mercoledì 28 febbraio 2018

28.02.2018 Giornata delle Malattie Rare. Se non ci fosse il fumo sarebbe ancora più rara: Istiocitosi Polmonare a Cellule di Langerhans (PLCH)




L'ultimo giorno del mese di febbraio si celebra la Giornata delle Malattie Rare; in tale occasione si vuole dare visibilità ad una malattia rara che si osserva quasi esclusivamente nei fumatori, l'Istiocitosi Polmonare a Cellule di Langerhans (PLCH). 
L'Istiocitosi a Cellule di Langerhans (LCH), può interessare organi isolati (principalmente i polmoni (PLCH), la cute, le ossa, l'ipofisi e i linfonodi) o più organi insieme. Nella maggior parte dei casi la forma polmonare è isolata.
Il quadro clinico della PLCH è rappresentato da tosse secca (50-70%), ridotta tolleranza all'esercizio (40-80%), dispnea da sforzo (40-87%), affaticamento (50-80%), perdita di peso (20-30%), dolore al torace (10–30%), sudorazione notturna (10–20%) e febbre (10–15%) (1). Circa il 10-30% dei pazienti affetti viene diagnosticato a seguito di pneumotorace accidentale (1).
Il fumo di sigaretta produce marcate alterazioni nel parenchima polmonare e nella popolazione di cellule immunitarie e infiammatorie presenti nel tratto respiratorio inferiore (2). Più in particolare la nicotina incrementa:
a) la secrezione di GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor = Fattore di crescita dei granulociti e dei macrofagi);
b) la produzione di osteopontina da parte dei macrofagi dell'epitelio bronchiolare (4, 5).
Il GM-CSF è responsabile di un iniziale accumulo di numerose cellule di Langerhans le quali possono organizzarsi in lesioni granulomatose che attaccano le pareti dei bronchioli distali distruggendoli (3); ne possono conseguire insufficienza respiratoria cronica e pneumotorace (4).
Secondo recenti studi l'incrementata produzione di osteopontina promuoverebbe l'accumulo di macrofagi e cellule di Langerhans (5). Le suddette alterazioni, indotte dal fumo di tabacco, fanno sì che la PLCH si manifesti quasi esclusivamente nei fumatori (2, 6); anzi il fumo sembra essere il fattore di rischio più importante per tale patologia (7). Peraltro, i pazienti affetti da PLCH coinvolti nel fumo di tabacco presentano generalmente un grado di dipendenza molto elevato (8) ovvero un disturbo da uso di tabacco di grado grave (sec. il DSM-5). In effetti, tali pazienti spesso persistono nel fumo nonostante la diagnosi e mostrano difficoltà significative a smettere di fumare rientrando nella categoria dei cosiddetti fumatori difficili (9). La cessazione del fumo in tali pazienti è fortemente consigliata anche per l'aumentato rischio di sviluppare carcinoma broncogeno (10). Va osservato che la cessazione del fumo di tabacco nei pazienti con PLCH porta spesso ad un miglioramento spontaneo della malattia (11, 12); anzi, smettere di fumare sembra la misura terapeutica più importante (7, 13). È dunque fondamentale che i pazienti con Istiocitosi a cellule di Langerhans (LCH) siano informati sulla morbilità polmonare correlata al fumo (14) e di come il fumo sia un fattore di rischio nello sviluppo di PLCH (15). È importante sapere che la gravidanza in pazienti con PLCH è sicura e non associata a deterioramento della funzionalità polmonare o ossigenazione del sangue (16); ciò non vuol dire che il nascituro non risenta degli effetti negativi del fumo materno. Comunque per le donne con PLCH viene raccomandato il parto con taglio cesareo a causa della maggiore probabilità di pneumotorace (1). Tuttavia si sottolinea, che anche esporre un bambino piccolo al fumo passivo di sigaretta può rappresentare un significativo fattore di rischio sia per la patogenesi che per un eventuale successivo sviluppo di PLCH anche stesso in età pediatrica (1, 17).

