme - σύν (di patologie) nella popolazione - δῆμος), cioè una patologia i cui effetti negativi si manifestano in maniera sinergica attraverso l’interazione tra essa e una o più malattie che abbiano caratteristiche endemiche, epidemiche o pandemiche. Peraltro, va sottolineato che la pandemia del tabagismo non ha eguali a livello storico; infatti, essa si protrae senza interruzioni in un arco temporale così esteso che difficilmente si può riscontrare in altre pandemie conosciute.
Le osteoporosi si possono distinguere in primitive e secondarie.
Le osteoporosi primitive sono rappresentate a) dall’osteoporosi senile in cui vi è una perdita di massa ossea sia corticale (quella esterna più compatta) che trabecolare (quella interna più spugnosa) e  b) dall’osteoporosi post-menopausale che è caratterizzata da una maggiore perdita della componente trabecolare rispetto a quella corticale.
Le osteoporosi secondarie sono quelle associate ad alcuni quadri di malattia (BPCO, artrite reumatoide, alcolismo cronico, neoplasie, etc.).
Il fumo di tabacco porta ad una significativa perdita ossea, tanto che esso è riconosciuto come fattore di rischio indipendente per l'osteoporosi, cioè da solo è in grado di aumentare l'incidenza dell'osteoporosi, indipendentemente dalla presenza di altri fattori predisponenti (2, 3).
È noto, infatti, che le tossine del tabacco attraverso meccanismi di morte cellulare programmata dipendente dal ferro (ferroptosi) distruggono le cellule mesenchimali staminali del midollo osseo; queste ultime, peraltro, svolgono un importante ruolo nella produzione e riparazione di tessuti scheletrici (3).
Dunque, la perdita ossea che si riscontra nei fumatori predispone a fratture e a ritardata guarigione di esse (2) con conseguenti degenze ospedaliere prolungate ed eccessivo consumo di risorse.
Le modalità con cui il fumo di tabacco porta all'osteoporosi sono molteplici; si riportano le più note:
-attraverso la riduzione dei livelli di leptina (2), ormone che agisce sul metabolismo osseo importante per l'accrescimento e la resistenza ossea (2);
-la nicotina aumenta l'invecchiamento della pelle, facendole perdere la capacità di sintetizzare vitamina D sotto l’influenza dei raggi ultravioletti della luce solare (4);
-interferenza sull'asse vitamina D - paratormone (inibendo la produzione di paratormone e sottoregolando i livelli sierici di vitamina D) con conseguente ridotto assorbimento di calcio soprattutto in post-menopausa (2, 5); inoltre, il fumo determinando un cattivo assorbimento intestinale di calcio limita anche l’utilità della supplementazione di calcio nella dieta;
-attraverso la diminuzione della massa muscolare (sarcopenia) e del peso corporeo che portano ad una riduzione dello stimolo osteogenico (4);
-alterando il metabolismo degli estrogeni (nicotina e cotinina sopprimono l'attività dell'enzima chiave per la biosintesi degli estrogeni, l’aromatasi) (2); la carenza di estrogeni che si osserva in menopausa causa una perdita soprattutto della parte interna delle ossa (cioè, l’osso trabecolare o spugnoso) particolarmente rappresentato a livello vertebrale (6, 7) (gli estrogeni fisiologicamente sopprimono l'attività degli osteoclasti) (4);
-diminuzione dei livelli di testosterone che fisiologicamente aumenta direttamente la proliferazione degli osteoblasti (attraverso i recettori degli androgeni presenti sulla loro superficie) (4);
-attraverso la produzione di radicali liberi a contenuto di ossigeno, i cosiddetti Reacting Oxygen Species (ROS) che stimolando l'attività degli osteoclasti e sopprimendo quella degli osteoblasti, portano a una riduzione della massa ossea (2);
-il cadmio derivante dal fumo può competere con l’assorbimento del calcio con conseguente ridotta densità minerale ossea (8).
Il fumo di tabacco oltre ad intervenire nella perdita ossea sistemica (osteoporosi) interviene anche in quella localizzata come la parodontite, malattia odontoiatrica che in fase avanzata è caratterizzata da perdita di osso alveolare (5). In effetti, osteoporosi e parodontite rappresentano due disturbi ossei strettamente associati che condividono due principali fattori di rischio: il fumo e la carenza di vitamina D (9). L'elevata risposta infiammatoria, spesso presente nella parodontite e nell'osteoporosi, acuisce il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti e inibisce la formazione ossea degli osteoblasti.
 
L’osteoporosi si combatte in larga parte intervenendo sui fattori di rischio.
Dunque, il fumo va evitato non solo perché anticipa la menopausa che a sua volta amplifica i disturbi dell’apparato scheletrico, ma anche perché già nella tarda adolescenza può compromettere l’accrescimento osseo con conseguente aumento del rischio di frattura nell’età adulta (10, 11). L'adolescenza è una fase critica per la maturazione ossea in termini di densità minerale ossea (12) e fumare in giovane età è associato a minore densità minerale ossea e a più alto rischio di frattura oltre che negli anziani anche nei giovani (13).
È importante mantenere un’attività fisica regolare o aumentarla. Adottare un'alimentazione corretta che favorisca il mantenimento del peso e la salute dell’osso. Privilegiare alimenti ricchi di calcio, come latticini, verdure a foglia larga come il cavolo, la frutta secca come le mandorle, quella fresca come le arance, cereali integrali, i legumi come la soia, olio EVO e soprattutto l'acqua con un contenuto medio di minerali. Limitare carni insaccate che contengono molto sale e alimenti che contengono elevate quantità di fosforo come la carne rossa, in quanto un eccesso di fosforo nella dieta accelera la perdita di calcio e magnesio nelle ossa. Evitare alcol, caffè, bevande energizzanti, zuccherate e gassate. Non di meno è importante una corretta esposizione al sole o un'eventuale integrazione di vitamina D in caso fosse carente.

