Sarcopenia: una minaccia emergente per la salute di coloro che fumano da molti anni (fumatori cronici)

A partire dai 40 anni e con il procedere dell’età il nostro corpo inizia a perdere massa muscolare. È un processo inevitabile denominato sarcopenia che si accompagna anche ad un progressivo aumento di tessuto adiposo specie a livello addominale. Tale riduzione di massa muscolare (sarcopenia) si manifesta in maniera più marcata e incalzante nei fumatori cronici i quali peraltro tendono maggiormente ad accumulare grasso viscerale a livello dell’addome. L’obesità addominale, infatti si osserva tipicamente nei suddetti fumatori.

La sarcopenia spesso non viene riconosciuta (pre-sarcopenia) fino a quando la riduzione della forza non porta ad una riduzione della qualità della vita e/o alla disabilità (cadute).

Con l'estensione della durata della vita e per la diffusione nella società moderna di uno stile di vita sempre più sedentario, lo studio della sarcopenia sta assumendo sempre maggiore interesse da parte della comunità scientifica. L’organizzazione europea per lo studio della sarcopenia, EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People) ha suddiviso la sarcopenia in tre stadi, in base alla gravità dei sintomi: “pre-sarcopenia”, “sarcopenia” e “sarcopenia grave”. Si parla di “pre-sarcopenia” quando si ha una lieve perdita di massa muscolare, senza alcun impatto sulla forza e sulle prestazioni fisiche. La “sarcopenia” è presente quando si ha una riduzione della massa muscolare accompagnata da una riduzione della forza o delle performance fisiche. Infine, la fase di “sarcopenia grave” è caratterizzata da una perdita importante di massa muscolare e da una diminuzione sia della forza sia delle capacità motorie.

Sebbene il fumo sia associato ad un minore peso corporeo e i fumatori abbiano un indice di massa corporea (body mass index) più basso, va sottolineato che detto minore peso si deve soprattutto alla perdita di massa magra piuttosto che di grasso (1). A tale proposito si fa presente che attraverso i prodotti del tabacco i fumatori assumono acroleina, una sostanza che riduce la rigenerazione muscolare (ostacolando la differenziazione dei mioblasti) e può causare perdita muscolare (e quindi riduzione della massa muscolare aumentando il catabolismo e inibendo l'anabolismo del muscolo) (2). In altre parole il fumo favorisce lo sbilanciamento tra sintesi e degradazione proteica (ovvero tra anabolismo e catabolismo muscolare) con conseguente perdita di massa magra (3).

Secondo l'OMS la quantità tollerabile di acroleina orale che si può assumere è di 7,5 microgrammi/kg di peso corporeo: per una persona di 75 kg, questo equivale a 525 µg (4).

Quindi piccole quantità di acroleina sono tollerate dal nostro organismo che fra l’altro ne è esposto attraverso varie fonti come quelle alimentari (fritture, alcune bevande alcoliche) e quelle legate all’inquinamento industriale (produzione materie plastiche, profumi). Tuttavia va osservato che una singola sigaretta fumata produce circa 56,7 µg di acroleina (secondo lo standard ISO di tabacco 3R4F) (5), ogni boccata da sigaretta elettronica ne produce circa 10 µg (6, 7). Quindi un pacchetto da 20 sigarette produce un quantitativo di acroleina di circa 1134 µg, valore più che doppio rispetto alla quantità giudicata tollerabile dall'OMS. Lo svapo di sigaretta elettronica, parimenti al fumo della sigaretta convenzionale, può facilmente produrre un quantitativo di acroleina tale da superare i livelli considerati tollerabili dall’organismo.

Il fumo e/o il vapore dei prodotti del tabacco dunque contribuiscono drasticamente alla perdita di massa muscolare e, nello specifico, il fumo di sigaretta è riconosciuto essere responsabile di un incremento del rischio di sviluppare sarcopenia 2,36 volte maggiore rappresentando, pertanto, un importante fattore predittivo per l'insorgenza di evidente sarcopenia (8).

