Prodotti del tabacco senza combustione e riduzione del danno: approfondimento sulle iQOS

Il fumo di sigarette in Italia sembra subire un certo declino; infatti, l’ultimo rapporto dell'Istituto Superiore di Sanità riporta la più bassa prevalenza di fumo di sigarette mai registrata. Tuttavia l’industria del tabacco mantiene i suoi profitti investendo sui prodotti senza combustione (e-cig e Heat Tobacco Products) spesso propagandati come prodotti a tossicità ridotta o addirittura di fumo più sano. Peraltro, l’industria del tabacco tende ad incrementare i suoi profitti anche grazie ad una tassazione molto più favorevole che i suddetti prodotti senza combustione godono rispetto alle normali sigarette.

Segue una breve esposizione sulle due principali tipologie di prodotti da fumo senza combustione:
- La sigaretta elettronica (e-cig) è un dispositivo elettronico per inalazione di vapori che, per mezzo di una corrente elettrica, riscalda elementi resistivi che portano l'evaporazione di una soluzione (e-liquid) a base di glicole propilenico, glicerolo e aromi cui è aggiunta una quota variabile di nicotina (o di sali di nicotina nel caso della Juul). Uno studio ha indicato che dopo essere stato riscaldato e vaporizzato, il glicole propilenico può trasformarsi in ossido di propilene, che è un cancerogeno di classe 2B (1).

- Dispositivi a tabacco riscaldato non bruciato (Heated Tobacco Products – HTP) (es. iQOS, GLO) sono dispositivi che impiegano il riscaldamento (fino a circa 350 °C) e non la combustione del tabacco per consentire l'assunzione di nicotina.

Attualmente vi è un gran parlare di un certo “diritto” del fumatore a poter scegliere prodotti a minor rischio. Tuttavia è altrettanto importante il diritto a conoscere il risultato di studi clinici indipendenti o almeno di studi condotti con metodo scientifico, replicabile e verificabile, mentre la quasi totalità di studi su prodotti del tabacco senza combustione sono operati dal produttore stesso con evidente conflitto di interessi.

Fornire ai fumatori l'alternativa di cosiddetti prodotti a danno possibilmente ridotto rappresenta, allo stato attuale delle conoscenze, un beneficio alquanto incerto per la salute pubblica. Infatti, pur ammettendo che si tratti realmente di prodotti a danno ridotto, non va sottovalutata una certa possibilità che possano favorire lo spostamento verso prodotti a danno maggiore. Ad es. un recente studio di revisione sistematica della letteratura scientifica sul tabacco riscaldato riporta che l’iQOS rappresenta più una rampa di lancio per l’uso di sigarette tradizionali (20%) che per smettere di fumare (11%) (2). D'altra parte oggi gli ex fumatori che iniziano ad essere più numerosi dei fumatori, per cui questi dispositivi cosiddetti a rischio ridotto rappresentano un rischio di ricadere nella dipendenza alla nicotina. Infatti, i prodotti del tabacco alternativi alle sigarette a combustione sono responsabili di espandere l'esperienza del fumatore e quindi di espandere la dipendenza in modo che può risultare più difficile la cessazione definitiva dai prodotti del tabacco.

I sostenitori del concetto di riduzione del danno attraverso la ecig o le HTP partono dal presupposto che il fumo di sigaretta è mortale perché comporta l’inalazione di una miscela tossica di sostanze chimiche derivanti dalla combustione del tabacco, mentre la sostanza responsabile della dipendenza, la nicotina, non è correlata a nessuna delle tre principali cause di morte per fumo: cancro ai polmoni, BPCO e malattie cardiovascolari. Pertanto, sulla base di queste premesse, deducono che i prodotti che forniscono nicotina senza combustione possono essere meno dannosi del tabacco fumato.

Un approccio che non è condiviso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che, nel suo ultimo report del 2019, descrive la riduzione del danno come “una strategia manipolativa dell’industria del tabacco”, tesa a “disinformare e fuorviare i consumatori e confondere i governi”, mettendo a rischio “le vere iniziative di assistenza alla cessazione del tabacco”.