1. Marian Szamatowicz, Jacek Szamatowicz: Recent advances in prophylactics and treatment of osteoporosis. Prz Menopauzalny. 2022 Jun;21(2):133-137.
2. Weidong Weng, Hongming Li, Sheng Zhu: An Overlooked Bone Metabolic Disorder: Cigarette Smoking-Induced Osteoporosis. Genes (Basel). 2022 Apr 30;13(5):806.
3. Zheng Jing, Yuzhou Li, He Zhang, Tao Chen, Jinrui Yu, Xinxin Xu, Yulong Zou, Xu Wang, Kai Xiang, Xuerui Gong, Ping He, Yiru Fu, Mingxing Ren, Ping Ji, Sheng Yang: Tobacco toxins induce osteoporosis through ferroptosis. Redox Biol. 2023 Nov:67:102922. 
4. Umberto Tarantino, Ida Cariati, Chiara Greggi, Elena Gasbarra, Alberto Belluati, Luigi Ciolli, Giulio Maccauro, Alberto Momoli, Simone Ripanti, Francesco Falez, Maria Luisa Brandi: Skeletal System Biology and Smoke Damage: From Basic Science to Medical Clinic. Int J Mol Sci. 2021 Jun 21;22(12):6629.
5. Need AG, Kemp A, Giles N, Morris HA, Horowitz M, Nordin BE: Relationships between intestinal calcium absorption, serum vitamin D metabolites and smoking in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2002 Jan;13(1):83-8
6. Thorin MH, Wihlborg A, Åkesson K, Gerdhem P: Smoking, smoking cessation, and fracture risk in elderly women followed for 10 years. Osteoporos Int. 2016 Jan;27(1):249-55
7. Szulc P, Garnero P, Claustrat B, Marchand F, Duboeuf F, Delmas PD: Increased bone resorption in moderate smokers with low body weight: the Minos study. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):666-74
8. Abeer Abdulrahman Banjabi, Kannan Kurunthachalam, Taha Abdullah Kumosani, Khalid Omar Abulnaja, Abdulrahman Labeed Al-Malki, Said Salama Moselhy: Serum heavy metals of passive smoker females and its correlation to bone biomarkers and risk of osteoporosis. Environ Sci Pollut Res Int. 2022 Jan;29(5):6943-6948.
9. Bo Yu, Cun-Yu Wang: Osteoporosis and periodontal diseases - An update on their association and mechanistic links. Periodontol 2000. 2022 Jun;89(1):99-113.
10. Ole Andreas Nilsen, Nina Emaus, Tore Christoffersen, Anne Winther, Elin Evensen, Gyrd Thrane, Anne-Sofie Furberg, Guri Grimnes, Luai Awad Ahmed: The influence of snuff and smoking on bone accretion in late adolescence. The Tromsø study, Fit Futures. Arch Osteoporos. 2021 Sep 27;16(1):143.
11. Rudäng R., Darelid A., Nilsson M., Nilsson S., Mellström D., Ohlsson C., Lorentzon M. Smoking is associated with impaired bone mass development in young adult men: A 5-year longitudinal study. J. Bone Miner. Res. 2012;27:2189–2197.
12. Lucas R, Fraga S, Ramos E, Barros H: Early initiation of smoking and alcohol drinking as a predictor of lower forearm bone mineral density in late adolescence: a cohort study in girls. PLoS One. 2012;7(10):e46940.
13. Taes Y, Lapauw B, Vanbillemont G, Bogaert V, De Bacquer D, Goemaere S, Zmierczak H, Kaufman JM: Early smoking is associated with peak bone mass and prevalent fractures in young, healthy men. J Bone Miner Res. 2010 Feb;25(2):379-87.
Guglielmo Lauro
(medico)

venerdì 30 settembre 2022

Lavorare sul delay discounting può aiutare a smettere di fumare

Le persone che fumano in Italia rappresentano una popolazione che sembra incurante delle conseguenze del fumo sulla salute. Pertanto è legittimo chiedersi se i fumatori percepiscano adeguatamente gli esiti dannosi del fumo, se siano poco o per nulla sensibili al rischio di contrarre una malattia fumo-correlata, quanto la loro decisione di fumare sia "razionale" rispetto alla consapevolezza del danno che si stanno procurando. In effetti la vita ci pone sempre di fronte a delle scelte tra opzioni che sono immediatamente gratificanti e opzioni che lo sono solo in futuro. Tali scelte sono il frutto di compromessi tra benefici o costi a breve e lungo termine. Ad esempio, devo fumare una sigaretta in questo momento o devo astenermi dal fumare per rimanere più sano in futuro?
I fumatori inconsapevolmente mettono in pratica una distorsione temporale detta "delay discounting" che indica la tendenza a preferire una ricompensa più piccola subito (sigaretta ora), invece di una ricompensa più grande ma per la quale è necessario aspettare e i cui benefici sono dunque svalutati. In altre parole, il delay discounting rappresenta una forma di impulsività cognitiva con errata percezione temporale delle conseguenze negative di un comportamento non salutare (1); quindi una forma di vulnerabilità che ci porta a preferire invariabilmente “l’uovo oggi alla gallina domani”.
Il delay discounting rappresenta un "processo trans-malattia" comune a diversi disturbi come l'addiction (disturbo da uso di sostanze psicotrope), le dipendenze comportamentali, il deficit di attenzione/iperattività (ADHD), l'obesità, etc. (1).
Dunque se da un lato il delay discounting rappresenta una sorta di indicatore comportamentale di tutte le dipendenze, va evidenziato il ruolo preminente del fumo di tabacco sulle funzioni cognitive.
Gli studi sulla relazione tra fumo di sigaretta e delay discounting rilevano che l'esposizione alla nicotina aumenta il delay discounting verosimilmente attraverso vari meccanismi, quali l’inibizione dei sistemi di regolazione corticale, nonché le interferenze sul sistema cerebrale di ricompensa (2). Peraltro, fattori come stress e ristrettezze socio-economiche impoveriscono le funzioni cognitive conducendo a comportamenti rischiosi e malsani anche attraverso il delay discounting ovvero attraverso la svalutazione delle ricompense future rispetto a quelle immediate (2). Peraltro, i processi decisionali sono influenzati anche dalle norme sociali, dalla pressione dei pari, dallo stato emozionale dell’individuo: la gioia tende a ridurre il delay discounting, il rimpianto l’aumenta. Poi persistendo l’abitudine al fumo sopraggiunge una sorta di percezione attenuata dei subdoli danni da sigaretta.
Come evitare che le funzioni cognitive vengano compromesse dal delay discounting? Una modalità è rappresentata dall'allenamento della memoria di lavoro (working memory); allenamento che dovrebbe cominciare già nell'infanzia, soprattutto perché nell’adolescenza il delay discounting compromette le funzioni cognitive in misura maggiore rispetto all’adulto; infatti, nell’adolescente le conseguenze dannose delle sigarette vengono percepite come una prospettiva lontana nel tempo (3). Pertanto è importante tenere conto di tale percezione distorta dei giovani fumatori i quali tendono a collocare le ripercussioni negative della loro abitudine in un futuro più distante, sottovalutando peraltro il rischio di diventare dipendenti e quindi di non riuscire a smettere di fumare.
L’età comunque non è l’unico fattore in gioco, il corredo genetico infatti è responsabile per circa la metà della differenza del livello di delay discounting tra gli individui. Infatti, numerosi geni influenzerebbero il delay discounting e alcuni dati preliminari suggeriscono che questi geni dell’impulsività possano includere geni che codificano per gli enzimi che sintetizzano la serotonina.
Allora cerchiamo di comprendere meglio cos'è la memoria lavoro e come migliorarla.
La memoria di lavoro (WM) è una componente fondamentale del funzionamento esecutivo  ed è definita come la capacità di tenere a mente brevemente e manipolare piccole quantità di informazioni da utilizzare nell'esecuzione di compiti cognitivi (processo decisionale). I fumatori hanno un processo decisionale focalizzato principalmente sulla percezione negativa dell'attesa, sul desiderio che deve essere soddisfatto immediatamente, per cui sceglie la ricompensa immediata. Le strategie basate sull'accettazione e sulla consapevolezza supportano la volontà di sperimentare ciò che non può essere controllato, come lo stress o il desiderio, e supportano le scelte che sono radicate nella consapevolezza del momento presente. Quindi bisogna aumentare la volontà di ridurre le scelte impulsive anche a costo di provare disagio. Ci sono tecniche psicologiche cognitivo comportamentali che attraverso varie metodiche possono migliorare i problemi di delay discounting e di memoria lavoro.
All’approccio psicologico possono, poi associarsi risorse complementari, quali interventi socio-educativi e di coaching comportamentale, app di brain training (applicativi informatici), integratori fitoterapici antistress, stimolazione magnetica transcranica, etc.

