World Diabetes Day 2023: La cessazione del fumo nel diabete mellito di tipo 2

Il fumo di tabacco rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo del diabete mellito di tipo 2 (T2DM) e tale rischio è tanto maggiore quanto più è elevato il consumo di tabacco (1).

Il fumo, inoltre, incrementa il danno microvascolare nel paziente diabetico condizionando un aumento delle complicanze macro e microvascolari (coronaropatie, infarto miocardico, insufficienza cardiaca, arteriopatia periferica, ictus, retinopatia, nefropatia, neuropatia) e metaboliche (sindrome metabolica, insulino resistenza, steatosi epatica associata a disfunzione metabolica) (2).

Le suddette disfunzioni metaboliche sono molto frequenti nel T2DM tanto che circa 3 diabetici su 4 presentano steatosi epatica associata a disfunzione metabolica, attualmente denominata MASLD (Metabolic Disfunction – Associated Steaotic Liver Disease). A tale proposito recenti studi hanno evidenziato che la combinazione di T2DM con l'uso di tabacco condiziona una più rapida progressione della MASLD e ciò è dovuto principalmente a causa dell'aumento della resistenza insulinica, nonché del rilascio di citochine proinfiammatorie come conseguenza del fumo di tabacco (3).

Peraltro, numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato che l'esposizione al particolato fine (PM 2,5) è fortemente correlata a un aumento del rischio di diabete probabilmente anche attraverso un meccanismo di disbiosi del microbiota intestinale (4).

È ormai indubbiamente confermato che smettere di fumare riduce significativamente il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 e, inoltre, riduce in modo significativo il rischio di mortalità legata alle complicanze diabetiche.

In relazione a ciò, recenti studi riportano che mediamente per ogni 25 casi di diabete mellito di tipo 2, almeno 4 casi possono essere direttamente attribuibili al fumo di sigaretta; ciò vuol dire che eliminando il fumo si potrebbero evitare, a livello mondiale, almeno 25 milioni di casi di diabete (5) oltre a casi di cancro al pancreas per il quale vi è un aumentato rischio nei fumatori con diabete o prediabete (6).

È importante sottolineare soprattutto ai giovani pazienti diabetici dell'importanza di non cominciare mai a fumare perché il paziente diabetico spesso rientra nella categoria dei fumatori difficili, cioè di coloro che incontrano notevoli difficoltà nel percorso di cessazione. I diabetici spesso usano il fumo come mezzo per controllare l'appetito e per gestire i cali di concentrazione peraltro maggiormente presenti nel diabetico fumatore. Specificamente alcuni studi prospettano delle interazioni tra insulina e dopamina che determinerebbero un'alterazione dei meccanismi di ricompensa rendendo i fumatori diabetici, fumatori difficili, cioè con bassi tassi di successo nei percorsi di cessazione del fumo di tabacco.

Smettere di fumare nel paziente con diabete di tipo 2 è dunque di primaria importanza, ma è un percorso che richiede particolare attenzione sia per le oggettive difficoltà, sia per un possibile peggioramento del  controllo glicemico che può durare 2-3 anni, probabilmente in relazione all'aumento di peso post-cessazione e al conseguente sviluppo di insulino-resistenza. Infatti, dopo la cessazione del fumo è necessario un attento monitoraggio dei pazienti diabetici e un aggiustamento dei farmaci antidiabetici per mantenere un efficace controllo glicemico. Comunque, va chiarito che un possibile peggioramento del controllo glicemico post-cessazione sarebbe un male minore rispetto al continuare a fumare.

Nel paziente diabetico o con una storia familiare di diabete, smettere di fumare richiede l'adozione di misure preventive per prevenire l'aumento di peso e favorire comportamenti salutari. Queste misure includono l'eliminazione del consumo di alcol, misure di controllo della glicemia entro i livelli standard, l'adozione di una dieta a basso contenuto di sodio in caso di ipertensione, il mantenimento di un buon riposo notturno e l'effettuazione di un regolare esercizio fisico. Inoltre, è importante evitare anche bevande analcoliche spesso qualificate come dietetiche enfatizzando in etichetta di essere “zero zuccheri e zero calorie” (7). Si tratta di una classe di bevande, spesso gassate, a base di acqua, e che di solito contengono dolcificanti naturali (come il fruttosio) o artificiali (come l'aspartame e il sucralosio) (7). Il consumo di tali bevande è associato ad un aumento dell'indice di massa corporea, aumento del rischio di eventi vascolari e aumento della pressione sanguigna e della percentuale di grasso negli adolescenti, tanto che un consumo eccessivo può portare all'obesità (7). 

È stato dimostrato che il fruttosio, dolcificante naturale comunemente presente nelle bevande analcoliche, induce resistenza all'insulina e infiammazione nel fegato promuovendo lo sviluppo di steatosi epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) (7).

Per quel che concerne l'assunzione eccessiva di dolcificanti artificiali è stato riscontrato che essi accentuano il rischio di diabete di tipo 2 attraverso l'aumento della resistenza insulinica e attraverso l'alterazione del microbiota intestinale (7).

Recentemente, nel luglio 2023, l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha classificato il dolcificante artificiale aspartame come possibile cancerogeno per l’uomo (Gruppo IARC 2B) (7).

 

La farmacoterapia indicata per la cessazione del fumo nel paziente diabetico può essere rappresentata da sostitutivi della nicotina (NRT) e da farmaci come bupropione, citisina o vareniclina in monoterapia o in combinazione e sotto controllo medico. 

L'uso di NRT nel trattamento antitabacco nei diabetici andrebbe evitato nei diabetici con valori di emoglobina glicata maggiori del 7%, dato che la nicotina può aumentare la resistenza all’insulina (2). Peraltro, richiede maggiore cautela se al diabete si associano una o più delle seguenti comorbilità: ipertensione, dislipidemia, obesità (aumento del rischio di eventi cardiovascolari gravi come infarto/ictus se continua a fumare nonostante NRT) (2).

Comunque, in assenza delle suddette comorbilità, i sostitutivi della nicotina (NRT) rappresentano un'opzione sicura e ben tollerata anche in combinazione al bupropione (8). 

Il bupropione, un farmaco appartenente alla categoria degli antidepressivi, aumentando i livelli di dopamina nella regione mesolimbica potrebbe essere particolarmente indicato nel paziente diabetico fumatore per il quale il meccanismo di ricompensa risulta essere alterato a causa di interazioni poco note tra insulina e dopamina. Numerosi studi in proposito hanno riscontrato una forte associazione tra fumo e forme di depressione nei pazienti con diabete di tipo 2 (9, 10); infatti, una depressione clinicamente significativa è presente in una persona su quattro con diabete mellito di tipo 2 (11). In effetti nel fumatore diabetico è frequente riscontrare una forma di depressione caratterizzata da una ridotta motivazione e una compromissione della volontà nell'impegnarsi in un compito al fine di ottenere una ricompensa. L'incremento del tono dopaminergico causato dal bupropione favorisce risposte comportamentali adattive all'evento motivazionale. Peraltro, il bupropione è in grado di limitare l’incremento di peso che spesso si manifesta quando si smette di fumare, cosicché anche per tale motivo, viene spesso proposto come trattamento antitabacco soprattutto nei diabetici obesi (2). 

Infine, il bupropione è associato anche a miglioramenti significativi della funzione sessuale che si riscontra con una certa frequenza nei pazienti con disturbo depressivo maggiore e diabete di tipo 2 (12). A tale proposito si ritiene che l'effetto del bupropione nell'aumentare i livelli di dopamina sia fondamentale nei suddetti pazienti per l'esperienza di eccitazione e per il raggiungimento dell'orgasmo (12).

La vareniclina in monoterapia appare sicura e ben tollerata dai pazienti affetti da diabete, in combinazione ovviamente richiede maggiore cautela (2). La citisina analogamente alla vareniclina appare anch'essa sicura ed efficace.        