In realtà i produttori di sigarette hanno sempre tentato di progettare sigarette più sicure, tuttavia l'introduzione negli anni ‘50 di filtri (sigarette con filtro), poi di sigarette “light” a basso contenuto di catrame e nicotina molto pubblicizzate negli anni ’80, più che ridurre il danno alla salute l'hanno aumentato (3, 4).
È vero che ci sono studi che hanno rilevato che l'impatto dell'IQOS sulla funzione respiratoria di individui sani non porta cambiamenti di grossa importanza clinica (5). Tuttavia sono necessarie ulteriori ricerche per esaminare gli effetti nei pazienti con malattie respiratorie, nonché la sicurezza a lungo termine di questo prodotto (5). Nei fumatori, infatti, sono particolarmente frequenti le patologie cardiorespiratorie e nel caso di fumatori con tali patologie non si conoscono gli effetti dei prodotti del tabacco senza combustione.

Non si può dire ancora che si tratti di prodotti a rischio ridotto perché ce lo diranno solo le prove del tempo, ma attualmente sono qualificabili come prodotti a rischio modificato in conformità a quanto dichiarato dall'agenzia americana FDA (Food and Drug Administration) circa un anno fa. D'altra parte anche se fossero prodotti a rischio ridotto si tratta pur sempre di dispositivi che inducono picchi di nicotina che mantengono alto il livello di dipendenza.
L'analisi degli aerosol derivanti dall'uso di IQOS evidenzia numerosi composti chimici fra cui il diacetile, il 2,3-pentanedione, l'idrossimetilfurfurale e il dietilesil ftalato che sono classificati come altamente tossici e quest'ultimo è considerato anche cancerogeno (6).

Nella produzione di sostanze tossiche interviene anche il filtro di acido polilattico (PLA) delle sigarette predisposte per l’iQOS, le Heets. Tale filtro di PLA, che serve per abbassare la temperatura del vapore derivante dal processo di riscaldamento del tabacco, si fonde durante l'uso (90°C) producendo una sostanza tossica, la formaldeide cianoidrina che viene metabolizzata nel fegato umano in formaldeide e cianuro (7, 8). La formaldeide è una sostanza irritante, mutagena e cancerogena, mentre il cianuro è un veleno la cui esposizione cronica a piccole quantità può portare nel tempo a disturbi neurologici (lesioni nervose, paralisi), danni a vari organi (soprattutto fegato e rene), etc.

L'uso di iQOS, peraltro, aumenta significativamente l'espressione del recettore del fattore di attivazione piastrinica nasale (PAFR) che influenza l'adesione di batteri che causano l'infezione del tratto respiratorio con conseguente aumento della vulnerabilità alle infezioni del tratto respiratorio e agli attacchi di asma indotti da infezione (7, 10).

Peraltro, studi sul tessuto osseo hanno evidenziato che i prodotti a tabacco riscaldato esercitano un danno di pari grado a quello delle sigarette a combustione, compromettendo l'attività degli osteoblasti con conseguenti effetti avversi sulla guarigione delle fratture ossee (11).

Infine, nella sigaretta a tabacco riscaldato vi sono degli additivi che vengono utilizzati come aromatizzanti e che sono possibili cancerogeni come il 2-furanmetanolo e la piridina (12)

In riferimento al danno da fumo passivo derivante dall’uso dell’iQOS va osservato che il particolato emesso da tale dispositivo (così come quello delle ecig) è circa 4 volte inferiore a quello delle sigarette convenzionali ed è costituito da particelle il cui diametro aumenta in quanto dette particelle si combinano tra loro e pertanto precipitano rapidamente (7). Quindi effettivamente il rischio di inquinamento da particolato derivante da tali dispositivi è molto inferiore a quello delle sigarette tradizionali. Infatti, il particolato sottile emesso dalle sigarette a combustione mantiene la sua dimensione e quindi rimane sospeso nell'aria a lungo potendo facilmente raggiungere gli alveoli delle persone intorno (fumatori passivi) (7).

Altro studio sulle emissioni di inquinanti atmosferici evidenzia che se quelle delle sigarette tradizionali sono superiori rispetto a quelle di e-cig e iQOS essi, ciò non vuol dire che queste ultime siano prive di rischi per l'ambiente (7, 9). Infatti, diversi studi sollecitano la necessità di regolamenti legislativi che limitino l'uso di tali dispositivi nei luoghi pubblici (13).