1. Zhiyi Chen, Benjamin Becker, Pengmin Qin, Wei Lei, Jing Chen, Peiwei Liu, Tian Lin, Chenyan Zhang, Rong Zhang, Mengmeng Wang, Ting Xu, Yaqi Yang, Pan Feng, Tingyong Feng: Neural networks during delay discounting as trans-disease marker: A meta-analytical review. J Psychiatr Res. 2021 Jul;139:62-70.
2. Pepita Barlow, Martin McKee, Aaron Reeves, Gauden Galea, David Stuckler: Time-discounting and tobacco smoking: a systematic review and network analysis. Int J Epidemiol. 2017 Jun; 46(3): 860–869.
3. Samuel D Klein, Paul F Collins, Monica Luciana: Developmental trajectories of delay discounting from childhood to young adulthood: longitudinal associations and test-retest reliability. Cogn Psychol. 2022 Sep 29;139:101518. 
Lauro Guglielmo
(medico)

martedì 16 agosto 2022

Quando le sigarette diventano i nostri “occhiali emotivi”…

Negli ultimi anni sono state fatte molte scoperte sui meccanismi neurobiologici che svolgono un ruolo fondamentale nelle dipendenze. L’inclinazione alla dipendenza ha una forte componente genetica (1) ed è associata, tra l’altro, ad un ridotto livello congenito di dopamina nel cervello. Che sfiga, vero? È come nascere, ma poi rimanere comunque “mezzi addormentati”! Una sorta di daltonismo emozionale; cioè come le persone con daltonismo non riescono a riconoscere chiaramente i colori rosso e verde, così le persone con livelli ridotti di dopamina percepiscono meno intensamente i propri sentimenti. C’è una sorta di foschia che aleggia sopra la loro vita emozionale. Sarà compito delle figure genitoriali ed educative di riferimento guidare e sostenere il bambino nella convivenza con questa condizione. Di solito questo processo va a buon fine, ma con alcune persone le cose non vanno così lisce. Ciò diventa evidente quando provano per la prima volta alcol, nicotina o droghe! Improvvisamente si apre davanti a loro un mondo tutto nuovo! Si sentono “meglio” di come si erano sentiti prima, e sperimentano subito cosa intendevano gli altri quando dicevano di godere intensamente la musica, la natura, il sesso o l’intimità. Tuttavia questo piacere ha vita breve e appena l’effetto svanisce, la persona ricade nel suo solito livello di emozione o, addirittura, sperimenta un livello emotivo ridotto per l’effetto rimbalzo. Di conseguenza, proprio questo rende praticamente irresistibile la voglia di riusare o mettere in atto il comportamento additivo. Peraltro, la dipendenza non dipende solo dal nostro corredo neurobiologico, altrimenti tutti quelli che hanno una inclinazione genetica alla dipendenza diventerebbero dipendenti patologici, ma anche dall'interazione con l'ambiente in cui si vive. Se i geni ci portano a collezionare armi, poi l'ambiente può decidere se farci premere il grilletto oppure no!
La predisposizione congenita e la compulsione irresistibile ad accendere un’altra sigaretta, nel nostro caso specifico, crea un’altra condizione psicologica, la più difficile di tutte da scardinare con un paziente dipendente: la deresponsabilizzazione. Anzi in base alla mia esperienza decennale nei Servizi per le dipendenze come psicoterapeuta, posso dire che il lavoro più difficile in terapia è proprio quello sostenere il paziente nell'affrontare la responsabilità personale e la propria libertà di scelta. Ritornando a quegli “occhiali” che offrono una vista emotiva intensa appena si indossano con la sperimentazione di una sostanza psicotropa (cioè che agisce sulle funzioni psichiche), confermo ogni singola parola sulla base della mia esperienza! La mia prima sigaretta, a 15 anni (ahi, ahi, ahi!), sola a casa, nella mia stanza, presa da un pacchetto di una mia amica che lasciò nel mio motorino (Scarabeo 50, ah, i meravigliosi anni 90!), per non farsi scoprire dalla madre, fu un qualcosa di eccezionalmente trasgressivo ed euforico. Ricordo ancora il poster di Ramazzotti attaccato sul muro di fronte che girava intorno a me ed io che, a mia volta, giravo intorno alla stanza. Uno piacevole stordimento, uno sballo, giuro! La trasgressione, la prova. Eppure fumare era un atteggiamento che tanto avevo condannato in mia madre tuttora accanita fumatrice. Le nascondevo o addirittura le rompevo pacchetti interi. Che ipocrita, vero?
Tuttavia, non fu la sigaretta dell’amica a rappresentare il primo anello di una lunga catena, perché passarono diversi mesi prima di passare alla seconda e così via, verso ciò che col senno di poi ho equiparato all'autodistruzione. In effetti quando ho iniziato ad indossare “gli occhiali emotivi” non nascondo di aver provato piacere per poi rendermi conto che, una volta instauratasi la dipendenza, niente sarebbe stato più come prima.
Oggi, in questo preciso istante, sento una sensazione fastidiosa ripensando a quel piacevole stordimento della prima sigaretta, e per di più vorrei non provare quella tentazione ancora presente di riaccenderne una, una traccia insopportabile nella mia mente. Vorrei poter ritornare indietro, ma ciò che fatto è fatto. Si può solo volere ogni giorno con forza, costanza e coerenza scegliere diversamente. Mi è venuta in mente una frase da un libro di psicosintesi: “Se vuoi crescere, dovrai imparare a convivere con l’inevitabile!” (2).
Una frase che sembra paternalistica, ma in realtà è la chiave per sopravvivere ed integrare gli eventi spiacevoli, perché tanto l’universo non si adatta ai nostri desideri.
Dunque attraverso l’accettazione riusciamo ad entrare nel pieno dell’esperienza, per sentire e comprendere il messaggio di insegnamento che ci arriva da quella circostanza.
Entrare in contatto con i ruvidi contorni della realtà è un avvenimento psichico di enorme importanza, ma è essenziale accettare con leggerezza qualsiasi evento negativo della nostra vita. Anche solo per un momento. Un momento più un momento, più un momento sommato per un numero indicibile di volte può portare alla scelta di un’intera vita senza nicotina. Qui. Ora.