1. Elzbieta Radzikowska: Update on Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis. Front Med (Lausanne). 2021 Mar 8;7:582581. 
2. Hance AJ, Basset F, Saumon G, Danel C, Valeyre D, Battesti JP, Chrétien J, Georges R: Smoking and interstitial lung disease. The effect of cigarette smoking on the incidence of pulmonary histiocytosis X and sarcoidosis. Ann N Y Acad Sci. 1986;465:643-56.
3. Tazi A, Soler P, Hance AJ: [Pathogenesis of adult pulmonary Langerhans-cell histiocytosis]. Rev Mal Respir. 1999 Apr;16(2):151-9.
4. Mendez JL, Nadrous HF, Vassallo R, Decker PA, Ryu JH: Pneumothorax in pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Chest. 2004 Mar;125(3):1028-32.
5. Prasse A, Stahl M, Schulz G, Kayser G, Wang L, Ask K, Yalcintepe J, Kirschbaum A, Bargagli E, Zissel G, Kolb M, Müller-Quernheim J, Weiss JM, Renkl AC: Essential role of osteopontin in smoking-related interstitial lung diseases. Am J Pathol. 2009 May;174(5):1683-91.
6. Travis WD, Borok Z, Roum JH, Zhang J, Feuerstein I, Ferrans VJ, Crystal RG: Pulmonary Langerhans cell granulomatosis (histiocytosis X). A clinicopathologic study of 48 cases. Am J Surg Pathol. 1993 Oct;17(10):971-86.
7. Harari S, Comel A: Pulmonary Langerhans cell Histiocytosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2001 Oct;18(3):253-62.
8. Tazi A, de Margerie C, Naccache JM, Fry S, Dominique S, Jouneau S, Lorillon G, Bugnet E, Chiron R, Wallaert B, Valeyre D, Chevret S: The natural history of adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis: a prospective multicentre study. Orphanet J Rare Dis. 2015 Mar 14;10:30.
9. J Perriot, M Underner, G Peiffer, P Arvers: [Smoking cessation in smokers with pulmonary Langerhans cell histiocytosis - considerations from the management of ten patients]. Rev Mal Respir. 2021 Jan 27;S0761-8425(21)00002-4.
10. Sadoun D, Vaylet F, Valeyre D, Natali F, Georges R, Allard P, Battesti JP: Bronchogenic carcinoma in patients with pulmonary histiocytosis X. Chest. 1992 Jun;101(6):1610-3.
11. Akçay S, Eyüboglu FO, Arícan A, Demírhan B: Effect of pulse steroid therapy in a patient with Langerhans' cell histiocytosis. Respirology. 2001 Dec;6(4):357-60.
12. Mogulkoc N, Veral A, Bishop PW, Bayindir U, Pickering CA, Egan JJ: Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis: radiologic resolution following smoking cessation. Chest. 1999 May;115(5):1452-5.
13. Mayer D, Gadient G, Kuhn M: [A rare interstitital lung disease in two smokers]. Praxis (Bern 1994). 2010 May 26;99(11):671-4.
14. Bernstrand C, Cederlund K, Sandstedt B, Ahström L, Lundell M, Dahlquist G, Henter JI: Pulmonary abnormalities at long-term follow-up of patients with Langerhans cell histiocytosis. Med Pediatr Oncol. 2001 Apr;36(4):459-68.
15. Bernstrand C, Cederlund K, Ashtröm L, Henter JI: Smoking preceded pulmonary involvement in adults with Langerhans cell histiocytosis diagnosed in childhood. Acta Paediatr. 2000 Nov;89(11):1389-92.
16. Radzikowska E, Wiatr E, Franczuk M, Bestry I, Roszkowski-Śliż K: Lung Function in Pregnancy in Langerhans Cell Histiocytosis. Adv Exp Med Biol. 2018;1023:73-83.
17. Nagy B, Soós G, Nagy K, Dezso B: Natural course of isolated pulmonary langerhans' cell histiocytosis in a toddler. 3-year follow-up. Respiration. 2008;75(2):215-20. Epub 2005 Dec 6.

Guglielmo Lauro
(medico)

2 commenti:

  1. L'osteopontina è una glicoproteina che incrementa nel fluido del lavaggio broncoalveolare dei fumatori con PLCH e ha un effetto chemoattivo su monociti/macrofagi e cellule dendritiche (1); è stato osservato in modelli murini che la sua sovraespressione è responsabile di lesioni simil-PLCH (2).

    1. Torre O, Elia D, Caminati A, Harari S: New insights in lymphangioleiomyomatosis and pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Eur Respir Rev. 2017 Sep 27;26(145).
    2. Prasse A, Stahl M, Schulz G, Kayser G, Wang L, Ask K, Yalcintepe J, Kirschbaum A, Bargagli E, Zissel G, Kolb M, Müller-Quernheim J, Weiss JM, Renkl AC: Essential role of osteopontin in smoking-related interstitial lung diseases. Am J Pathol. 2009 May;174(5):1683-91.

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