Sviluppi futuri prevedono l'associazione di NRT a analoghi del recettore GLP-1 (glucagon-like peptide-1) come exenatide o dulaglutide che sembrano attenuare gli effetti gratificanti della nicotina (13), facilitano la cessazione del fumo e possono ridurre l'aumento di peso post-cessazione (14). Gli analoghi del recettore GLP-1 hanno, infatti, un ruolo nella regolazione della ricompensa non solo da cibo, ma contrastano anche la ricompensa da nicotina, alcol e altre sostanze d'abuso.

Oltre ai farmaci indicati per la cessazione del tabacco andrebbe presa in considerazione anche la necessità di trattare i sintomi legati all'interruzione della nicotina (umore disforico o depresso, irritabilità, frustrazione o rabbia, ansia e irrequietezza, aumento della tosse, aumento dell’appetito, incremento del peso, senso di debolezza e stitichezza) possibilmente anche con un sostegno psicologico cucito su misura.

La correzione della carenza di vitamina D, frequente nei fumatori diabetici, è un passo fondamentale per migliorare la salute (15). L'integrazione di vitamina D, infatti, può apportare diversi benefici:

-Favorisce il calo dell'indice di massa corporea (BMI) (15): la vitamina D svolge un ruolo nella regolazione del metabolismo e dell'appetito.

-Migliora la sensibilità all'insulina (15): la vitamina D aiuta le cellule del corpo a utilizzare l'insulina in modo più efficiente, contribuendo a tenere sotto controllo la glicemia.

-Riduce il rischio di complicanze: la carenza di vitamina D è associata a un maggiore rischio di complicanze del diabete, come malattie cardiache, renali e neurologiche.

Affrontare la cessazione del fumo nei pazienti diabetici richiede un particolare impegno e l’impiego di strategie antifumo personalizzate. Peraltro, il forte legame con il fumo di sigaretta crea un enorme ostacolo, anche per coloro che hanno un forte desiderio di smettere, tanto che potrebbero essere necessari diversi tentativi e trattamenti prima di ottenere un’astinenza duratura. Laddove non si riesca ad avere successo, può essere presa in considerazione una strategia basata sull'uso momentaneo e controllato di prodotti alternativi senza combustione (es. sigarette elettroniche e dispositivi a tabacco riscaldato) sempre con l'obiettivo di raggiungere una cessazione completa. Quest'ultimo approccio può trovare indicazione anche per coloro che sono a rischio di spostare sul cibo, perché dopo la cessazione con lo svapo il guadagno di peso appare minore rispetto a coloro che smettono di fumare con la sigaretta a combustione (16).

I pazienti diabetici che fumano rappresentano, dunque, sfide cliniche particolari e spesso richiedono interventi clinici complessi (17). Dunque, smettere di fumare rappresenta la misura più importante che un diabetico può adottare in considerazione del fatto che il fumo rappresenta un fattore di rischio primario e modificabile per lo sviluppo di complicanze del diabete mellito di tipo 2 (18).

1. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Department of Ambulatory Care and Community Medicine, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland. carole.willi@hospvd.ch. JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2654-64.

2. Madhumita Premkumar, Anil C Anand: Tobacco, Cigarettes, and the Liver: The Smoking Gun. J Clin Exp Hepatol. Nov-Dec 2021;11(6):700-712.

3. Oluwafemi Balogun, Jeffrey Y Wang, Emad S Shaikh, Karine Liu, Stefania Stoyanova, Zoe N Memel, Hayley Schultz, Lisa Mun, Jack Bertman, Cheryl A Rogen, Maryam K Ibrahim, Madeline Berschback, Eugenia Uche-Anya, Robert Wilechansky, Tracey G Simon, Kathleen E Corey: Effect of combined tobacco use and type 2 diabetes mellitus on prevalent fibrosis in patients with MASLD. Hepatol Commun. 2023 Oct 27;7(11):e0300. 

4. Wenpu Shao, Bin Pan, Zhouzhou Li, Renzhen Peng, Wenhui Yang, Yuanting Xie, Dongyang Han, Xinyi Fang, Jingyu Li, Yaning Zhu, Zhuohui Zhao, Haidong Kan, Zhekang Ying, Yanyi Xu: Gut microbiota mediates ambient PM2.5 exposure-induced abnormal glucose metabolism via short-chain fatty acids. J Hazard Mater. 2024 Sep 5:476:135096.  

5. Davide Campagna, Angela Alamo, Enrico Mondati, Riccardo Polosa: DIABETE, TABAGISMO E DISASSUEFAZIONE DAL FUMO. Il Diabete Online, Organo ufficiale della Società Italiana di Diabetologia, Editoriali, Vol. 31, N. 1 marzo 2019.

6. Joo-Hyun Park, Jung Yong Hong, Jay J Shen, Kyungdo Han, Young Suk Park, Joon Oh Park: Smoking Cessation and Pancreatic Cancer Risk in Individuals With Prediabetes and Diabetes: A Nationwide Cohort Study. J Natl Compr Canc Netw. 2023 Nov;21(11):1149-1155.e3.

7. Yanrui Wu, Zongbiao Tan, Junhai Zhen, Chuan Liu, Jixiang Zhang, Fei Liao, Weiguo Dong: Association between diet soft drink consumption and metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: findings from the NHANES. BMC Public Health. 2023 Nov 20;23(1):2286.

8. Marco López Zubizarreta, Miguel Ángel Hernández Mezquita, José Manuel Miralles García, Miguel Barrueco Ferrero: Tobacco and diabetes: clinical relevance and approach to smoking cessation in diabetic smokers. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017 Apr;64(4):221-231.

9. Zhen Feng, Wai Kei Tong, Xinyue Zhang, Zhijia Tang: Prevalence of depression and association with all-cause and cardiovascular mortality among individuals with type 2 diabetes: a cohort study based on NHANES 2005-2018 data. BMC Psychiatry. 2023 Jul 10;23(1):490.

10. Matthew Clyde, Kimberley J Smith, Geneviève Gariépy, Norbert Schmitz: The association between smoking and depression in a Canadian community-based sample with type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2013 Jun;37(3):150-5.

11. Katherine Semenkovich, Miriam E Brown, Dragan M Svrakic, Patrick J Lustman: Depression in type 2 diabetes mellitus: prevalence, impact, and treatment. Drugs. 2015 Apr;75(6):577-87.

12. Gregory S Sayuk, Britt M Gott, Billy D Nix, Patrick J Lustman: Improvement in sexual functioning in patients with type 2 diabetes and depression treated with bupropion. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):332-4.

13. Luba Yammine, Thomas R Kosten, Paul M Cinciripini, Charles E Green, Janet C Meininger, Jennifer A Minnix, Thomas F Newton: Exenatide once weekly for smoking cessation: study protocol for a randomized clinical trial. Medicine (Baltimore). 2018 Jan;97(2):e9567.

14. Luba Yammine, Charles E Green, Thomas R Kosten, Constanza de Dios, Robert Suchting, Scott D Lane, Christopher D Verrico, Joy M Schmitz: Exenatide Adjunct to Nicotine Patch Facilitates Smoking Cessation and May Reduce Post-Cessation Weight Gain: A Pilot Randomized Controlled Trial. Nicotine Tob Res. 2021 Aug 29;23(10):1682-1690.

15. Nianrong Mi, Mingyuan Liu, Chao Meng, Fangming Fu: Evaluation of the effects of vitamin D deficiency and cigarette smoking on insulin resistance in type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis of randomized controlled trials. Adv Clin Exp Med. 2023 Oct 30. 

16. Wawryk-Gawda E, Zarobkiewicz MK, Chylińska-Wrzos P, Jodłowska-Jędrych B: Lower weight gain after vaping cessation than after smoking quitting. Rocz Panstw Zakl Hig. 2019;70(3):253-258.