1. Stavroula V Giannoulis, Meghan J Chenoweth, Paulo Saquilayan, Rachel F Tyndale, Caryn Lerman, James L Kennedy, Laurie Zawertailo, Vanessa Gonçalves: Examining the role of mitochondrial genetic variation in nicotine dependence. Psychiatry Res. 2022 Apr;310:114452.
2. Pietro Ferrucci: Crescere. Teoria e pratica della psicosintesi. Casa Ed. Astrolabio, 2020.
Patrizia Sasso
(psicoterapeuta)
vedi anche: 

domenica 31 luglio 2022

Lo stigma della “malattia del fumatore”: un ostacolo agli interventi di prevenzione secondaria e alle cure

Le campagne contro il tabacco hanno avuto ovunque un certo successo nell'educare le persone sui rischi del fumo e non vi è dubbio che molte vite sono state salvate grazie a questi sforzi. Tuttavia, ne è conseguito un risultato non intenzionale: l’opinione pubblica considera il cancro del polmone come la "malattia del fumatore". Cosicché a differenza di chi ha altre forme di cancro, coloro che lo hanno contratto al polmone spesso si sentono additati come quelli che, in qualche modo, il cancro se lo sono cercato e non "meritano" di ricevere il supporto incondizionato al pari di altri malati oncologici. Per questo motivo la Global Lung Cancer Coalition ha dichiarato innanzitutto che nessun essere umano merita di soffrire per questa malattia e lancia la prima “Carta dei Diritti” per i malati di cancro del polmone.  La carta asserisce che tutti i pazienti colpiti da detta patologia oncologica hanno il diritto di non provare vergogna della propria malattia, e che se, come spesso avviene, la vittima è un fumatore, questi deve essere aiutato a superare la dipendenza da tabacco.
Dunque, quali sono i sentimenti che le persone provano nei confronti di un fumatore con cancro al polmone? 
La persona che non fuma, spesso non riesce a nascondere sentimenti di stigmatizzazione… Fumavi? E allora cosa ti aspettavi? Mentre la persona che fuma, condividendo lo stesso fattore di rischio, per forza di cose è più empatica e si mostra affettivamente più vicina. In realtà qual è la posizione da assumere nei confronti del fumatore con tumore al polmone o con noduli sospetti di natura da determinare? Bisogna innanzitutto ricordare che la nicotina è una sostanza che crea forte dipendenza e attenua la capacità di prendere decisioni efficaci in merito al cambiamento del comportamento. Pertanto, più una persona crede che un individuo possa scegliere se fumare o meno, più incolperà e assegnerà attribuzioni negative a coloro che hanno sviluppato un cancro polmonare. In effetti la scelta di iniziare a fumare avviene generalmente in adolescenza, quando non si può fare affidamento su una solida capacità di intendere e di volere, almeno in termini di responsabilità; quindi pensare che la decisione di iniziare a fumare sia frutto di una scelta volontaria e consapevole è fuorviante e riduttivo. Non solo, ma bisogna anche rendersi conto che continuare a fumare danneggia la capacità di controllo sulla cessazione e praticamente compromette la volontà di smettere.
La denormalizzazione del fumo attraverso campagne mediatiche, le avvertenze sui prodotti del tabacco e le politiche antifumo sono tutti fattori che, nel caso di fumatore a rischio per tumore tabacco-correlato, si traducono in un carico psicologico spesso insostenibile che porta a nascondere il problema attraverso il ritiro sociale, l’emarginazione, la scarsa aderenza a campagne di screening. La stigmatizzazione dei fumatori a rischio di cancro polmonare rappresenta, dunque, una barriera per la cessazione del fumo. In effetti proprio a causa dello stigma, ovvero della connotazione negativa che il fumatore percepisce, ne consegue una più scarsa aderenza ai programmi di screening dei tumori al polmone rispetto a quella di altri tipi di screening oncologici; e ciò per una serie di motivi:
a) il sentimento di svalutazione che il fumatore percepisce per l’eventualità di essersi procurato una grave malattia correlata alla propria dipendenza dal tabacco
b) la paura di essere giudicati e incolpati dai familiari e dai conoscenti
c)  l’imbarazzo di dover affrontare l'atteggiamento negativo dei sanitari o di sentirsi dire "Peccato che non abbia smesso di fumare prima!" quindi per la preoccupazione di essere considerati immaturi, irresponsabili, incoscienti dal personale sanitario
d) sentirsi obbligato a smettere per non inficiare le attività sanitarie di screening
e) la paura di non ricevere un’assistenza sanitaria attenta o che essa sia influenzata negativamente dalla propria storia di fumo e quindi di essere discriminati rispetto ad altri pazienti.
Peraltro, lo stigma che circonda “la malattia dei fumatori” è responsabile anche di sviare gli interessi sanitari di sorveglianza epidemiologica. Infatti, nonostante gli alti tassi di nuove diagnosi di cancro ai polmoni, le relative attività di ricerca e di screening sono incredibilmente sottofinanziate rispetto ad altre malattie oncologiche.
 
Per migliorare la gestione dei pazienti che possono aver ricevuto conferma di diagnosi di tumore al polmone e che continuano a fumare, può essere utile misurare lo stigma percepito. In tal modo sarà possibile acquisire una maggiore comprensione del ruolo dello stigma come barriera per la cessazione del fumo, di potenziare la motivazione del paziente e perfezionare i percorsi di cessazione attraverso un appropriato sostegno psicologico. Va osservato che spesso la cessazione in questi pazienti è difficile per le risorse psicologiche spesso depauperate. La ricerca scientifica ribadisce che smettere di fumare è sempre vantaggioso anche dopo una diagnosi di tumore polmonare (1), infatti, la cessazione tabagica resta sempre una parte integrante del trattamento del cancro del polmone (2).
La collaborazione del Centro Antifumo Quit con l’Ospedale Monaldi di Napoli si svolge, dunque, anche affrontando lo stigma della malattia del fumatore, cercando di abbattere le barriere psicologiche ad esso correlate, sfruttando il momento di maggiore consapevolezza e percezione del rischio del paziente fumatore attraverso i contatti presso le suddette strutture sanitarie. Pertanto, si sottolinea l'importanza di un programma di trattamento del tabacco dedicato e personalizzato all'interno di ogni programma di screening del cancro del polmone (3, 4) sicuramente attivato anche in altri centri antifumo che collaborano con i centri RISP (Rete Italiana Screening Polmonare).
 
