World Diabetes Day 2023: La cessazione del fumo nel diabete mellito di tipo 2

Il fumo di tabacco rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo del diabete mellito di tipo 2 (T2DM) e tale rischio è tanto maggiore quanto più è elevato il consumo di tabacco (1).

Il fumo, inoltre, incrementa il danno microvascolare nel paziente diabetico condizionando un aumento delle complicanze macro e microvascolari (coronaropatie, infarto miocardico, insufficienza cardiaca, arteriopatia periferica, ictus, retinopatia, nefropatia, neuropatia) e metaboliche (sindrome metabolica, insulino resistenza, steatosi epatica associata a disfunzione metabolica) (2).

Le suddette disfunzioni metaboliche sono molto frequenti nel T2DM tanto che circa 3 diabetici su 4 presentano steatosi epatica associata a disfunzione metabolica, attualmente denominata MASLD (Metabolic Disfunction – Associated Steaotic Liver Disease). A tale proposito recenti studi hanno evidenziato che la combinazione di T2DM con l'uso di tabacco condiziona una più rapida progressione della MASLD e ciò è dovuto principalmente a causa dell'aumento della resistenza insulinica, nonché del rilascio di citochine proinfiammatorie come conseguenza del fumo di tabacco (3).

Peraltro, numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che l'esposizione al particolato fine (PM 2,5) è fortemente correlata a un aumento del rischio di diabete probabilmente anche attraverso un meccanismo di disbiosi del microbiota intestinale (4).

È ormai indubbiamente confermato che smettere di fumare riduce significativamente il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 e, inoltre, riduce in modo significativo il rischio di mortalità legata alle complicanze diabetiche.

In relazione a ciò, recenti studi riportano che mediamente per ogni 25 casi di diabete mellito di tipo 2, almeno 4 casi possono essere direttamente attribuibili al fumo di sigaretta; ciò vuol dire che eliminando il fumo si potrebbero evitare, a livello mondiale, almeno 25 milioni di casi di diabete (5) oltre a casi di cancro al pancreas per il quale vi è un aumentato rischio nei fumatori con diabete o prediabete (6).

È importante sottolineare soprattutto ai giovani pazienti diabetici dell'importanza di non cominciare mai a fumare perché il paziente diabetico spesso rientra nella categoria dei fumatori difficili, cioè di coloro che incontrano notevoli difficoltà nel percorso di cessazione. I diabetici spesso usano il fumo come mezzo per controllare l'appetito e per gestire i cali di concentrazione peraltro maggiormente presenti nel diabetico fumatore. Specificamente alcuni studi prospettano delle interazioni tra insulina e dopamina che determinerebbero un'alterazione dei meccanismi di ricompensa rendendo i fumatori diabetici, fumatori difficili, cioè con bassi tassi di successo nei percorsi di cessazione del fumo di tabacco.

Smettere di fumare nel paziente con diabete di tipo 2 è dunque di primaria importanza, ma è un percorso che richiede particolare attenzione sia per le oggettive difficoltà, sia per un possibile peggioramento del  controllo glicemico che può durare 2-3 anni, probabilmente in relazione all'aumento di peso post-cessazione e al conseguente sviluppo di insulino-resistenza. Infatti, dopo la cessazione del fumo è necessario un attento monitoraggio dei pazienti diabetici e un aggiustamento dei farmaci antidiabetici per mantenere un efficace controllo glicemico. Comunque, va chiarito che un possibile peggioramento del controllo glicemico post-cessazione sarebbe un male minore rispetto al continuare a fumare.

Nel paziente diabetico o con una storia familiare di diabete, smettere di fumare richiede l'adozione di misure preventive per prevenire l'aumento di peso e favorire comportamenti salutari. Queste misure includono l'eliminazione del consumo di alcol, misure di controllo della glicemia entro i livelli standard, l'adozione di una dieta a basso contenuto di sodio in caso di ipertensione, il mantenimento di un buon riposo notturno e l'effettuazione di un regolare esercizio fisico. Inoltre, è importante evitare anche bevande analcoliche spesso qualificate come dietetiche enfatizzando in etichetta di essere “zero zuccheri e zero calorie” (7). Si tratta di una classe di bevande, spesso gassate, a base di acqua, e che di solito contengono dolcificanti naturali (come il fruttosio) o artificiali (come l'aspartame e il sucralosio) (7). Il consumo di tali bevande è associato ad un aumento dell'indice di massa corporea, aumento del rischio di eventi vascolari e aumento della pressione sanguigna e della percentuale di grasso negli adolescenti, tanto che un consumo eccessivo può portare all'obesità (7). 