17. Leif I Solberg, Jay R Desai, Patrick J O'Connor, Donald B Bishop, Heather M Devlin: Diabetic patients who smoke: are they different? Ann Fam Med. 2004 Jan-Feb;2(1):26-32.

18. Su-Min Jeong, Jung Eun Yoo, Junhee Park, Wonyoung Jung, Kyu Na Lee, Kyungdo Han, Cheol Min Lee, Ki-Woong Nam, Seung-Pyo Lee, Dong Wook Shin: Smoking behavior change and risk of cardiovascular disease incidence and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus.Cardiovasc Diabetol. 2023 Jul 29;22(1):193.

Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche:
-14.11.2020: Giornata Mondiale del Diabete. Impatto del fumo in epoca di pandemia COVID-19
-14.11.2012 Fumo e diabete: un legame ormai riconosciuto

Calcolatore del rischio di diabete conseguente al fumo

Scopri come il fumo di sigarette può influenzare il rischio di diabete con una semplice formula. Moltiplica il numero di sigarette fumate al giorno per il numero di anni in cui hai fumato, poi dividi il risultato per 20. Se sei fumatore calcola il tuo rischio e prendi decisioni consapevoli per il tuo benessere.

Numero di sigarette fumate al giorno:
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Giornata Mondiale per la Salute e Sicurezza sul Lavoro: Luoghi di Lavoro che Promuovono Salute

La Giornata Mondiale per la Salute e Sicurezza sul Lavoro, che si celebra il 28 aprile di ogni anno, è un'occasione importante per riflettere sull'importanza di creare ambienti di lavoro sani e sicuri per i dipendenti. In questo contesto, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha sviluppato il modello "Healthy Workplace: a model for action" per promuovere cambiamenti organizzativi nei luoghi di lavoro al fine di renderli ambienti favorevoli all'adozione consapevole e alla diffusione di stili di vita salutari.

Secondo i dati ISTAT (01.01.2021) l'età media dei lavoratori in Italia ha raggiunto i 46 anni, la più alta in Europa con un invecchiamento della forza lavoro che in nessun altro Paese europeo è stato così rilevante.

Il progressivo aumento dell’età dei soggetti che rimangono al lavoro dovrebbe rappresentare una risorsa per i luoghi di lavoro. Infatti, con l’avanzare dell’età, i lavoratori sviluppano abilità e competenze diverse rispetto alle generazioni più giovani, come la saggezza, il pensiero strategico, la capacità di giudizio, e l'esperienza lavorativa. Inoltre, sono depositari di un bagaglio di conoscenze che possono trasferire alle generazioni meno esperte. Tutto ciò purché i lavoratori adottino stili di vita corretti e i luoghi di lavoro diano il loro contributo per mantenere in salute i propri dipendenti.

L'invecchiamento della forza lavoro rappresenta dunque un tema di grande rilievo, soprattutto in considerazione dell'allungamento delle aspettative di vita e del calo della natalità che pongono nuove sfide in termini di salute e sicurezza sul lavoro. A tale proposito l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito come lavoratore “che invecchia” il soggetto che supera l’età di 45 anni, e come lavoratore “anziano” chi supera i 55 anni compiuti, in modo che gli ambienti di lavoro sostengano i lavoratori in varie fasce di età e prevedano modifiche ragionevoli per adattarsi alle loro esigenze contribuendo a mantenere elevata la capacità lavorativa il più a lungo possibile.

Purtroppo la concentrazione di fumatori è spesso maggiore nelle fasce di età dei lavoratori over 45 (lavoratore che invecchia) e over 55 (lavoratore anziano), per cui il valore aggiunto di questi lavoratori viene ad essere seriamente compromesso.

Quindi il fumo che già da solo è base di tutte le malattie croniche non trasmissibili (tumori, patologie cardiovascolari e respiratorie croniche, diabete), si accompagna a minore efficienza e produttività di questi fumatori che vengono visti come meno professionali e meno rispettosi della salute degli altri lavoratori, influenzando negativamente l'immagine dell'intero Servizio.

L’ASL Caserta, attraverso il Dipartimento di Prevenzione, in linea con le direttive OMS ha recentemente avviato il programma denominato “Luoghi di Lavoro che Promuovono Salute” favorendo e sostenendo l’accesso dei lavoratori delle Imprese del territorio a vari servizi ASL: Servizi per le Dipendenze, Centro Antifumo, servizi di screening oncologici, servizi nutrizionali, etc.

Un aspetto di particolare criticità riguarda la lotta contro il fumo nei luoghi di lavoro soprattutto in considerazione che, in detti luoghi, i lavoratori vi trascorrono circa un terzo della propria giornata lavorativa.

Secondo uno studio trasversale effettuato nella Regione Lazio e che ha preso in considerazione 59 aziende di diversi settori lavorativi (trasporti, sanità e edilizia) più della metà degli intervistati ha dichiarato che il divieto di fumo non è rispettato sul posto di lavoro nonostante siano regolarmente sono esposti cartelli di divieto (1).

In base ad un progetto/attività svolto dal Centro Antifumo Quit di Aversa da febbraio 2018 a febbraio 2019 e basato sul monitoraggio dei fumatori negli ambienti di lavoro nell’ambito delle UUOO afferenti al Dipartimento Dipendenze ASL Caserta, con contestuale sensibilizzazione del personale dipendente in tema di lotta al tabagismo, è stata riscontrata, nonostante i divieti, una percentuale media di fumatori pari al 29,6%, tra personale di comparto e dirigenziale; valore nettamente al di sopra della media nazionale dei fumatori (v. Fig.1).

Fig. 1: prevalenza fumatori negli ambienti di lavoro nell’ambito delle UUOO afferenti al Dipartimento Dipendenze ASL Caserta

A conclusione del periodo di monitoraggio (2018-2019) è stata rilevata una tendenza alla riduzione del 10% circa (v. linea di tendenza) con passaggio dal 32.83% al 23,76% di fumatori nelle strutture afferenti al Dipartimento Dipendenze. Una prevalenza che comunque rimane largamente inaccettabile, soprattutto se si considera che si tratta di luoghi di lavoro di tipo sanitario e che in tale studio osservazionale i dipendenti fumatori appartengono alle fasce di età degli over 45 e over 55.

Dunque, all’apposita cartellonistica di divieto dovrebbero essere affiancati interventi proattivi atti a promuovere una cultura aziendale salutare e rendere il fumo meno socialmente accettabile attraverso policy aziendali chiare e stringenti contro il fumo, fino a provvedimenti più incisivi (ad es. sanzioni disciplinari, trattenute in busta paga, etc.) per proibire il fumo di tabacco. La cultura della salute e del benessere dovrebbe coinvolgere tutti i lavoratori compresi i dirigenti e i responsabili delle politiche aziendali.

Promuovere la salute sul luogo di lavoro richiede un impegno costante e continuo, e rappresenta un investimento in campo sanitario sostenibile ed efficace non solo per i lavoratori ma anche per datori di lavoro e aziende. Infatti, gli utili derivanti dall'applicazione di politiche sanitarie volte a creare ambienti di lavoro che promuovono salute, sono rappresentati da maggiore produttività, minor assenteismo e risparmi sui costi sanitari. Rendere salubri gli ambienti lavorativi dovrebbe dunque essere una priorità per tutti.

Enti, istituzioni pubbliche, imprese e aziende private interessate ad aderire al Programma "Luoghi di Lavoro Promotori di Salute" (LLPS) possono ottenere informazioni più dettagliate cliccando qui.

L'obiettivo è quello di rendere facilmente accessibili i dettagli e le opportunità offerte dal Programma LLPS, in modo da incoraggiare un numero sempre maggiore di organizzazioni a impegnarsi attivamente nella promozione della salute e del benessere dei propri dipendenti.

 

1. Luca Enrico Ruscitti, Fulvio Castellani, Giuseppe La Torre, Maria De Giusti, Fabio Dominici, Pasquale Valente: Smoking at the workplaces in Italy after the smoking ban in the Lazio Region. Med Lav. 2021 Feb 23;112(1):44-57.