Si allega uno strumento (CLCSS) per misurare lo stigma del cancro polmonare percepito dal paziente e quindi per orientare il sostegno psicologico in base all'analisi dimensionale relativa ai punteggi dei tre fattori (a] vergona e colpa, b] isolamento sociale, c] discriminazione).
Per accedere al test clicca qui, per lo scoring clicca qui.

In effetti, una strategia per promuovere in maniera più efficace lo screening del cancro polmonare consiste anche e soprattutto nel puntare sulla centralità delle emozioni del paziente (5), motivandolo a proteggere la propria salute, aiutandolo a ridurre eventuali barriere psicologiche e a migliorare la propria l'autoefficacia (fiducia nella propria capacità di raggiungere un obiettivo definito).

1. Saverio Caini, Marco Del Riccio, Virginia Vettori, Vieri Scotti, Chiara Martinoli, Sara Raimondi, Giulio Cammarata, Domenico Palli, Marco Banini, Giovanna Masala, Sara Gandini: Quitting Smoking At or Around Diagnosis Improves the Overall Survival of Lung Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Thorac Oncol. 2022 May;17(5):623-636.
2. Christian Reinhardt, Markus Harden, Christoph Herrmann-Lingen, Achim Rittmeyer, Stefan Andreas: Smoking cessation by combined medication and counselling: a feasibility study in lung cancer patients. BMC Pulm Med. 2022 Jun 27;22(1):252.
3. Ankita Ghatak, Sean Gilman, Siobhan Carney, Anne V Gonzalez, Andrea Benedetti, Nicole Ezer: Smoking Cessation by Phone Counselling in a Lung Cancer Screening Program: A Retrospective Comparative Cohort Study. Can Respir J. 2022 Apr 21;2022:5446751.
4. Randi M Williams, Marisa Cordon, Ellie Eyestone, Laney Smith, George Luta, Brady J McKee, Shawn M Regis, David B Abrams, Raymond S Niaura, Cassandra A Stanton, Vicky Parikh, Kathryn L Taylor, Lung Screening, Tobacco, Health Trial: Improved motivation and readiness to quit shortly after lung cancer screening: Evidence for a teachable moment. Cancer. 2022 May 15;128(10):1976-1986.
5. Rebecca E Olson, Lisa Goldsmith, Sara Winter, Elizabeth Spaulding, Nicola Dunn, Sarah Mander, Alyssa Ryan, Alexandra Smith, Henry M Marshall: Emotions and lung cancer screening: Prioritising a humanistic approach to care. Health Soc Care Community. 2022 Jul 27. 
Guglielmo Lauro
(medico)
vedi anche:

giovedì 14 luglio 2022

Le opportunità gratuite che possono cambiare la vita dei fumatori: Centro Antifumo e LDCT

Il cancro del polmone è la principale causa di mortalità oncologica negli uomini e nelle donne (1). Le sostanze cancerogene contenute nel fumo di tabacco sono responsabili di circa l'85-90% dei tumori polmonari. Purtroppo le manifestazioni cliniche del tumore polmonare (tosse stizzosa, sangue nell'espettorato, dispnea e dolore toracico) sono generalmente tardive e compaiono quando il tumore è in fare avanzata, pertanto le cure risultano scarsamente efficaci. Ecco perché i programmi di screening costituiscono un'arma fondamentale per la diagnosi precoce e quindi per fronteggiare la patologia che a tutt'oggi è definito il big killer: il tumore al polmone. 
L'efficacia dello screening del cancro del polmone mediante tomografia computerizzata a basse dosi (LDCT) è stata dimostrata da tre grandi studi randomizzati condotti negli USA, in Europa ed in Italia (NLST, NELSON; MILD) dai quali è emersa per i forti fumatori una riduzione delle mortalità per cancro polmonare compresa tra il 20 e il 39% a seconda della durata dell’intervento. Ciò ha suscitato l’interesse di molti Paesi ad avviare la suddetta attività di screening (2).
La LDTC è ritenuta un metodo utile per la diagnosi precoce dei tumori toracici e della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) specie negli individui di età superiore ai 50 anni (3). L’esame è veloce (10-15 secondi) e indolore e permette di notare eventuali noduli polmonari di piccolissime dimensioni (nell’ordine dei millimetri).
Attualmente la Rete Italiana per lo Screening Polmonare (RISP) ha avviato nel nostro Paese un programma di diagnosi precoce con LDCT volta non solo a ridurre la mortalità per tumore polmonare, ma volta anche a rappresentare uno strumento di prevenzione primaria delle patologie legate al fumo, come la bronchite cronica (BPCO) e le altre malattie cardiovascolari. 

Dunque, fermo restando che la cessazione del fumo è la strategia più efficace per prevenire i decessi correlati al cancro del polmone, la LDTC rappresenta anche un valido momento educativo per smettere di fumare (4) soprattutto in caso in caso di esito anormale allo screening (5).

Il Centro Antifumo Quit di Aversa partecipa al reclutamento per lo "STUDIO MULTICENTRICO RANDOMIZZATO DI SCREENING DEL TUMORE POLMONARE CON CT DEL TORACE A BASSE DOSI (LDCT) ASSOCIATO A PREVENZIONE PRIMARIA E RIDUZIONE DELLE COMORBIDITÀ IN FORTI FUMATORI AD ALTO RISCHIO" in collaborazione con la UOC di Pneumologia-Oncologica Azienda Ospedaliera dei Colli-Monaldi di Napoli, uno dei Centri di riferimento della Rete Italiana per lo Screening Polmonare (RISP).

Criteri di inclusione al programma RISP:
• Età compresa tra 55 e 75 anni
• Forte consumo di sigarette (≥ 30 pack-years) (*)
• Fumatore attivo o ex- da ≤ 15 anni (≥ 30 pack-years) (*)
• Assenza di tumori da almeno 5 anni
• Firma del consenso informato per l’arruolamento in studio e il trattamento dei dati personali.

Criteri di esclusione:
• Patologia cronica severa (ad esempio: grave insufficienza respiratoria e/o renale e/o epatica e/o cardiaca)
• Gravi problemi psichiatrici
• Disturbo da uso di sostanze stupefacenti e alcol (anche pregresso).

