28.02.2023 Giornata delle Malattie Rare: come il fumo di tabacco può influire sulla prognosi dell’arterite a cellule giganti

L'arterite a cellule giganti (GCA) è una patologia che può essere difficile da gestire soprattutto se ci sono fattori che possono peggiorarla, come il fumo di tabacco. Ecco perché, in occasione della Giornata delle Malattie Rare, si vuole illustrare la suddetta patologia e l'impatto del fumo di tabacco sugli aspetti prognostici.
Sir Jonathan Hutchinson descrisse per la prima volta l'arterite a cellule giganti (GCA) nel 1890 e, successivamente, il Dr. Bayard T. Horton descrisse l'aspetto istologico delle arterie granulomatose dell'arterite temporale (1). La GCA è stata anche conosciuta con molti altri nomi, tra cui l'arterite di Horton, l'arterite temporale, l'arterite dell'anziano, l'arterite cranica e l'arterite granulomatosa (1).

L'arterite a cellule giganti dunque è un’infiammazione che colpisce alcune grandi e medie arterie del corpo, in particolare e con maggior frequenza, alcune arterie che irrorano il capo (arterie temporali), ma anche l'area oculare (oftalmiche, ciliari posteriori) e l'area di collo e tronco (arterie vertebrali).
La GCA rientra nelle malattie rare e la sua esatta eziologia è sconosciuta, ciò che si sa da un punto di vista eziologico è che il fumo di tabacco è indipendentemente associato (*) all'arterite temporale nelle donne, specialmente in caso si supera i 10 pack-year (20 sigarette al giorno per 10 anni) (2). Il fumo è il fattore di rischio ambientale più solidamente riconosciuto dell'arterite a cellule giganti (3, 4, 5).  Nelle CGA il fumo potrebbe influenzare direttamente la parete arteriosa in vari modi: attraverso l'ispessimento intimale indotto dalla reazione infiammatoria fumo-correlata, carenza di estrogeni attraverso l'effetto antiestrogenico del fumo (6).
L’arterite temporale sembrerebbe interessare da 2 a 6 volte maggiormente il sesso femminile rispetto a quello maschile, con probabilità di sviluppare la patologia che crescono con l’avanzare dell’età (tipicamente non si manifesta prima dei 50 anni), tanto che a 90 anni il rischio è 20 volte superiore rispetto ai 50/60 anni.
 
L’infiammazione forma degli agglomerati (granulomi) composti da vari elementi, come cellule del sistema immunitario e frammenti di tessuto connettivo, che vanno ad infiltrarsi prevalentemente nello strato intermedio del vaso sanguigno (tonaca media), ma che possono anche interessare tutti e 3 gli strati costituenti le pareti dell’arteria (tonaca intima, tonaca media e tonaca avventizia).
Fra i principali sintomi della patologia vanno indicati:
-cefalea: circa il 90% dei soggetti presenta un’intensa cefalea che può essere localizzata in varie aree: zona temporale, vertice del capo, zona occipitale
-dolore alla muscolatura scapolare: nel 15-30% dei casi (se vi è interessamento di rami arteriosi che irrorano tale muscolatura)
-febbre: presente in circa il 15% dei casi (raramente superiore ai 39° C)
-dolore durante la masticazione, a causa di insufficiente apporto di sangue alla muscolatura masticatoria
-tosse in genere per interessamento delle arterie bronco-polmonari
-artrite periferica, a carico delle grandi articolazioni (ginocchio, caviglia, gomito, polso) a seguito dell'estensione della vasculite infiammatoria alle arterie delle articolazioni, con conseguenti fenomeni di ischemia, irritazione e danno delle strutture articolari
-neuropatie periferiche (dolore spesso bruciante o pungente agli arti specie di notte, parestesie, deficit motori, etc.) ca. il 15%
-sintomi oculari (cecità transitoria che può divenire permantente se non opportunamente trattata, diplopia)
-sintomi rari come ischemia cerebrale; infarto midollare; demenza; necrosi del cuoio capelluto.
 