È stato dimostrato che il fruttosio, dolcificante naturale comunemente presente nelle bevande analcoliche, induce resistenza all'insulina e infiammazione nel fegato promuovendo lo sviluppo di steatosi epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) (7).

Per quel che concerne l'assunzione eccessiva di dolcificanti artificiali è stato riscontrato che essi accentuano il rischio di diabete di tipo 2 attraverso l'aumento della resistenza insulinica e attraverso l'alterazione del microbiota intestinale (7).

Recentemente, nel luglio 2023, l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha classificato il dolcificante artificiale aspartame come possibile cancerogeno per l’uomo (Gruppo IARC 2B) (7).

 

La farmacoterapia indicata per la cessazione del fumo nel paziente diabetico può essere rappresentata da sostitutivi della nicotina (NRT) e da farmaci come bupropione, citisina o vareniclina in monoterapia o in combinazione e sotto controllo medico. 

L'uso di NRT nel trattamento antitabacco nei diabetici andrebbe evitato nei diabetici con valori di emoglobina glicata maggiori del 7%, dato che la nicotina può aumentare la resistenza all’insulina (2). Peraltro, richiede maggiore cautela se al diabete si associano una o più delle seguenti comorbilità: ipertensione, dislipidemia, obesità (aumento del rischio di eventi cardiovascolari gravi come infarto/ictus se continua a fumare nonostante NRT) (2).

Comunque, in assenza delle suddette comorbilità, i sostitutivi della nicotina (NRT) rappresentano un'opzione sicura e ben tollerata anche in combinazione al bupropione (8). 

Il bupropione, un farmaco appartenente alla categoria degli antidepressivi, aumentando i livelli di dopamina nella regione mesolimbica potrebbe essere particolarmente indicato nel paziente diabetico fumatore per il quale il meccanismo di ricompensa risulta essere alterato a causa di interazioni poco note tra insulina e dopamina. Numerosi studi in proposito hanno riscontrato una forte associazione tra fumo e forme di depressione nei pazienti con diabete di tipo 2 (9, 10); infatti, una depressione clinicamente significativa è presente in una persona su quattro con diabete mellito di tipo 2 (11). In effetti nel fumatore diabetico è frequente riscontrare una forma di depressione caratterizzata da una ridotta motivazione e una compromissione della volontà nell'impegnarsi in un compito al fine di ottenere una ricompensa. L'incremento del tono dopaminergico causato dal bupropione favorisce risposte comportamentali adattive all'evento motivazionale. Peraltro, il bupropione è in grado di limitare l’incremento di peso che spesso si manifesta quando si smette di fumare, cosicché anche per tale motivo, viene spesso proposto come trattamento antitabacco soprattutto nei diabetici obesi (2). 

Infine, il bupropione è associato anche a miglioramenti significativi della funzione sessuale che si riscontra con una certa frequenza nei pazienti con disturbo depressivo maggiore e diabete di tipo 2 (12). A tale proposito si ritiene che l'effetto del bupropione nell'aumentare i livelli di dopamina sia fondamentale nei suddetti pazienti per l'esperienza di eccitazione e per il raggiungimento dell'orgasmo (12).

La vareniclina in monoterapia appare sicura e ben tollerata dai pazienti affetti da diabete, in combinazione ovviamente richiede maggiore cautela (2). La citisina analogamente alla vareniclina appare anch'essa sicura ed efficace 

Sviluppi futuri prevedono l'associazione di NRT a analoghi del recettore GLP-1 (glucagon-like peptide-1) come exenatide o dulaglutide che sembrano attenuare gli effetti gratificanti della nicotina (13), facilitano la cessazione del fumo e possono ridurre l'aumento di peso post-cessazione (14). Gli analoghi del recettore GLP-1 hanno, infatti, un ruolo nella regolazione della ricompensa non solo da cibo, ma contrastano anche la ricompensa da nicotina, alcol e altre sostanze d'abuso.