Guglielmo Lauro

(medico)

v. anche:

-30.12.2017 Lotta al tabagismo: igiene e decoro dei luoghi adibiti all'erogazione delle prestazioni sanitarie

-28.04.2015: Giornata Mondiale per la Sicurezza e la Salute sul Lavoro

-28.04.2012 Giornata Mondiale per la Sicurezza e la Salute sul Lavoro: green jobs

-28.04.2011: giornata mondiale per la salute e sicurezza sul lavoro

-15.03.2011 Lettera aperta...

-06.12.2010 Ospedali senza fumo? Purtroppo no!

-17.11.2010 Campagna di prevenzione "Ospedali senza fumo"

-30.11.2009 Cattivi modelli istituzionali non fanno bene alla salute pubblica

28.02.2023 Giornata delle Malattie Rare: come il fumo di tabacco può influire sulla prognosi dell’arterite a cellule giganti

L'arterite a cellule giganti (GCA) è una patologia che può essere difficile da gestire soprattutto se ci sono fattori che possono peggiorarla, come il fumo di tabacco. Ecco perché, in occasione della Giornata delle Malattie Rare, si vuole illustrare la suddetta patologia e l'impatto del fumo di tabacco sugli aspetti prognostici.
Sir Jonathan Hutchinson descrisse per la prima volta l'arterite a cellule giganti (GCA) nel 1890 e, successivamente, il Dr. Bayard T. Horton descrisse l'aspetto istologico delle arterie granulomatose dell'arterite temporale (1). La GCA è stata anche conosciuta con molti altri nomi, tra cui l'arterite di Horton, l'arterite temporale, l'arterite dell'anziano, l'arterite cranica e l'arterite granulomatosa (1).

L'arterite a cellule giganti dunque è un’infiammazione che colpisce alcune grandi e medie arterie del corpo, in particolare e con maggior frequenza, alcune arterie che irrorano il capo (arterie temporali), ma anche l'area oculare (oftalmiche, ciliari posteriori) e l'area di collo e tronco (arterie vertebrali).
La GCA rientra nelle malattie rare e la sua esatta eziologia è sconosciuta, ciò che si sa da un punto di vista eziologico è che il fumo di tabacco è indipendentemente associato (*) all'arterite temporale nelle donne, specialmente in caso si supera i 10 pack-year (20 sigarette al giorno per 10 anni) (2). Il fumo è il fattore di rischio ambientale più solidamente riconosciuto dell'arterite a cellule giganti (3, 4, 5).  Nelle CGA il fumo potrebbe influenzare direttamente la parete arteriosa in vari modi: attraverso l'ispessimento intimale indotto dalla reazione infiammatoria fumo-correlata, carenza di estrogeni attraverso l'effetto antiestrogenico del fumo (6).
L’arterite temporale sembrerebbe interessare da 2 a 6 volte maggiormente il sesso femminile rispetto a quello maschile, con probabilità di sviluppare la patologia che crescono con l’avanzare dell’età (tipicamente non si manifesta prima dei 50 anni), tanto che a 90 anni il rischio è 20 volte superiore rispetto ai 50/60 anni.
 
L’infiammazione forma degli agglomerati (granulomi) composti da vari elementi, come cellule del sistema immunitario e frammenti di tessuto connettivo, che vanno ad infiltrarsi prevalentemente nello strato intermedio del vaso sanguigno (tonaca media), ma che possono anche interessare tutti e 3 gli strati costituenti le pareti dell’arteria (tonaca intima, tonaca media e tonaca avventizia).
Fra i principali sintomi della patologia vanno indicati:
-cefalea: circa il 90% dei soggetti presenta un’intensa cefalea che può essere localizzata in varie aree: zona temporale, vertice del capo, zona occipitale
-dolore alla muscolatura scapolare: nel 15-30% dei casi (se vi è interessamento di rami arteriosi che irrorano tale muscolatura)
-febbre: presente in circa il 15% dei casi (raramente superiore ai 39° C)
-dolore durante la masticazione, a causa di insufficiente apporto di sangue alla muscolatura masticatoria
-tosse in genere per interessamento delle arterie bronco-polmonari
-artrite periferica, a carico delle grandi articolazioni (ginocchio, caviglia, gomito, polso) a seguito dell'estensione della vasculite infiammatoria alle arterie delle articolazioni, con conseguenti fenomeni di ischemia, irritazione e danno delle strutture articolari
-neuropatie periferiche (dolore spesso bruciante o pungente agli arti specie di notte, parestesie, deficit motori, etc.) ca. il 15%
-sintomi oculari (cecità transitoria che può divenire permantente se non opportunamente trattata, diplopia)
-sintomi rari come ischemia cerebrale; infarto midollare; demenza; necrosi del cuoio capelluto.
 
All’esame obiettivo, circa il 50% dei soggetti manifesta dolore al tocco dell’arteria temporale che risulta ispessita e/o con noduli.
Esami di laboratorio: aumento della VES, della Proteina C reattiva, della fosfatasi alcalina, anemia normocromica e normocitica, aumentati livelli sierici di IL-6.
Biopsia dell'arteria temporale procedura invasiva che spesso viene sostituita da esami strumentali (ecografia, PET/TC).
 
Il trattamento precoce con corticosteroidi può salvare la vista e studi recenti che mostrano l'efficacia degli inibitori dell'interleuchina-6 (tocilizumab) hanno mostrato un futuro promettente nella gestione della GCA. L'aspirina a basse dosi è stata associata a una riduzione dei tassi di perdita della vista e ictus nella GCA e può essere considerata come terapia adiuvante se non esistono controindicazioni. Il trattamento con bifosfonati generalmente viene preso in considerazione per prevenire l'osteoporosi e le fratture indotte da steroidi. La carenza di vitamina D, se presente, deve essere corretta. La cessazione del fumo è consigliata anche per una migliore gestione di ipertensione e diabete mellito che possono essere accelerati dal trattamento con corticosteroidi ad alte dosi.
Il fumo di tabacco può influire sulla risposta alla terapia con corticosteroidi, che è il trattamento principale per la GCA. Studi hanno dimostrato che i fumatori possono richiedere dosi più elevate di corticosteroidi per controllare la malattia rispetto ai non fumatori, e possono avere una risposta più lenta alla terapia. Questo è dunque uno dei principali motivi per cui i pazienti con GCA dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare: migliorare il loro stato di salute generale e la risposta alla terapia.

(*) fattore di rischio indipendente indica che da solo è in grado di aumentare l'incidenza di una patologia, indipendentemente dalla presenza di altri fattori predisponenti.
 
1. Muhammad Atif Ameer, Ryan J. Peterfy, Babak Khazaeni: Temporal Arteritis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. 2023 May 1.
2. P Duhaut, L Pinede, S Demolombe-Rague, R Loire, D Seydoux, J Ninet, J Pasquier: [Horton's disease, polymyalgia rheumatica, and cardiovascular risk factors. A case-control, prospective multicenter study]. Ann Med Interne (Paris). 1998 Nov;149(7):433-40.
3. A Mahr, A Aouba, P Richebé, S Gonzalez-Chiappe: [Epidemiology and natural history of giant cell arteritis]. Rev Med Interne. 2017 Oct;38(10):663-669.
4. David N Brennan, Patompong Ungprasert, Kenneth J Warrington, Matthew J Koster: Smoking as a risk factor for giant cell arteritis: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2018 Dec;48(3):529-537.
5. Amir Dagan, Naim Mahroum, Gad Segal, Shmuel Tiosano, Abdulla Watad, Doron Comaneshter, Arnon D Cohen, Howard Amital: The Association Between Giant Cell Arteritis and Ischemic Heart Disease: A Population Based Cross-Sectional Study. Isr Med Assoc J. 2017 Jul;19(7):411-414.
6. K Larsson, D Mellström, E Nordborg, A Odén, E Nordborg: Early menopause, low body mass index, and smoking are independent risk factors for developing giant cell arteritis. Ann Rheum Dis. 2006 Apr;65(4):529-32.