All’esame obiettivo, circa il 50% dei soggetti manifesta dolore al tocco dell’arteria temporale che risulta ispessita e/o con noduli.
Esami di laboratorio: aumento della VES, della Proteina C reattiva, della fosfatasi alcalina, anemia normocromica e normocitica, aumentati livelli sierici di IL-6.
Biopsia dell'arteria temporale procedura invasiva che spesso viene sostituita da esami strumentali (ecografia, PET/TC).
 
Il trattamento precoce con corticosteroidi può salvare la vista e studi recenti che mostrano l'efficacia degli inibitori dell'interleuchina-6 (tocilizumab) hanno mostrato un futuro promettente nella gestione della GCA. L'aspirina a basse dosi è stata associata a una riduzione dei tassi di perdita della vista e ictus nella GCA e può essere considerata come terapia adiuvante se non esistono controindicazioni. Il trattamento con bifosfonati generalmente viene preso in considerazione per prevenire l'osteoporosi e le fratture indotte da steroidi. La carenza di vitamina D, se presente, deve essere corretta. La cessazione del fumo è consigliata anche per una migliore gestione di ipertensione e diabete mellito che possono essere accelerati dal trattamento con corticosteroidi ad alte dosi.
Il fumo di tabacco può influire sulla risposta alla terapia con corticosteroidi, che è il trattamento principale per la GCA. Studi hanno dimostrato che i fumatori possono richiedere dosi più elevate di corticosteroidi per controllare la malattia rispetto ai non fumatori, e possono avere una risposta più lenta alla terapia. Questo è dunque uno dei principali motivi per cui i pazienti con GCA dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare: migliorare il loro stato di salute generale e la risposta alla terapia.

(*) fattore di rischio indipendente indica che da solo è in grado di aumentare l'incidenza di una patologia, indipendentemente dalla presenza di altri fattori predisponenti.
 
1. Muhammad Atif Ameer, Ryan J. Peterfy, Babak Khazaeni: Temporal Arteritis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. 2023 May 1.
2. P Duhaut, L Pinede, S Demolombe-Rague, R Loire, D Seydoux, J Ninet, J Pasquier: [Horton's disease, polymyalgia rheumatica, and cardiovascular risk factors. A case-control, prospective multicenter study]. Ann Med Interne (Paris). 1998 Nov;149(7):433-40.
3. A Mahr, A Aouba, P Richebé, S Gonzalez-Chiappe: [Epidemiology and natural history of giant cell arteritis]. Rev Med Interne. 2017 Oct;38(10):663-669.
4. David N Brennan, Patompong Ungprasert, Kenneth J Warrington, Matthew J Koster: Smoking as a risk factor for giant cell arteritis: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2018 Dec;48(3):529-537.
5. Amir Dagan, Naim Mahroum, Gad Segal, Shmuel Tiosano, Abdulla Watad, Doron Comaneshter, Arnon D Cohen, Howard Amital: The Association Between Giant Cell Arteritis and Ischemic Heart Disease: A Population Based Cross-Sectional Study. Isr Med Assoc J. 2017 Jul;19(7):411-414.
6. K Larsson, D Mellström, E Nordborg, A Odén, E Nordborg: Early menopause, low body mass index, and smoking are independent risk factors for developing giant cell arteritis. Ann Rheum Dis. 2006 Apr;65(4):529-32.

Guglielmo Lauro

(medico)

Il bullismo, un’epidemia silenziosa che spesso inizia in contesti scolastici: il ruolo del fumo di tabacco

Il bullismo è un comportamento aggressivo ripetitivo nei confronti di chi non è in grado di difendersi. Gli attori principali di questo comportamento di prevaricazione sono il bullo e la vittima. Il bullo, è colui o colei che attua dei comportamenti violenti fisicamente e/o psicologicamente e dall’altra parte vi è la vittima, colui o colei che invece subisce tali atteggiamenti. Il fumo si inserisce nello scenario del bullismo in vario modo, infatti, spesso rappresenta un elemento caratterizzante dei bulli e delle vittime contribuendo all’impatto negativo sul clima scolastico e alla violazione del diritto dei ragazzi ad imparare in un ambiente sicuro.