Se si è fumatori e si vuole cominciare a prendersi cura di sé stessi da dove partire?
Prendere contatto col Centro Antifumo per iniziare un percorso di cessazione
Se, poi, si è di età compresa tra 55-75 anni prendere in considerazione di partecipare allo screening polmonare. 
Sono delle opportunità gratuite che ci possono cambiare la vita!
Bisogna tenere presente che il tumore del polmone è un tumore difficile da curare, ma per fortuna facile da prevenire!
(*) Il pack-year o indice tabagico rappresenta per quanti anni è stato fumato un pacchetto al giorno; 30 pack-years indica che è stato fumato un pacchetto al giorno per 30 anni. Precisamente il pack-year si calcola moltiplicando il numero di sigarette fumate al giorno diviso 20 e moltiplicato per il numero di anni di fumo.

1. Shadia I Jalal, Aixia Guo, Sara Ahmed, Michael J Kelley: Analysis of actionable genetic alterations in lung carcinoma from the VA National Precision Oncology Program. Semin Oncol. 2022 Jul 19;S0093-7754(22)00054-9. 
2. Charlotte Poon, Artes Haderi, Alexander Roediger, Megan Yuan: Should we screen for lung cancer? A 10-country analysis identifying key decision-making factors. Health Policy. 2022 Jun 7;S0168-8510(22)00155-5.
3. Ikuma Kasuga, Hiromi Maezawa, Sanae Gamo, Yoshimi Yokoe, Yuri Yanagihara, Tomoko Sugiyama, Michiyo Tokura, Mayumi Okayama, Osamu Ohtsubo: Evaluation of chest radiography and low-dose computed tomography as valuable screening tools for thoracic diseases. Medicine (Baltimore). 2022 Jul 22;101(29):e29261.
4. Zheng Su, Xuebing Li, Heng Wu, Zhaowei Meng, Yang Li, Hongli Pan, Hao Liang, Ying Wang, Fang-Hui Zhao, Youlin Qiao, Qinghua Zhou, Ya-Guang Fan: The impact of low-dose CT on smoking behavior among non-smokers, former-smokers, and smokers: A population-based screening cohort in rural China. Cancer Med. 2022 Jul 27.
5. Da-Som Shin, Hye-Mi Noh, Hong Ji Song, Kyung Hee Park, Young-Gyun Seo, Yu-Jin Paek: Association between Low-Dose Computed Tomography Results and 1-Year Smoking Cessation in a Residential Smoking Cessation Program. Int J Environ Res Public Health. 2022 May 1;19(9):5510.
Guglielmo Lauro
(medico)

martedì 28 giugno 2022

28.06.2022 - Giornata nazionale di prevenzione e cura dell'incontinenza: l'impatto del fumo di tabacco


In Italia si contano circa 3 milioni di donne e 2 milioni di uomini che soffrono di incontinenza urinaria.
Spesso se ne parla in termini di sensibilizzazione per combattere lo stigma sociale che pesa sulle persone coinvolte e si affronta l'aspetto certamente importantissimo relativo alla cura delle patologie concomitanti (cistiti, BPCO, neoplasie con interessamento della pelvi, etc.). Più di rado si prende in considerazione il tema della prevenzione in termini di stili di vita corretti come cessazione del fumo e controllo dell'eccesso di peso corporeo.
Il fumo di sigaretta aumenta il rischio di sviluppare sintomi del basso tratto urinario (difficoltà a urinare, urgenza minzionale, incompleto svuotamento della vescica) in entrambi i sessi (1) e incontinenza urinaria soprattutto nel sesso femminile (2). È noto che la nicotina stimola la contrazione del detrusore, il muscolo della vescica e che il fumo di sigaretta, danneggiando le cellule uroteliali (3), rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di cistiti e tumori vescicali che non raramente possono accompagnarsi a perdite involontarie d'urina.
Il fumo è fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi del pavimento pelvico in gravidanza e nel post partum soprattutto se associati a sovrappeso (4). Quindi l'incontinenza urinaria in gravidanza rappresenta un motivo in più per smettere di fumare (5).
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una delle principali patologie causate dal fumo e si manifesta con tosse cronica: gli accessi di tosse ripetuti portando ad aumenti improvvisi della pressione intraaddominale vanno ad indebolire le strutture di sostegno degli organi pelvici e predispongono ad un maggior rischio di prolasso di detti organi con comparsa di incontinenza urinaria da sforzo. In effetti anche la muscolatura pelvica si riduce e si indebolisce per effetto del fumo predisponendo ad un maggior rischio di perdite urinarie o anche di gas e feci in entrambi i sessi.
Nella gestione dell'incontinenza urinaria le prime misure da adottare sono la cessazione del fumo e ridurre l'eccesso di peso (6) che rappresentano dei fattori di rischio la cui rimozione può rendere anche reversibile l'incontinenza urinaria (7).
Dunque quali sono le misure di prevenzione in termini di stili di vita da adottare per l'incontinenza urinaria? È importante bere nella prima parte della giornata evitando bevande zuccherate, alcol, caffè e tè per la presenza di sostanze che possono irritare la vescica e accentuare il problema delle perdite di urina. Mantenere una buona regolarità intestinale con un'alimentazione sana, ricca di fibre, frutta e verdura, per evitare pressioni eccessive sulla vescica da parte dell'intestino. Ridurre l'eventuale eccesso di peso e qualora si fosse fumatori è essenziale smettere. A tale proposito che vi sono numerosi recenti studi che individuano nel fumo un significativo fattore di rischio per incontinenza urinaria (8, 9, 10, 11, 12).
 