Guglielmo Lauro

(medico)

Il ruolo del fumo nella transizione epidemiologica

Gli anni '60 del secolo scorso sono stati il decennio del boom economico italiano, ma anche il periodo in cui si sono iniziati a diffondere nella popolazione i cosiddetti fattori di rischio modificabili (fumo, alcol, alimentazione scorretta e inattività). In effetti, tali fattori di rischio hanno accelerato il fenomeno della transizione epidemiologica definita come lo spostamento delle caratteristiche delle malattie da quelle trasmissibili (malattie infettive) a quelle non trasmissibili (malattie croniche degenerative, cardiopatie e tumori) internazionalmente conosciute come Non Communicable Diseases (NCDs).

Poi negli anni '70, quando non fumare era quasi un difetto e la lotta al tabacco era ancora un’utopia, si iniziavano a diffondere degli studi che dimostravano i danni del fumo e le campagne antifumo dell'epoca sebbene avessero una buona forza comunicativa rimanevano deboli lucine nei fumosi ambienti di quel periodo dove fumare ovunque era la regola.

Una campagna antifumo di quegli anni diffondeva manifesti con ciuccio e sigaretta che riportava la frase “rimanere bambini anche da adulti può costare caro". Probablmente era troppo avanti rispetto ai tempi ...in maniera paternalistica metteva il fumatore di fronte ad una dissonanza cognitiva: Vuoi crescere o vuoi continuare a fare il bambino con il ciuccio? Se persisti in questo comportamento sei responsabile delle conseguenze!
E così gli italiani capirono che forse le conseguenze dannose si manifestavano solo se si superavano le 15 sigarette al giorno; pertanto, il tabacco ancora coinvolgeva una buona fetta di popolazione soprattutto maschile.

In effetti, il fumo di tabacco è stato uno dei comportamenti che ha maggiormente accelerato la transizione epidemiologica verso le malattie croniche e degenerative.

Ora osserviamo come il fumo di tabacco è alla base di tutte le NCDs le quali, come già detto, comprendono soprattutto tumori, malattie respiratorie croniche, diabete e patologie cardiovascolari.

Malattie respiratorie croniche: Il fumo di tabacco rappresenta il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (1): infatti, circa il 10-15% di fumatori sviluppa una ostruzione clinicamente significativa (2); inoltre, è anche fattore di rischio per lo sviluppo di altre malattie respiratorie croniche: enfisema (3), bronchiectasie (4), fibrosi polmonare (5) e asma soprattutto se al fumo tradizionale e associato anche lo svapo con e-cig (6).

Diabete: Secondo studi di metanalisi, i fumatori presentano un aumento del rischio di ammalarsi di diabete di tipo 2 pari al 44% rispetto ai non fumatori (7); addirittura il fumo passivo è correlato allo sviluppo del diabete, con un'associazione di tipo indipendente (8).

Tumori: Il fumo di tabacco nell’uomo è la causa principale di cancro del polmone ed inoltre può sicuramente causare altri 16 tipi di cancro: vescica, prostata, rene, uretere, intestino, esofago, bocca, gola, naso, seni paranasali, pancreas, stomaco, fegato, ovaio, cervice, leucemia mieloide acuta (*)

Patologie cardiovascolari: Il fumo favorisce le malattie cardiovascolari con diversi meccanismi: riduce la quantità di ossigeno che arriva al cuore, aumenta la pressione sanguigna e la frequenza del battito cardiaco, danneggia la superficie interna dei vasi sanguigni, favorisce la vasocostrizione o gli spasmi delle arterie, accresce la probabilità di sviluppare placche ostruttive e trombi nei vasi sanguigni. Tutto ciò aumenta le probabilità di ictus o infarto. I fumatori, dunque, hanno una probabilità di 2-4 volte superiore di andare incontro a patologie cardiovascolari rispetto a chi non fuma; e peraltro il fumo aumenta anche il rischio di aneurismi.

Dunque ritornando a considerare il fenomeno della transizione epidemiologica va osservato che mentre grazie alla terapia antibiotica e ai vaccini si è avuto un innalzamento della vita in tutte le fasce di età, ora con il passaggio alle NCDs la sfida si fa più difficile, perché per alzare l’aspettativa di vita è necessario guadagnare anni in età sempre più avanzata e ciò non è facile se c'è di mezzo il fumo di tabacco.

L'epidemia globale di malattie non trasmissibili (NCD), sta creando oneri insostenibili per i sistemi sanitari di tutto il mondo soprattutto a causa del fatto che da un lato i fattori di rischio sono associati alla modernità e all'idea di prosperità, ma nel contempo sono ingannevoli nel senso che sono facili da ignorare anche dopo la diagnosi. L'assunzione di farmaci per via orale per abbassare la pressione alta, la glicemia e il colesterolo, non fornisce alcun beneficio visibile giorno per giorno, né la mancata assunzione sembra arrecare danno. Quindi molti pazienti tendono a non assumerli come prescritto. E così è anche con l'eccesso di cibo, la vita sedentaria e il fumo, i cui effetti diventano più manifesti a mano a mano che si va avanti nella vita. Poi quando le complicazioni delle malattie non trasmissibili diventano evidenti, ci si accorge che dette complicazioni non sono più irrilevanti e anzi condizionano irreversibilmente la qualità di vita dell'individuo.

Le malattie non trasmissibili nell'ultimo decennio stanno diventando sempre più diffuse di pari passo alla  evoluzione che rende sempre più disponibili gratificazioni immediate, legali e a buon mercato, dai prodotti del tabacco nelle sue varie forme, all'alcol, dal junk food (reso gustoso da additivi, ma che in realtà è cibo spazzatura: ricco di sale, grassi e zucchero) fino alle dipendenze comportamentali (disturbo da gioco d'azzardo, social media addiction, porn addiction, shopping compulsivo, etc.); tutti generatori automatici di dopamina. Intanto, il nostro cervello si trova sempre in maggiore difficoltà a capitalizzare i nuovi vantaggi dell'evoluzione; infatti, essendo esposto ai tanti generatori automatici di dopamina oggi disponibili ed accessibili senza grandi sforzi, può facilmente sviluppare dipendenze.

Comunque tra le forme di gratificazione immediata la più pericolosa, la più subdola, la più nefasta rimane il fumo di tabacco che agisce con danni diretti (NCDs) e indiretti (come fumo passivo, come porta di ingresso di altre dipendenzem come danno ambientale, etc.).
Dunque, la transizione epidemiologica ci ha regalato la riduzione dei rischi di morte in età infantile, giovanile e adulta, ma oggi la sfida si fa più difficile, perché il campo di battaglia per la salute si è spostato nella fascia di età più avanzata, la fascia di età dove la patologia da addiction fa le sue vittime. Pertanto, un primo passo per guadagnare vita e salute è quello di tenersi lontani da ciò che non ha un limite minimo al di sotto del quale non vi siano rischi: il tabacco!

 

1. Murin S, Hilbert J, Reilly SJ: Cigarette smoking and the lung. Clin Rev All Immunol 1997;15:307-36.

2. Paola Martucci: Danno polmonare indotto da fumo di tabacco e patogenesi delle interstiziopatie fumo-correlate. Fumo e interstiziopatie polmonari a cura di Sandra Nutini e Valerio Poletti. Pacini Editore maggio 2008.

3. Qi Ding, Jie Li, Shudi Xu, Yanzhong Gao, Youmin Guo, Baozhu Xie, Hua Li, Xia Wei: Different Smoking Statuses on Survival and Emphysema in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Mar 5;17:505-515.

4. Bumhee Yang, Kyungdo Han, Bongseong Kim, Hyung Koo Kang, Jung Soo Kim, Eung-Gook Kim, Hayoung Choi, Hyun Lee: Association between Smoking Status and Incident Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis in Young Adults: A Nationwide Population-Based Study. J Pers Med. 2022 Apr 26;12(5):691.