Oltre ai farmaci indicati per la cessazione del tabacco andrebbe presa in considerazione anche la necessità di trattare i sintomi legati all'interruzione della nicotina (umore disforico o depresso, irritabilità, frustrazione o rabbia, ansia e irrequietezza, aumento della tosse, aumento dell’appetito, incremento del peso, senso di debolezza e stitichezza) possibilmente anche con un sostegno psicologico cucito su misura.

La correzione della carenza di vitamina D, frequente nei fumatori diabetici, è un passo fondamentale per migliorare la salute (15). L'integrazione di vitamina D, infatti, può apportare diversi benefici:

-Favorisce il calo dell'indice di massa corporea (BMI) (15): la vitamina D svolge un ruolo nella regolazione del metabolismo e dell'appetito.

-Migliora la sensibilità all'insulina (15): la vitamina D aiuta le cellule del corpo a utilizzare l'insulina in modo più efficiente, contribuendo a tenere sotto controllo la glicemia.

-Riduce il rischio di complicanze: la carenza di vitamina D è associata a un maggiore rischio di complicanze del diabete, come malattie cardiache, renali e neurologiche.

Affrontare la cessazione del fumo nei pazienti diabetici richiede un particolare impegno e l’impiego di strategie antifumo personalizzate. Peraltro, il forte legame con il fumo di sigaretta crea un enorme ostacolo, anche per coloro che hanno un forte desiderio di smettere, tanto che potrebbero essere necessari diversi tentativi e trattamenti prima di ottenere un’astinenza duratura. Laddove non si riesca ad avere successo, può essere presa in considerazione una strategia basata sull'uso momentaneo e controllato di prodotti alternativi senza combustione (es. sigarette elettroniche e dispositivi a tabacco riscaldato) sempre con l'obiettivo di raggiungere una cessazione completa. Quest'ultimo approccio può trovare indicazione anche per coloro che sono a rischio di spostare sul cibo, perché dopo la cessazione con lo svapo il guadagno di peso appare minore rispetto a coloro che smettono di fumare con la sigaretta a combustione (16).

I pazienti diabetici che fumano rappresentano, dunque, sfide cliniche particolari e spesso richiedono interventi clinici complessi (17). Dunque, smettere di fumare rappresenta la misura più importante che un diabetico può adottare in considerazione del fatto che il fumo rappresenta un fattore di rischio primario e modificabile per lo sviluppo di complicanze del diabete mellito di tipo 2 (18).

1. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Department of Ambulatory Care and Community Medicine, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland. carole.willi@hospvd.ch. JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2654-64.

2. Madhumita Premkumar, Anil C Anand: Tobacco, Cigarettes, and the Liver: The Smoking Gun. J Clin Exp Hepatol. Nov-Dec 2021;11(6):700-712.

3. Oluwafemi Balogun, Jeffrey Y Wang, Emad S Shaikh, Karine Liu, Stefania Stoyanova, Zoe N Memel, Hayley Schultz, Lisa Mun, Jack Bertman, Cheryl A Rogen, Maryam K Ibrahim, Madeline Berschback, Eugenia Uche-Anya, Robert Wilechansky, Tracey G Simon, Kathleen E Corey: Effect of combined tobacco use and type 2 diabetes mellitus on prevalent fibrosis in patients with MASLD. Hepatol Commun. 2023 Oct 27;7(11):e0300. 

4. Wenpu Shao, Bin Pan, Zhouzhou Li, Renzhen Peng, Wenhui Yang, Yuanting Xie, Dongyang Han, Xinyi Fang, Jingyu Li, Yaning Zhu, Zhuohui Zhao, Haidong Kan, Zhekang Ying, Yanyi Xu: Gut microbiota mediates ambient PM2.5 exposure-induced abnormal glucose metabolism via short-chain fatty acids. J Hazard Mater. 2024 Sep 5:476:135096.  