1. Takashi Kawahara, Hiroki Ito, Hiroji Uemura: The impact of smoking on male lower urinary tract symptoms (LUTS). Sci Rep. 2020 Nov 19;10(1):20212.
2. Gülşah Balik, Emine Seda G Güven, Yeşim B Tekin, Şenol Şentürk, Mehmet Kağitci, Işık Üstüner, Ülkü Mete Ural, Figen K Şahin: Lower Urinary Tract Symptoms and Urinary Incontinence During Pregnancy. Low Urin Tract Symptoms. 2016 May;8(2):120-4.
3. Shannon E Kispert, John Marentette, E Cristian Campian, T Scott Isbell, Hannah Kuenzel, Jane McHowat: Cigarette smoke-induced urothelial cell damage: potential role of platelet-activating factor. Physiol Rep. 2017 Mar;5(5):e13177.
4. Stefania Palmieri, Sarah Sonia De Bastiani, Rebecca Degliuomini, Alessandro Ferdinando Ruffolo, Arianna Casiraghi, Patrizia Vergani, Pasquale Gallo, Giulia Magoga, Marta Cicuti, Marta Parma, Matteo Frigerio, Urogynecology-Pelvic Floor Working Group (GLUP): Prevalence and severity of pelvic floor disorders in pregnant and postpartum women. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Aug;158(2):346-351.
5. Fernanda Borsatto Caruso, Lucas Schreiner, Alexandra Damasio Todescatto, Isabel Crivelatti, Julia Monteiro de Oliveira: Risk Factors for Urinary Incontinence in Pregnancy: A Case Control Study. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020 Dec;42(12):787-792.
6. Gemma Nightingale: Management of urinary incontinence. Post Reprod Health. 2020 Jun;26(2):63-70.
7. Paulo Emilio Fuganti, John Michael Gowdy, Nilton Cesar Santiago: Obesity and smoking: are they modulators of cough intravesical peak pressure in stress urinary incontinence? Int Braz J Urol. 2011 Jul-Aug;37(4):528-33.
8. Amna M Alshenqeti, Rawabi E Almutairi, Amal M Keram: Impact of Urinary Incontinence on Quality of Life Among Women of Childbearing Age in Al Madinah Al Munawara, Saudi Arabia. Cureus. 2022 May 10;14(5):e24886.
9. H Pang, J Lv, T Xu, Z Li, J Gong, Q Liu, Y Wang, J Wang, Z Xia, Z Li, L Li, L Zhu: Incidence and risk factors of female urinary incontinence: a 4-year longitudinal study among 24 985 adult women in China. BJOG. 2022 Mar;129(4):580-589.
10. Mohammad Abufaraj, Tianlin Xu, Chao Cao, Abdelmuez Siyam, Ula Isleem, Abdulla Massad, Francesco Soria, Shahrokh F Shariat, Siobhan Sutcliffe, Lin Yang: Prevalence and trends in urinary incontinence among women in the United States, 2005-2018. Am J Obstet Gynecol. 2021 Aug;225(2):166.e1-166.e12.
11. Sedighe Batmani, Rostam Jalali, Masoud Mohammadi, Shadi Bokaee: Prevalence and factors related to urinary incontinence in older adults women worldwide: a comprehensive systematic review and meta-analysis of observational studies. BMC Geriatr. 2021 Mar 29;21(1):212.
12. Rui Qin Zhang, Man Cheng Xia, Fan Cui, Jia Wei Chen, Xiao Dong Bian, Hong Jie Xie, Wei Bing Shuang: Epidemiological survey of adult female stress urinary incontinence. BMC Womens Health. 2021 Apr 22;21(1):172.
Guglielmo Lauro
(medico)

domenica 5 giugno 2022

05.06.2022 La Giornata Mondiale dell'Ambiente (World Environment Day - WED) e gli ecologismi di facciata.



La campagna della Giornata mondiale senza tabacco del 2022 mira a sensibilizzare l'opinione pubblica sull'impatto ambientale del tabacco durante tutto il suo ciclo di vita (1). L'impatto distruttivo del tabacco non si manifesta solo sulla salute umana, ma anche sull'intero pianeta (1). Ma basta far finta di essere "green", di dimostrare interessamento ai problemi ambientali per ripulire la propria reputazione, dare una buona immagine di sé e guadagnare consensi. Questa pratica è nota come greenwashing, alla lettera sarebbe "lavaggio col verde" nel senso che si dà una spennellata per ricoprire col verde ciò che verde non è. Il greenwashing è dunque una patina di credibilità ambientale, una verniciatura ecologista su un problema che rimane completamente irrisolto. Questa pratica ingannevole non è altro che una strategia di marketing in cui si finge un impegno dell'azienda nei confronti dell'ambiente e si cattura l'attenzione dei consumatori etichettando i propri prodotti come ecosostenibili.

L'industria del tabacco per spostare l'attenzione dell'impatto del fumo sull'ambiente in termini di inquinamento e deforestazione, ha effettuato investimenti in campagne di responsabilità ambientale come pulizia di spiagge, sostegno ad organizzazioni ambientaliste, la promessa del raggiungimento della neutralità carbonica attraverso la sostituzione delle sigarette con i prodotti alternativi senza combustione, etc.

In questo modo, se da un lato le aziende del tabacco manifestano il loro senso di responsabilità nei confronti dell'ambiente, dall'altro continuano a lasciare inalterate le pratiche di produzione che hanno un pesante impatto ambientale in tutte le fasi, dalla coltivazione del tabacco, alla manifattura dei prodotti fino allo smaltimento dei rifiuti post-consumo. In effetti, l'ostentato impegno in un iter produttivo responsabile, rappresenta principalmente una forma di autotutela dell'industria del tabacco senza produrre risultati significativi nei confronti dell'impatto di trilioni di mozziconi di sigaretta scaricati ogni anno nell'ambiente globale (2).

Infatti, il denaro investito in progetti di sostenibilità ambientale preserva dette aziende dalle accuse di danni all'ambiente e quindi da eventuali richieste di risarcimento per danni all'ecosistema (inaridimento dei suoli) e danni sociali (lavoro minorile, impoverimento dei Paesi emergenti, sfruttamento dei lavoratori). Infatti, implementando una varietà di programmi di responsabilità  sociale (fondazione per eliminare il lavoro minorile nella tabacchicoltura, finanziamenti per migliorare gli standard di vita delle piccole famiglie di agricoltori, contributi di beneficenza, etc.), le maggiori aziende del tabacco (BAT, PMI, Japan Tobacco International e Imperial Brands) sono riuscite a raggiungere la vetta delle classifiche di sostenibilità ambientale (Carbon Disclosure Project, Dow Jones Sustainability Indices).

Dunque bisognerebbe rivedere i parametri in base ai quali un’azienda viene dichiarata sostenibile da un punto di vista sociale e ambientale e, inoltre, rivedere la regolamentazione del tabacco soprattutto nei Paesi economicamente svantaggiati dove detta regolamentazione è spesso più debole.
Se l’industria del tabacco dichiara di combattere il lavoro minorile e di prevenire altre forme di abuso lavorativo come il caporalato, peraltro presenti nella propria filiera produttiva, si sta solo limitando a sostenere il rispetto dei diritti umani dei propri lavoratori. Se l’industria del tabacco dichiara di adottare delle linee guida di buone pratiche agricole, processi produttivi che utilizzano energie alternative, sistemi di tracciabilità e digitalizzazione dei processi produttivi sta solo perseguendo, nel proprio interesse, la naturale evoluzione che si osserva in tutti i cicli produttivi soprattutto in quelli più redditizi come quelli del tabacco.
Passando a considerare le alternative alla sigaretta classica, HTP ed e-cig, va rilevato che anche queste rappresentano una minaccia ambientale poiché i rifiuti da essa derivati sono plastiche, sali di nicotina, metalli pesanti, piombo, mercurio e batterie agli ioni di litio infiammabili che inquinano. A tale proposito si ricorda quanto riportato in un recente studio in cui si evidenziano effetti ecotossici particolarmente preoccupanti dei mozziconi di sigarette a tabacco riscaldato che si associano a quelli già noti dei mozziconi delle sigarette tradizionali (3). Per le sigarette elettroniche i rischi ambientali sembrano dovuti essenzialmente ai contenitori di e-liquid di materiale plastico, agli elementi metallici e batterie (3). Prossimamente i rischi saranno superiori grazie alle sigarette elettroniche usa e getta di recente introduzione, infatti già se ne parla come di "mini bombe ecologiche legalizzate"!
Dunque, l'unico modo per fermare l'impatto del tabacco sull'ambiente consiste nell'adottare serie politiche di restrizione per arginare la diffusione fumo a livello globale.
1. Asmus Hammerich, Fatimah El-Awa, Nisreen Abdel Latif, Sophia El-Gohary, Ma Daniella Louise Borrero: Tobacco is a threat to the environment and human health. East Mediterr Health J. 2022 May 29;28(5):319-320.
2. Thomas E Novotny: Environmental accountability for tobacco product waste. Tob Control. 2019 May 30;e055023.
3.  Baran W, Madej-Knysak D, Sobczak A, Adamek E: The influence of waste from electronic cigarettes, conventional cigarettes and heat-not-burn tobacco products on microorganisms. J Hazard Mater. 2020 Mar 5;385:121591.
Lauro Guglielmo
(medico)