5. Vanesa Bellou, Lazaros Belbasis, Evangelos Evangelou: Tobacco Smoking and Risk for Pulmonary Fibrosis: A Prospective Cohort Study From the UK Biobank. Chest. 2021 Sep;160(3):983-993.

6. Dharma N Bhatta, Stanton A Glantz: Association of E-Cigarette Use With Respiratory Disease Among Adults: A Longitudinal Analysis. Am J Prev Med. 2020 Feb;58(2):182-190.

7. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Department of Ambulatory Care and Community Medicine, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland. carole.willi@hospvd.ch. JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2654-64

8 Sun K, Liu D, Wang C, Ren M, Yang C, Yan L: Passive smoke exposure and risk of diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Endocrine. 2014 Nov;47(2):421-7.

Guglielmo Lauro

(medico)

14.11.2020: Giornata Mondiale del Diabete. Impatto del fumo in epoca di pandemia COVID-19

È noto che il fumo di tabacco influenza la glicemia e compromette il mantenimento della giusta concentrazione degli zuccheri nel sangue (omeostasi glucidica) condizionando un aumento del rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2 (1). Peraltro, è stato osservato che non solo il fumo attivo, ma anche quello passivo, può influenzare l’omeostasi glucidica; infatti, quando la durata di esposizione al fumo passivo è superiore ai 10 anni aumenta la prevalenza di condizione di alterata tolleranza al glucosio e aumenta il rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2 (2). Insomma, le evidenze epidemiologiche (3) suggeriscono che il fumo passivo è correlato allo sviluppo del diabete, con un'associazione di tipo indipendente (*).

Va osservato che il diabete mellito mostra una certa familiarità, cioè esiste una predisposizione che può derivare da entrambi i genitori (rischio genetico), tuttavia il fumo di tabacco è in grado di incrementare detto rischio genetico (4). In effetti, per diverse malattie come il diabete, intervengono oltre ad una predisposizione genetica anche una causa ambientale, nel senso che se viene adottato un certo stile di vita o ci si trova in un certo ambiente, intere sezioni del codice genetico possono essere attivate o disattivate. Quindi, anche se lo stile di vita non è in grado di modificare il proprio patrimonio genetico, si può invece intervenire sull’espressione dei geni.

Dunque, smettere di fumare è particolarmente importante per le persone geneticamente predisposte al diabete (4). Parimenti la cessazione del fumo dovrebbe essere enfatizzata nelle donne in età fertile per la prevenzione del diabete mellito gestazionale (5). Infatti, fumare in gravidanza aumenta notevolmente il rischio di sviluppare una forma diabetica detta diabete mellito gestazionale (GDM) che può determinare diverse conseguenze patologiche sul nascituro (prematurità, ittero, etc.) (1).

L'obiettivo della cura del diabete è, dunque, quello di prevenire le complicanze e massimizzare la qualità della vita dei pazienti (6). Quindi bisogna prendere atto che il fumo è correlato ad uno scarso controllo glicemico nei pazienti diabetici (7) e che i costi sanitari associati al trattamento del diabete nelle persone che fumano sono superiori del 300% rispetto al costo del trattamento delle complicanze del diabete nei non fumatori (Gilmer et al., 2005). Pertanto, così come pubblicato su The Lancet Diabetes & Endocrinology i medici dovrebbero chiedere a tutti i pazienti con diabete se fumano e, in tal caso, dovrebbero consigliare loro di smettere immediatamente di fumare (6).

 

La cessazione del fumo in epoca di pandemia da coronavirus 2 è vivamente consigliabile nei soggetti diabetici (8) i quali se fumatori sono particolarmente a rischio di sviluppare una sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus-2 (9).

Sia il fumo di tabacco che il diabete mellito hanno in comune un meccanismo che rende l'organismo più suscettibile all'infezione da coronavirus 2: la maggiore espressione di ACE2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2) (10); quest'ultimo rappresenta il recettore che il coronavirus 2 utilizza per invadere le cellule. Il recettore ACE2 è, infatti, maggiormente espresso nelle vie respiratorie di fumatori indipendentemente dal diabete (11); parimenti, una maggiore espressione della proteina ACE2 bronchiale e alveolare si riscontra nei pazienti con diabete indipendentemente dal fumo (12).

A tale proposito si segnala che secondo una recente revisione sistematica di studi osservazionali su indicatori epidemiologici della pandemia COVID-19, i quattro principali fattori di rischio sono rappresentati da: ipertensione (19,3%), fumo (11,3%), diabete mellito (10%) e malattie cardiovascolari (7,4%) (13).

In riferimento ai 4 fattori di rischio sopra menzionati va considerato che il fumo incide sulle altre tre condizioni (ipertensione, diabete mellito e malattie cardiovascolari) aggravandole, per cui alla fine assume un ruolo preminente nell'aggravamento della sintomatologia della COVID-19. Infatti, i dati emergenti indicano che la storia di fumo nei pazienti diabetici è il principale determinante del peggioramento della COVID-19 (14).

(*) fattore di rischio indipendente indica che da solo è in grado di aumentare l'incidenza di una patologia, indipendentemente dalla presenza di altri fattori predisponenti.

1. Senja Masalin, Hannu Kautiainen, Mika Gissler, Pirjo Pennanen, Johan G Eriksson, Merja K Laine: Impact of smoking on gestational diabetes mellitus and offspring birthweight in primiparous women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 May 28.

2. Juan Wu, Gui Pan, Yan-Ting Huang, Deng-Ke Liu, Hai-Xia Zeng, Xiao-Jun Zhou, Xiao-Yang Lai, Jian-Ping Liu: Effects of passive smoking and its duration on the prevalence of prediabetes and type 2 diabetes mellitus in Chinese women. Aging (Albany NY). 2020 May 26;12(10):9440-9446.

3. Sun K, Liu D, Wang C, Ren M, Yang C, Yan L: Passive smoke exposure and risk of diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Endocrine. 2014 Nov;47(2):421-7.

4. Wan-Yu Lin, Yu-Li Liu, Albert C Yang, Shih-Jen Tsai, Po-Hsiu Kuo: Active Cigarette Smoking is Associated with an Exacerbation of Genetic Susceptibility to Diabetes. Diabetes. 2020 Oct 1;db200156.

5. Juan Wu, Gui Pan, Yan-Ting Huang, Deng-Ke Liu, Hai-Xia Zeng, Xiao-Jun Zhou, Xiao-Yang Lai, Jian-Ping Liu: Effects of passive smoking and its duration on the prevalence of prediabetes and type 2 diabetes mellitus in Chinese women. Aging (Albany NY). 2020 May 26;12(10):9440-9446.

6. Gang Liu, Yang Hu, Geng Zong, An Pan, JoAnn E Manson, Kathryn M Rexrode, Eric B Rimm, Frank B Hu, Qi Sun: Smoking cessation and weight change in relation to cardiovascular disease incidence and mortality in people with type 2 diabetes: a population-based cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Feb;8(2):125-133..

7. Kui Peng, Gang Chen, Chao Liu, Yiming Mu, Zhen Ye, Lixin Shi, Jiajun Zhao, Lulu Chen, Qiang Li, Tao Yang, Li Yan, Qin Wan, Shengli Wu, Guixia Wang, Zuojie Luo, Xulei Tang, Yanan Huo, Zhengnan Gao, Qing Su, Youmin Wang, Guijun Qin, Huacong Deng, Xuefeng Yu, Feixia Shen, Li Chen, Liebin Zhao, Yu Xu, Min Xu, Yuhong Chen, Jieli Lu, Lin Lin, Rui Du, Meng Dai, Mian Li, Tiange Wang, Zhiyun Zhao, Di Zhang, Yufang Bi, Donghui Li, Weiqing Wang, Guang Ning, REACTION Study Group: Association between smoking and glycemic control in diabetic patients: Results from the Risk Evaluation of Cancers in Chinese Diabetic Individuals: A longitudinal (REACTION) study. J Diabetes. 2018 May;10(5):408-418. 