I bulli si possono distinguere in dominanti e gregari.
Bullo dominante:
·         Più forte della media dei coetanei
·         Forte bisogno di potere, dominio e autoaffermazione
·         Impulsivo e difficoltà a rispettare le regole
·         Scarsa consapevolezza delle conseguenze delle proprie azioni
·         Nessun senso di colpa per gli esiti delle prepotenze
·         Rendimento scolastico nella media, ma tende a peggiorare nel tempo
·         Abilità particolari nello sport e nelle attività di gioco
·         Popolare, soprattutto tra i più piccoli.
 
Bullo gregario:
·         Ruolo di sobillatori o seguaci del bullo dominante
·         Di solito non agiscono autonomamente, ma eseguono gli "ordini" del "capo"
·         Soggetti ansiosi e insicuri
·         Scarso rendimento scolastico.

Se da un lato non si può dire che tutti i bulli fumano sigarette, è altrettanto vero che il fumo di sigaretta è associato a comportamenti maggiormente aggressivi, impulsivi e di prepotenza. Il bullismo è un comportamento complesso che può manifestarsi in molte forme diverse e fumare sigarette può essere solo uno dei comportamenti associati al bullismo specie in alcuni contesti sociali dove il fumo è ampiamente accettato.

Il bullo dominante potrebbe fumare come un modo per rispondere alla necessità di affermarsi e rivendicare la propria autonomia di scelta, dimostrare il proprio potere e trasgredire le regole, per mostrare a sé stesso e agli altri di essere più forte del fumo. Talora usa la sigaretta in modo perverso come strumento di offesa o tortura; peraltro, frequenti sono i fatti di cronaca in cui il bullo lancia o spegne le sigarette addosso alla vittima di turno (a, b, c, d, e)

Il bullo gregario, d'altro canto, potrebbe iniziare a fumare per imitare il comportamento del bullo dominante e cercare di ottenere accettazione e appartenenza all'interno del gruppo. Usa il tabacco per rispondere al proprio bisogno di sicurezza.

In entrambi i casi, il fumo di tabacco può essere un comportamento associato all'atteggiamento del bullo, sebbene per motivazioni diverse.

Le vittime possono distinguersi in passive/sottomesse e provocatrici.

Vittima passiva/sottomessa:
·         soggetto insicuro, ansioso
·         tendenza all’isolamento sociale
·         bassa autostima e calo dell’umore.
 
Vittima provocatrice:
·         contrattacca in maniera inefficace le provocazioni del bullo.

La vittima passiva/sottomessa sentendosi insicura e non a proprio agio nelle situazioni sociali tende a cercare conforto nel fumo di tabacco, e la sigaretta funge da oggetto transizionale per colmare il senso di vuoto o di solitudine, il passaggio da uno stato di maggiore insicurezza a uno di relativo benessere e calma, anche se effimero.
Le vittime provocatrici utilizzano il fumo di tabacco come strumento per attirare l’attenzione del bullo fumando in modo vistoso o inappropriato. Il fumo, comportamento vietato e guardato male dagli adulti, attrarrà sicuramente le attenzioni su di loro, compresa quella dei bulli. Perverso meccanismo per sentire di esistere agli occhi degli altri, seppur in modo negativo. In definitiva, nelle vittime provocatrici il fumo può avere diverse funzioni psicologiche, tutte legate al desiderio di controllare una situazione di vittimizzazione che sfugge loro di mano e alla ricerca di una ribellione, di attenzioni o di sedativi per ansie insopportabili. Ma si tratta sempre di strategie maladattive di coping.

In base a numerosi studi, il bullismo è risultato associato al fumo (1, 2, 5, 7, 8, 13), ma anche all’alcol (1, 2, 5, 8, 13), alle droghe illegali (1, 2, 3, 4, 6) e al fallimento scolastico (1). Evidenze ancora maggiori dimostrano un'associazione tra l'essere vittima di bullismo e un’aumentata suscettibilità a comportamenti impulsivi e a rischio (9) come l'uso successivo di fumo (7, 10), svapo (11), e-cig (12) e di sostanze illegali (11).