5. Davide Campagna, Angela Alamo, Enrico Mondati, Riccardo Polosa: DIABETE, TABAGISMO E DISASSUEFAZIONE DAL FUMO. Il Diabete Online, Organo ufficiale della Società Italiana di Diabetologia, Editoriali, Vol. 31, N. 1 marzo 2019.

6. Joo-Hyun Park, Jung Yong Hong, Jay J Shen, Kyungdo Han, Young Suk Park, Joon Oh Park: Smoking Cessation and Pancreatic Cancer Risk in Individuals With Prediabetes and Diabetes: A Nationwide Cohort Study. J Natl Compr Canc Netw. 2023 Nov;21(11):1149-1155.e3.

7. Yanrui Wu, Zongbiao Tan, Junhai Zhen, Chuan Liu, Jixiang Zhang, Fei Liao, Weiguo Dong: Association between diet soft drink consumption and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: findings from the NHANES. BMC Public Health. 2023 Nov 20;23(1):2286.

8. Marco López Zubizarreta, Miguel Ángel Hernández Mezquita, José Manuel Miralles García, Miguel Barrueco Ferrero: Tobacco and diabetes: clinical relevance and approach to smoking cessation in diabetic smokers. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017 Apr;64(4):221-231.

9. Zhen Feng, Wai Kei Tong, Xinyue Zhang, Zhijia Tang: Prevalence of depression and association with all-cause and cardiovascular mortality among individuals with type 2 diabetes: a cohort study based on NHANES 2005-2018 data. BMC Psychiatry. 2023 Jul 10;23(1):490.

10. Matthew Clyde, Kimberley J Smith, Geneviève Gariépy, Norbert Schmitz: The association between smoking and depression in a Canadian community-based sample with type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2013 Jun;37(3):150-5.

11. Katherine Semenkovich, Miriam E Brown, Dragan M Svrakic, Patrick J Lustman: Depression in type 2 diabetes mellitus: prevalence, impact, and treatment. Drugs. 2015 Apr;75(6):577-87.

12. Gregory S Sayuk, Britt M Gott, Billy D Nix, Patrick J Lustman: Improvement in sexual functioning in patients with type 2 diabetes and depression treated with bupropion. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):332-4.

13. Luba Yammine, Thomas R Kosten, Paul M Cinciripini, Charles E Green, Janet C Meininger, Jennifer A Minnix, Thomas F Newton: Exenatide once weekly for smoking cessation: study protocol for a randomized clinical trial. Medicine (Baltimore). 2018 Jan;97(2):e9567.

14. Luba Yammine, Charles E Green, Thomas R Kosten, Constanza de Dios, Robert Suchting, Scott D Lane, Christopher D Verrico, Joy M Schmitz: Exenatide Adjunct to Nicotine Patch Facilitates Smoking Cessation and May Reduce Post-Cessation Weight Gain: A Pilot Randomized Controlled Trial. Nicotine Tob Res. 2021 Aug 29;23(10):1682-1690.

15. Nianrong Mi, Mingyuan Liu, Chao Meng, Fangming Fu: Evaluation of the effects of vitamin D deficiency and cigarette smoking on insulin resistance in type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis of randomized controlled trials. Adv Clin Exp Med. 2023 Oct 30. 

16. Wawryk-Gawda E, Zarobkiewicz MK, Chylińska-Wrzos P, Jodłowska-Jędrych B: Lower weight gain after vaping cessation than after smoking quitting. Rocz Panstw Zakl Hig. 2019;70(3):253-258.

17. Leif I Solberg, Jay R Desai, Patrick J O'Connor, Donald B Bishop, Heather M Devlin: Diabetic patients who smoke: are they different? Ann Fam Med. 2004 Jan-Feb;2(1):26-32.

18. Su-Min Jeong, Jung Eun Yoo, Junhee Park, Wonyoung Jung, Kyu Na Lee, Kyungdo Han, Cheol Min Lee, Ki-Woong Nam, Seung-Pyo Lee, Dong Wook Shin: Smoking behavior change and risk of cardiovascular disease incidence and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus.Cardiovasc Diabetol. 2023 Jul 29;22(1):193.

Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche:
-14.11.2020: Giornata Mondiale del Diabete. Impatto del fumo in epoca di pandemia COVID-19
-14.11.2012 Fumo e diabete: un legame ormai riconosciuto

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