8. Hassan M Abbas, Kawthar F Nassir, Qutaiba A Al Khames Aga, Ali A Al-Gharawi, Jawad I Rasheed, Muhammed W Al-Obaidy, Adnan M Al Jubouri, Ali S Jaber, Luma A Al Khames Aga: Presenting the characteristics, smoking versus diabetes, and outcome among patients hospitalized with COVID-19. J Med Virol. 2020 Sep 4.

9. Francesco Del Sole, Alessio Farcomeni, Lorenzo Loffredo, Roberto Carnevale, Danilo Menichelli, Tommasa Vicario, Pasquale Pignatelli, Daniele Pastori: Features of severe COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Invest. 2020 Oct;50(10):e13378.

10. Ji-Young Choi, Hye-Kyung Lee, Jung Hyun Park, Sun-Jung Cho, Munjin Kwon, Chulman Jo, Young Ho Koh: Altered COVID-19 receptor ACE2 expression in a higher risk group for cerebrovascular disease and ischemic stroke. Biochem Biophys Res Commun. 2020 Jul 30;528(3):413-419.

11. Brake SJ, Barnsley K, Lu W, McAlinden KD, Eapen MS, Sohal SS: Smoking Upregulates Angiotensin-Converting Enzyme-2 Receptor: A Potential Adhesion Site for Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19). J Clin Med. 2020 Mar 20;9(3).

12. Sara R A Wijnant, Merel Jacobs, Hannelore P Van Eeckhoutte, Bruno Lapauw, Guy F Joos, Ken R Bracke, Guy G Brusselle: Expression of ACE2, the SARS-CoV-2 Receptor, in Lung Tissue of Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes. 2020 Oct 6;db200669.

13. Urvish Patel, Preeti Malik, Deep Mehta, Dhaivat Shah, Raveena Kelkar, Candida Pinto, Maria Suprun, Mandip Dhamoon, Nils Hennig, Henry Sacks: Early epidemiological indicators, outcomes, and interventions of COVID-19 pandemic: A systematic review. J Glob Health. 2020 Dec; 10(2): 020506.

14. Maki Komiyama, Koji Hasegawa: Smoking Cessation as a Public Health Measure to Limit the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. Eur Cardiol. 2020 Apr 23;15:e16.

Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche:

14.11.2012 Fumo e diabete: un legame ormai riconosciuto

28.07.2019 Giornata Mondiale dell’Epatite: approfondimenti sulle relazioni tra fumo ed epatite C

In occasione della giornata Mondiale dell'Epatite si vuole far luce sulle relazioni, spesso ignorate, tra epatite C e fumo di tabacco.

Il fumo di sigaretta è comune nelle persone con l'epatite C (1), ma spesso tale dato viene trascurato, così come si sottovalutano gli studi che evidenziano le conseguenze del fumo di tabacco sui pazienti affetti da epatite C. In effetti, l’epidemia del fumo di sigaretta è incorporata nell’epidemia di epatite C e stando a ricerche sociodemografiche, durate oltre 15 anni negli USA, si rileva che individui affetti da epatite C fumano quasi il triplo rispetto alla popolazione generale (1).

È noto che le droghe illegali, così come l’alcol, partecipano alla progressione dell’epatite C cronica, ma è meno noto che a tale progressione partecipi anche il fumo di tabacco (2) il quale può essere responsabile di aggravamenti di lesioni del fegato in pazienti affetti da epatite C cronica (3). Pertanto, detti pazienti, specie se con storia di tossicodipendenza o di alcolismo, dovrebbero essere particolarmente sensibilizzati ad intraprendere un percorso di cessazione del fumo (3).

Intanto, sebbene l’Organizzazione Mondiale della Sanità riconosca che il fumo di tabacco possa complicare l'infezione cronica da HCV (4), le attuali linee guida internazionali sul trattamento dell'epatite C non riportano alcuna raccomandazione riguardo al tabacco (5).

Certamente i nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (Direct-Acting Antiviral, DAA) rappresentano una svolta storica nel trattamento dei pazienti affetti da epatite C, tuttavia una revisione Cochrane 2017 evidenzia che l'aumento di trattamenti con i nuovi farmaci DAAs non migliora la sopravvivenza tanto quanto ci si aspetterebbe (6). Ciò è attribuito all'elevata prevalenza del fumo nelle persone HCV+ per cui le riduzioni della morbilità e della mortalità correlate all'HCV prodotte dai DAA sono parzialmente compensate dalla morbilità e dalla mortalità legate al tabacco (7). In effetti, l'HCV, come l'HIV, aumenta la suscettibilità dell'individuo a sviluppare malattie legate al tabacco (7).

Dunque, i trattamenti comportamentali e farmacologici per la dipendenza da tabacco dovrebbero essere orientati a ridurre la prevalenza del fumo nelle persone HCV+, altrimenti i potenziali miglioramenti resi possibili dai progressi del trattamento DAA risulteranno compromessi (7).

Peraltro, diversi studi hanno osservato un effetto sinergico tra fumo e infezione da HCV sul rischio di sviluppo di carcinoma epatocellulare (Hepato Cellular carcinoma - HCC) (8, 9). È noto che entrambe le condizioni, fumo e infezione da HCV, sono singolarmente associate ad un aumentato rischio di carcinoma epatocellulare (10).

Uno studio sull'incidenza del carcinoma epatocellulare, rileva che la proporzione attribuibile all'epatite C è complessivamente del 21%, mentre quella attribuibile al fumo è del 13% (11). In altre parole il numero di casi dell'intera popolazione che non ammalerebbe se venisse completamente rimossa l'epatite C ed il fumo sarebbero rispettivamente del 21% e del 13% (rischio attribuibile nella popolazione).

Osserviamo meglio le relazioni sinergiche tra fumo e HCV sul carcinoma epatocellulare. Il fegato è un organo che interviene nel metabolismo e nella trasformazione di oltre 40 princìpi attivi correlati al tabacco, molti dei quali sono cancerogeni (idrocarburi policiclici aromatici, nitrosamine e ammine aromatiche) (12). Questi cancerogeni possono legarsi covalentemente al DNA formando i cosiddetti addotti del DNA, responsabili di anomalie genetiche che a loro volta non solo possono portare a trasformazione maligna, ma anche ad una maggiore malignità di un carcinoma epatocellulare correlato al virus C (12, 13). I pochi studi incentrati sulla correlazione tra stato di fumatore e gli esiti chirurgici di epatectomia o trapianto di fegato per HCC, hanno evidenziato che i tumori sviluppati nei fumatori avevano un potenziale maligno più aggressivo rispetto a quelli di non fumatori e di ex-fumatori (13).

Nonostante la schiacciante evidenza che il fumo di tabacco acceleri la progressione della malattia epatica indotta dall'HCV verso l'epatite cronica o il carcinoma epatocellulare (14), continua ad essere dedicata poca attenzione al rapporto tra fumo e risultati chirurgici di carcinoma epatocellulare (13) e si continua ad attuare un counseling spesso insufficiente sulla cessazione del fumo da parte di internisti e gastroenterologi (14). Tali specialisti spesso prescrivono al paziente di non bere alcolici, ma non danno importanza al fumo. Infatti, studi relativi all’impatto dell’epatite C sugli stili di vita dei pazienti evidenziano che molti di questi modificano correttamente il consumo di alcol, mentre solo una minoranza di loro intervengono sulle abitudini di fumo (15)

Studi recenti documentano manifestazioni extraepatiche in oltre il 70% dei pazienti con infezione da HCV. Infatti, più che parlare di epatopatia HCV correlata spesso si preferisce la denominazione di malattia da HCV, nel senso che l'infezione da HCV dev'essere interpretata come malattia sistemica che richiede un approccio multidisciplinare. Su diverse di queste manifestazioni extraepatiche incide il fumo di tabacco determinando un peggioramento marcato delle condizioni generali di salute.