 
I tipi di bullismo più diffusi sono:
·         Il bullismo verbale, in cui gli autori di bullismo usano parole, affermazioni e soprannomi per ottenere il controllo sul loro bersaglio scelto spesso tra soggetti con difficoltà o disabili
·         Il bullismo relazionale, il cui scopo è di escludere il soggetto dal gruppo, spesso diffondendo voci o svelando confidenze a scapito della vittima.
·         Il cyberbullismo, consiste nel molestare, minacciare o imbarazzare la vittima con immagini o testi offensivi
·         Il bullismo sessuale consiste spesso in commenti e gesti volgari a sfondo sessuale che colpiscono la vittima.
·         Il bullismo fisico si verifica quando il bullo usa azioni fisiche per opprimere la propria vittima.
·         Il bullismo basato sul pregiudizio consiste nel prendere di mira qualcuno perché diverso per razza, scelte sessuali, religione e può comprendere tutti gli altri tipi di bullismo.

L'uso di sigarette può essere presente nelle diverse forme di bullismo in cui l'aggressore può minacciare di usare violenza se la vittima non fornisce le sigarette richieste o non fuma (bullismo fisico), nel caso di diffusione di immagini manipolate in cui la vittima viene mostrata mentre fuma (cyberbullismo), etc.

Dalla VI rilevazione 2022 del Sistema di Sorveglianza HBSC Italia (Health Behaviour in School-aged Children - Comportamenti collegati alla salute dei ragazzi in età scolare), coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità, si rileva che il bullismo colpisce circa il 15% dei ragazzi, senza differenze significative tra le Regioni italiane, con una percentuale del 20% nei bambini di 11 anni (1 su 5), che scende al 10% nei ragazzi più grandi. Il cyberbullismo, risulta aumentato nei giovani di 11 e 13 anni per la diffusione sempre maggiore dei social. Strettamente correlato al bullismo è il fenomeno della violenza domestica. I minori esposti a episodi di violenza familiare sono più propensi a esercitare forme attive di bullismo nei confronti dei compagni o a essere vittime di bullismo. Inoltre, va detto che spesso gli atti di bullismo possono essere avvallati dall'educazione che le famiglie danno ai loro figli e dall'eccessiva tolleranza di alcuni insegnanti. 

In occasione del 7 Febbraio – Giornata mondiale contro il bullismo ed il cyberbullismo si vuole evidenziare come la sigaretta, da droga della gestualità e dell’identità personale, possa svolgere un certo ruolo anche nelle manifestazioni associate al bullismo. Infatti, essa può diventare elemento caratterizzante di un disagio, un mezzo per gestire le emozioni negative, per far fronte a situazioni di stress, di insoddisfazione, di noia, o viceversa uno strumento di ribellione, un’espressione di appartenenza ad un gruppo.

   Un'altra categoria che spesso condivide con i bulli problematiche familiari e di disagio socio-economico è quella dei NEET.  Il fenomeno sociale dei NEET, acronimo inglese che sta per "Non [engaged] in Education, Employment or Training" (lett. "Non [attivi] in istruzione, in lavoro o in formazione"), vede l'Italia al primo posto in Europa, probabilmente a causa degli effetti della lunga crisi economica.

  Secondo uno studio dell'OCSE (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) del 2021, in Italia i giovani fra i 15 e i 29 anni che non lavorano, non studiano e non seguono corsi di formazione professionale sono oltre 3 milioni, equivalenti al 26% del totale. Diversi studi hanno rilevato che i NEET sono maggiormente esposti a svantaggi socio-economici e presentano condizioni di salute mentale e fisica peggiori rispetto ai coetanei occupati. Inoltre, è più probabile che assumano comportamenti a rischio, come abuso di fumo, alcol, droghe e comportamenti problematici a causa della bassa autostima e del senso di insoddisfazione (14, 15). Chi è stato vittima di bullismo a scuola ha più probabilità di lasciare precocemente gli studi e ritrovarsi NEET. Alcuni NEET, per ribellione o noia, possono assumere atteggiamenti provocatori o aggressivi che li portano ad agire da bulli, in cerca di potere e riconoscimento.