Dunque, tutti i prodotti del tabacco alternativi alle sigarette possono creare dipendenza esattamente come le sigarette tradizionali e non sono esenti da danno. Occorre sottolineare che l'approccio della riduzione del rischio o del danno, allo stato attuale delle evidenze, non può essere adottato quale strategia di salute pubblica. L'unica strategia perseguibile, in un'ottica di salute pubblica, è la disassuefazione totale dal fumo e dal consumo di altri prodotti del tabacco. Insomma l'unica alternativa salutare al fumo è smettere di fumare!

1. Hanan Qasim, Zubair A Karim, Jose O Rivera, Fadi T Khasawneh, Fatima Z Alshbool: Impact of Electronic Cigarettes on the Cardiovascular System. J Am Heart Assoc. 2017 Aug 30;6(9):e006353.

2. Dautzenberg B, Dautzenberg D: Le tabac chauffé: revue systématique de la littérature. Revue des Maladies Respiratoires. Volume 36, Issue 1, January 2019, Pages 82-103.

3. Song MA, Benowitz NL, Berman M, Brasky TM, Cummings KM, Hatsukami DK, Marian C, O'Connor R, Rees VW, Woroszylo C, Shields PG: Cigarette Filter Ventilation and its Relationship to Increasing Rates of Lung Adenocarcinoma. J Natl Cancer Inst. 2017 Dec 1;109(12).

4. Pauly JL, Allaart HA, Rodriguez MI, Streck RJ: Fibers released from cigarette filters: an additional health risk to the smoker? Cancer Res. 1995 Jan 15;55(2):253-8.

5. Athanasia Pataka, Seraphim Kotoulas, Evangelos Chatzopoulos, Ioanna Grigoriou, Konstantinos Sapalidis, Christoforos Kosmidis, Anastasios Vagionas, Εleni-Isidora Perdikouri, Konstantinos Drevelega, Paul Zarogoulidis, Paraskevi Argyropoulou: Acute Effects of a Heat-Not-Burn Tobacco Product on Pulmonary Function. Medicina (Kaunas). 2020 Jun 12;56(6):E292.

6. Bogdan Dragos Ilies, Shamjad P Moosakutty, Najeh M Kharbatia, S Mani Sarathy: Identification of Volatile Constituents Released From IQOS Heat-Not-Burn Tobacco HeatSticks Using a Direct Sampling Method. Tob Control. 2020 May 26;tobaccocontrol-2019-055521.

7. Zachary T Bitzer, Reema Goel, Neil Trushin, Joshua Muscat, John P Richie Jr: Free Radical Production and Characterization of Heat-Not-Burn Cigarettes in Comparison to Conventional and Electronic Cigarettes. Chem Res Toxicol. 2020 Jun 2.

8. Barbara Davis, Monique Williams, Prue Talbot: iQOS: Evidence of Pyrolysis and Release of a Toxicant From Plastic. Tob Control. 2019 Jan;28(1):34-41.

9. Ruprecht AA, De Marco C, Saffari A, Pozzi P, Mazza R, Veronese C, Angellotti G, Munarini E, Ogliari AC, Westerdahl D, Hasheminassab S, Shafer MM, Schauer JJ, Repace J, Sioutas C, Boffi R: Environmental pollution and emission factors of electronic cigarettes, heat-not-burn tobacco products, and conventional cigarettes. Aerosol Sci Technol. 2017;51:674–684.

10. Miyashita L, Grigg J: Effect of the iQOS electronic cigarette device on susceptibility to S. pneumoniae infection. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:AB28.

11. Kazuya Nishino, Koji Tamai, Kumi Orita, Yusuke Hashimoto, Hiroaki Nakamura: Heated Tobacco Products Impair Cell Viability, Osteoblastic Differentiation, and Bone Fracture-Healing. J Bone Joint Surg Am. 2021 Nov 3;103(21):2024-2031.

12. Kanae Bekki, Shigehisa Uchiyama, Yohei Inaba, Akira Ushiyama: Analysis of furans and pyridines from new generation heated tobacco product in Japan. Environ Health Prev Med. 2021 Sep 13;26(1):89.

13. Carmela Protano, Maurizio Manigrasso, Vittoria Cammalleri, Giuseppe Biondi Zoccai, Giacomo Frati, Pasquale Avino, Matteo Vitali: Impact of Electronic Alternatives to Tobacco Cigarettes on Indoor Air Particular Matter Levels. Int J Environ Res Public Health. 2020 Apr 24;17(8):2947.

Lauro Guglielmo

(medico)