martedì 31 maggio 2022

31.05.2022 World No Tobacco Day 2022 - Tabacco: una minaccia per il nostro ambiente










  Il tema della giornata mondiale senza tabacco 2022 ha come punto focale la protezione dell'ambiente minacciato dal tabacco; Tobacco: Threat to our environment – Tabacco: una minaccia per il nostro ambiente.

L'impatto ambientale del tabacco costituisce una significativa quota dell'inquinamento antropico che agisce in maniera diversificata: mozziconi abbandonati che contaminano l'idrosfera dove disgregandosi entrano nella catena alimentare soprattutto della fauna marina, inquinamento dell'aria attraverso il fumo passivo detto di "seconda mano" e poi abbiamo il fumo di terza mano e l'after smoke, impoverimento dei terreni sottoposti alla tabacchicoltura, deforestazione con aumento di gas serra e depauperamento delle risorse idriche.

Intanto, sull'onda dell'emotività della guerra in Ucraina, l'inquinamento da tabacco sta passando in secondo piano, mentre in realtà si sta sommando all'inquinamento bellico che peraltro sta coinvolgendo le economie mondiali e conseguentemente sta sottraendo risorse per contenere l'inquinanento in maniera sostenibile.

Passando ad osservare i dati sul tabagismo nel nostro Paese, gli ultimi dati presentati dell'Istituto Superiore di Sanità in occasione della Giornata Mondiale Senza Tabacco evidenziano un consumo di sigarette che tende ad un drammatico peggioramento.

In effetti, la prevalenza dei fumatori maschi in Italia, già in crescita al 28% nel 2019, si è ulteriormente innalzata al 30,2% nel 2022. Per osservare una percentuale così elevata e che giunge abbondantemente al 30% bisogna tornare indietro almeno al 2004. Pertanto, i maschi italiani rispetto al fumo sono regrediti ad una situazione di circa 18 anni fa, quando non era ancora entrata in vigore della Legge Sirchia (2005) che ha esteso il divieto di fumo a tutti i locali chiusi. Nel sesso femminile si è riscontrato un andamento analogo, fortunatamente di minore entità, ma non per questo meno allarmante. Dunque la prevalenza totale dei fumatori attuale è del 24,2%, cioè all'incirca 1 italiano su 4 è fumatore, il che rappresenta indubbiamente un dato preoccupante e su cui bisogna riflettere.

Secondo alcuni, l'impatto negativo sulle nostre vite determinato dalla pandemia COVID-19, ha avuto un ruolo sulla produzione del suddetto peggioramento del tabagismo in Italia. Ma un altro aspetto forse maggiormente responsabile dell'aumento del fumo è stata la diffusione dei prodotti alternativi alle sigarette classiche (e-cig e sigarette a tabacco riscaldato) che si sono aggiunte al consumo di sigarette tradizionali.

In effetti, dopo l'emergenza COVID-19 si è riscontrata, almeno presso il Centro Antifumo di Aversa, una diminuzione di nuovi accessi e tra questi un'incremento notevole di coloro che riferiscono di usare sigarette a tabacco riscaldato e sigarette elettroniche.

In Italia le sigarette elettroniche si sono diffuse dal 2010 e i prodotti del tabacco riscaldato (HTP) dal 2016 (1). Se osserviamo l'andamento della prevalenza dei fumatori a partire dall'anno di diffusione in Italia delle e-cig e delle sigarette a tabacco riscaldato noteremo che le linee di tendenza indicano in entrambi i casi un aumento. 




Il consumo di sigarette a tabacco riscaldato è triplicato rispetto al 2019 (ultimo anno di rilevazione pre-pandemica) passando dall'1,1% al 3,3% del 2022.

Per le sigarette elettroniche si è registrato un incremento di oltre il 40% rispetto al 2019 (dall'1,7% al 2,4% del 2022); peraltro, si è osservato che gli utilizzatori di e-cig sono quasi esclusivamente consumatori duali. Infatti, l’81,9% di chi usa la sigaretta elettronica è un fumatore duale, cioè consuma contemporaneamente sigarette tradizionali ed e-cig. Quelli che riescono a spostarsi completamente dalla sigaretta convenzionale a quella elettronica per la maggior parte vanno incontro a ricaduta con la ripresa della sigaretta convenzionale da sola o in associazione all'elettronica.

Intanto l’industria dei nuovi prodotti del tabacco (HTC ed e-cig contenente nicotina) difende i propri interessi usando il concetto di riduzione del danno come scudo per continuare a diffondere e mantenere la dipendenza nicotinica, soprattutto negli adolescenti per i quali gli effetti della nicotina sono ancora più deleteri dato che agisce su un cervello in via di sviluppo. Insomma, la diffusione di nuovi prodotti del tabacco che si nascondono dietro il concetto della riduzione del danno stanno contribuendo a creare le condizioni per generare i dipendenti patologici di domani.

Altro dato preoccupante è quello della progressiva diminuzione dei Centri Antifumo che nel 2021 erano 268 e nel 2022, a seguito di una riduzione di circa il 17%, si è scesi a 223 Centri Antifumo.













1. Silvano Gallus, Elisa Borroni, Anna Odone, Piet A van den Brandt, Giuseppe Gorini, Lorenzo Spizzichino, Roberta Pacifici, Alessandra Lugo: The Role of Novel (Tobacco) Products on Tobacco Control in Italy. Int J Environ Res Public Health. 2021 Feb 16;18(4):1895.

Guglielmo Lauro
(medico)