 

1. Ricardo Azevedo da Silva, Taiane de Azevedo Cardoso, Karen Jansen, Luciano Dias de Mattos Souza, Russélia Vanila Godoy, Ana Laura Sica Cruzeiro, Bernardo Lessa Horta, Ricardo Tavares Pinheiro: Bullying and associated factors in adolescents aged 11 to 15 years. Trends Psychiatry Psychother. 2012;34(1):19-24.

2. Apolinaras Zaborskis, Inga Vareikiene: [School bullying and its association with health and lifestyle among schoolchildren]. Medicina (Kaunas). 2008;44(3):232-9.

3. Beena Shawki, Tariq Al-Hadithi 2, Nazar Shabila: Association of bullying behaviour with smoking, alcohol use and drug use among school students in Erbil City, Iraq. East Mediterr Health J. 2021 May 27;27(5):483-490.

4. Catherine A Quinn, Sally Fitzpatrick, Kay Bussey, Leanne Hides, Gary C K Chan: Associations between the group processes of bullying and adolescent substance use. Addict Behav. 2016 Nov;62:6-13.

5. A-H Luukkonen, K Riala, H Hakko, P Räsänen; Study-70 workgroup: Bullying behaviour and substance abuse among underage psychiatric inpatient adolescents. Eur Psychiatry. 2010 Nov;25(7):382-9.

6. Laura J Lambe, Wendy M Craig: Bullying involvement and adolescent substance use: A multilevel investigation of individual and neighbourhood risk factors. Drug Alcohol Depend. 2017 Sep 1;178:461-468.

7. Lan Guo, Lingyao Hong, Xue Gao, Jinhua Zhou, Ciyong Lu, Wei-Hong Zhang: Associations between depression risk, bullying and current smoking among Chinese adolescents: Modulated by gender. Psychiatry Res. 2016 Mar 30;237:282-9.

8. Kastytis Šmigelskas, Tomas Vaičiūnas, Justė Lukoševičiūtė, Marta Malinowska-Cieślik, Marina Melkumova, Eva Movsesyan, Apolinaras Zaborskis: Sufficient Social Support as a Possible Preventive Factor against Fighting and Bullying in School Children. Int J Environ Res Public Health. 2018 Apr 26;15(5):870.

9. R Shah, M Dodd, E Allen, R Viner, C Bonell: Is being a victim of bullying or cyberbullying in secondary school associated with subsequent risk-taking behavior in adolescence? A longitudinal study in secondary schools. J Adolesc. 2022 Jun;94(4):611-627.

10. Sunday Azagba: School bullying and susceptibility to smoking among never-tried cigarette smoking students. Prev Med. 2016 Apr;85:69-73. 

11. Cashen M Boccio, Wanda E Leal, Dylan B Jackson: Bullying victimization and nicotine and marijuana vaping among Florida adolescents. Drug Alcohol Depend. 2022 Aug 1;237:109536.

12. Julia Hansen, Matthis Morgenstern, Barbara Isensee, Artur Galimov, Reiner Hanewinkel: Association between bullying victimization and e-cigarette use among German students. Aggress Behav. 2021 Jul;47(4):421-429.

13. Alessio Vieno, Gianluca Gini, Massimo Santinello: Different forms of bullying and their association to smoking and drinking behavior in Italian adolescents. J Sch Health. 2011 Jul;81(7):393-9.

14. Clare Tanton, Lorraine McDonagh, Melissa Cabecinha, Soazig Clifton, Rebecca Geary, Greta Rait, John Saunders, Jackie Cassell, Chris Bonell, Kirstin R Mitchell, Catherine H Mercer: How does the sexual, physical and mental health of young adults not in education, employment or training (NEET) compare to workers and students? BMC Public Health. 2021 Feb 26;21(1):412.

15. Catherine H Stewart, Philip Berry, Dunja Przulj, Charlene Treanor: Cancer-related health behaviours of young people not in education, employment or training ('NEET'): a cross-sectional study. BMC Cancer. 2017 Mar 2;17(1):165.

Guglielmo Lauro

(medico)

v. anche:

- 25 novembre Giornata internazionale per l'eliminazione della violenza sulle donne: la sigaretta tra i principali indagati