Uno studio di metanalisi che ha coinvolto oltre 22500 partecipanti ha individuato il fumo come fattore di rischio indipendente (*) di sarcopenia (9) e ha evidenziato che l'esercizio fisico non si limita a rinforzare i muscoli, infatti la contrazione del muscolo scheletrico rappresenta uno dei principali stimoli a produrre fattori neurotrofici come il BDNF (fattore neurotrofico cervello-derivato) che contribuisce alla "neurogenesi" (la nascita di nuove cellule cerebrali) e allo sviluppo di nuove connessioni tra un neurone e l'altro (9). Insomma per contrastare il naturale processo di invecchiamento cerebrale (memoria di lavoro, velocità di elaborazione, ragionamento) è necessario conservare quanto più possibile la massa muscolare (10).

Un’altra modalità con cui il fumo accelera la sarcopenia è attraverso l’alterazione del sonno e della sua architettura, è noto che i fumatori hanno un sonno disturbato, maggiore incidenza di apnee notturne, di bruxismo, di sindrome delle gambe senza riposo, etc.; infatti, la melatonina, l'ormone prodotto dall'epifisi soprattutto di notte, oltre alla funzione di regolare il ritmo sonno-veglia, è strettamente correlata alla sarcopenia (11). Studi recenti hanno rilevato che la melatonina può proteggere i mitocondri delle cellule muscolari scheletriche, mantenere il numero di fibre muscolari, invertire parzialmente i cambiamenti patologici dell'invecchiamento del tessuto muscolare e aumentare la forza muscolare nei pazienti con sarcopenia (12).

Una delle patologie respiratorie maggiormente correlate al fumo di tabacco è la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) la cui conseguenza sistemica più comune è la sarcopenia (13). L'accelerazione della sarcopenia nei pazienti BPCO condiziona negativamente la prognosi e va trattata oltre che con la necessaria cessazione del fumo, con l'esercizio fisico e con l'integrazione proteica nella dieta (14, 15).

È stato dimostrato che un regolare esercizio fisico è un'efficace strategia di trattamento non farmacologico nelle malattie polmonari indotte dal fumo. Peraltro, per tali pazienti è importante assicurare un livello ottimale di assunzione di proteine e acidi grassi polinsaturi (PUFA), più specificamente i PUFA omega-3, che oltre ad influenzare positivamente la sintesi proteica sono implicati nel modulare i processi infiammatori (sistemici) e nell'aumentare il metabolismo mitocondriale muscolare migliorando la capacità di esercizio (14).

(*) fattore di rischio indipendente indica che da solo è in grado di aumentare l'incidenza di una patologia, indipendentemente dalla presenza di altri fattori predisponenti.

1. Ashkan Madani, Katharina Alack, Manuel Jonas Richter, KarstenKrüger: Immune-regulating effects of exercise on cigarette smoke-induced inflammation. J Inflamm Res. 2018 Apr24;11:155-167

2. Huang-Jen Chen, Ching-Chia Wang, Ding-Cheng Chan, Chen-Yuan Chiu, Rong-Sen Yang, Shing-Hwa Liu: Adverse effects of acrolein, a ubiquitous environmental toxicant, on muscle regeneration and mass. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019 Feb;10(1):165-176.

3. Erika AparecidaSilveira, Jacqueline Danesio de Souza, Annelisa Silva E Alves de Carvalho Santos, Andrea Batista de SouzaCanheta, ValériaPagotto, MatiasNoll: What are the factors associated with sarcopenia-related variables in adult women with severe obesity? Arch Public Health. 2020 Aug3;78:7.

4. Klaus Abraham, Susanne Andres, Richard Palavinskas, Katharina Berg, Klaus E Appel, Alfonso Lampen: Toxicology and risk assessment of acrolein in food. MolNutr Food Res. 2011 Sep;55(9):1277-90.

5. Ewald Roemer, Heike Schramke, Horst Weiler, Ansgar Buettner, Sandra Kausche, Susanne Weber, AnBerges, Markus Stueber, Monja Muench, Edgar Trelles-Sticken, Jan Pype, Karola Kohlgrueber, Hartmut Voelkel, Sandra Wittke: Mainstream Smoke Chemistry and In Vitro and In Vivo Toxicity of the Reference Cigarettes 3R4F and 2R4F. Beiträgezur Tabakforschung International/Contributions to Tobacco Research Volume 25 @ No. 1 @ February 2012.