Complicanze extraepatiche polmonari su cui incide il fumo di tabacco

L'HCV è implicato nello sviluppo di varie disfunzioni polmonari (16) specie nei fumatori e dette disfunzioni non sempre si risolvono attraverso il trattamento efficace dell’HCV. L’HCV produce, infatti, molti mediatori dell'infiammazione tra cui TNF-α, TGF-β, interleuchine IL-6 e IL-8 che alterano la comunicazione cellulare e determinano squilibri genetici (16). Nei pazienti HCV+ si possono rilevare le seguenti manifestazioni polmonari:

a) accelerato declino della funzione polmonare, tipiche sono le compromissioni non specifiche delle funzioni del polmone (Non-specific Impairment of Lung Functions – NILF) la cui frequenza aumenta significativamente con gli stadi Fibroscan da F1 a F4 (16); l’HCV è rilevabile nel polmone dove innesca una risposta infiammatoria cronica per cui rappresenta un mediatore virale per lo sviluppo di malattie polmonari ostruttive (17); nell’ambito delle patologie ostruttive si registra un’alta prevalenza di HCV nei pazienti con BPCO (18),

b) aumentata incidenza di fibrosi polmonare idiopatica (IPF) (19, 20); l'IL-8 svolge anche ruolo importante nella patogenesi dell'infiammazione polmonare causando danni funzionali e fibrosi (16)

c) aumentata incidenza di malattie polmonari interstiziali (Interstitial Lung Disease, ILD) (21) spesso asintomatiche. Le ILD potrebbero avere un importante impatto sulla salute soprattutto in considerazione del fatto che esse hanno un alto potenziale di sviluppo di cancro polmonare, maggiore della BPCO (22); ovviamente il rischio di Ca polmonare cresce ulteriormente quando ILD e BPCO sono concomitanti (22)

Complicanze extraepatiche metaboliche su cui incide il fumo di tabacco

I disturbi metabolici sono comuni nei pazienti con infezione cronica da virus dell'epatite C (23). L'HCV interagisce con il metabolismo lipidico dell’ospite attraverso diversi meccanismi che portano a steatosi epatica (23), insulino-resistenza e diabete mellito di tipo 2 (24). Le suddette alterazioni metaboliche si riscontrano anche nei fumatori di sigarette indipendentemente dal virus C dell’epatite. Infatti, studi di metanalisi hanno dimostrato che il fumo di tabacco è associato in modo significativo alla steatosi epatica non alcolica (Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) e lo è addirittura anche il fumo passivo (25) e la nicotina delle sigarette elettroniche (26). Oltre a ciò, diversi studi hanno evidenziato che i fumatori hanno un alto rischio di sviluppare insulino-resistenza (27). Inoltre, fumare aumenta significativamente il rischio di ammalarsi di diabete di tipo 2 (28) e ciò è avvalorato da vari reports tra cui una metanalisi di venticinque studi precedentemente condotti sull’argomento per un totale di circa 1,2 milioni di individui (29).

Peraltro, HCV e fumo di tabacco oltre ad essere associati a steatosi epatica, insulino-resistenza e diabete mellito di tipo 2, rappresentano dei fattori di rischio di un’altra manifestazione clinica metabolica che è la porfiria cutanea tarda (30, 31).

Quindi le persone affette da epatite C sono a rischio di assistenza incoerente perché da un lato hanno frequenti interazioni con personale sanitario che però non sfrutta l'occasione d'oro di promuovere la cessazione tabagica, doverosa nei pazienti HCV+ (1).

A tale proposito l’ultimo studio del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES, Indagine Nazionale sulla Salute e la Nutrizione) riporta, al termine del proprio report, quanto segue: “È una follia per la salute pubblica spendere decine di miliardi di dollari all'anno per i farmaci antivirali contro l'epatite C e ignorare la dipendenza letale che colpisce oltre il 60% di loro. Mentre entriamo in una nuova era del trattamento dell'epatite C, è un imperativo per la salute pubblica ricercare, sviluppare e attuare trattamenti nei confronti del tabacco per la comunità dell'epatite C+” (1).

Attività di prevenzione
In considerazione dell'aumentata aggressività dell'HCV nei fumatori, i quali sono esposti con maggiore frequenza a patologie oncologiche (epatocarcinoma, linfoma non-Hodgkin), polmonari (NILF, IPF, ILD) e metaboliche (steatosi epatica, insulino-resistenza, diabete mellito di tipo 2, porfiria cutanea tarda), presso il Centro Antifumo Quit sarà possibile individuare precocemente il virus dell'epatite C mediante apposito test rapido salivare. I fumatori risultati positivi verranno rapidamente presi in carico ed avviati alla cura presso le strutture ospedaliere autorizzate a somministrare i farmaci innovativi per l'epatite C attraverso un percorso agevolato.

1. Kim RS, Weinberger AH, Chander G, Sulkowski MS, Norton B, Shuter J: Cigarette Smoking in Persons Living with Hepatitis C: The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2014. Am J Med. 2018 Jun;131(6):669-675.

2. Pessione F, Ramond MJ, Njapoum C, Duchatelle V, Degott C, Erlinger S, Rueff B, Valla DC, Degos F: Cigarette smoking and hepatic lesions in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2001 Jul;34(1):121-5.

3. Hézode C, Lonjon I, Roudot-Thoraval F, Mavier JP, Pawlotsky JM, Zafrani ES, Dhumeaux D: Impact of smoking on histological liver lesions in chronic hepatitis C. Department of Hepatology-Gastroenterology, Hôpital Henri Mondor, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Université Paris XII, Créteil, France. christophe.hezode@hmn.ap-hop-paris.fr. Gut. 2003 Jan;52(1):126-9.

4. World Health Organization. [on June 20, 2017]; Global health sector strategy on viral hepatitis 2016–2021. 2016 Jun; Accessed at http://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/ [Ref list]

5. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol (2018)

6. Jakobsen JC, Nielsen EE, Feinberg J, Katakam KK, Fobian K, Hauser G, Poropat G, Djurisic S, Weiss KH, Bjelakovic M, Bjelakovic G, Klingenberg SL, Liu JP, Nikolova D, Koretz RL, Gluud C: Direct-acting antivirals for chronic hepatitis C. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 6;6:CD012143.

7. Gartner C, Miller A, Bonevski B: Extending survival for people with hepatitis C using tobacco dependence treatment. Lancet. 2017 Nov 4;390(10107):2033.

8. Chuang SC, Lee YC, Hashibe M, Dai M, Zheng T, Boffetta P: Interaction between cigarette smoking and hepatitis B and C virus infection on the risk of liver cancer: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 May;19(5):1261-8.

9. Kolly P, Knöpfli M, Dufour JF: Effect of smoking on survival of patients with hepatocellular carcinoma. Liver Int. 2017 Nov;37(11):1682-1687.

10. Shire AM, Roberts LR: Prevention of hepatocellular carcinoma: progress and challenges. Minerva Gastroenterol Dietol. 2012 Mar;58(1):49-64.

11. Baecker A, Liu X, La Vecchia C, Zhang ZF: Worldwide incidence of hepatocellular carcinoma cases attributable to major risk factors. Eur J Cancer Prev. 2018 May;27(3):205-212.

12. Koh WP, Robien K, Wang R, Govindarajan S, Yuan JM, Yu MC: Smoking as an independent risk factor for hepatocellular carcinoma: the Singapore Chinese Health Study. Br J Cancer. 2011 Oct 25;105(9):1430-5.

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Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche:

• 15.09.2010 - Giornata Mondiale di sensibilizzazione sul Linfoma: il fumo, un fattore di rischio ancora poco riconosciuto!
• Non "inchiostriamoci" soprattutto se si fuma