6. Jason S Herrington, Colton Myers: Electronic cigarette solutions and resultant aerosol profiles. J Chromatogr A. 2015 Oct 30;1418:192-199.

7. Mohamad Sleiman, Jennifer M Logue, V Nahuel Montesinos, Marion L Russell, Marta I Litter, Lara A Gundel, Hugo Destaillats: Emissions from Electronic Cigarettes: Key Parameters Affecting the Release of Harmful Chemicals. Environ Sci Technol. 2016 Sep 6;50(17):9644-51.

8. M Locquet, O Bruyère, L Lengelé, J Y Reginster, C Beaudart: Relationship between smoking and the incidence of sarcopenia: The SarcoPhAgecohort.PublicHealth. 2021 Mar 24;193:101-108.

9. Sophia X Sui, Lana J Williams, Kara L Holloway-Kew, Natalie K Hyde, Julie A Pasco: Skeletal Muscle Health and Cognitive Function: A Narrative Review. Int J Mol Sci. 2020 Dec 29;22(1):255.

10. Alixe H M Kilgour, Karen J Ferguson, Calum D Gray, Ian J Deary, Joanna M Wardlaw, Alasdair M J MacLullich, John M Starr: Neck muscle cross-sectional area, brain volume and cognition in healthy older men: a cohort study. BMC Geriatr. 2013 Feb 28;13:20.

11. Youn I Choi, Dong Kyun Park, Jun-Won Chung, Kyoung Oh Kim, Kwang An Kwon, Yoon Jae Kim: Circadian rhythm disruption is associated with an increased risk of sarcopenia: a nationwide population-based study in Korea. Sci Rep. 2019 Aug 19;9(1):12015

12. Hongfu Jin, Wenqing Xie, Peiwu Hu, Kun Tang, Xiuhua Wang, Yuxiang Wu, Miao He, Dengjie Yu, Yusheng Li: The role of melatonin in sarcopenia: Advances and application prospects. Exp Gerontol. 2021 Mar 19;149:111319.

13. Amy H Attaway, Nicole Welch, Ruchi Yadav, Annette Bellar, Umur Hatipoğlu, Yvonne Meli, Marielle P K J Engelen, Joe Zein, Srinivasan Dasarathy: Quantitative Computed Tomography Assessment of Pectoralis and Erector Spinae Muscle Area and Disease Severity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Referred for Lung Volume Reduction. COPD. 2021 Mar 19;1-18.

14. Sophie I J van Bakel, Harry R Gosker, Ramon C Langen, Annemie M W J Schols: Towards Personalized Management of Sarcopenia in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Jan7;16:25-40.

15. A M Verreijen, J van den Helder, M T Streppel, I Rotteveel, D Heman, C van Dronkelaar, R G Memelink, M F Engberink, M Visser, M Tieland, P J M Weijs: A higher protein intake at breakfast and lunch is associated with a higher total daily protein intake in older adults: a post-hoc cross-sectional analysis of four randomised controlled trials. J Hum Nutr Diet. 2020 Nov 15.

Guglielmo Lauro

(medico)

v. anche:

Grasso addominale: il fumo è tra i fattori che influenzano la forma del corpo

04.02.2021 World Cancer Day: focus oncologico sugli effetti del fumo di tabacco sulla vescica

Il 2021 segna la fine della campagna triennale "I Am and I Will" (Io sono e io sarò) in cui si ricorda che facendo ognuno la propria parte in tema di prevenzione è possibile ottenere una vita più sana e luminosa. A tale proposito, un'importante raccomandazione per prevenire la patologia tumorale e per migliorare l'efficacia delle cure oncologiche è aiutare i pazienti fumatori a smettere di fumare.

Il fumo di sigaretta è associato a diversi processi patologici genito-urinari, ed è un importante fattore di rischio per il cancro della vescica (1, 2). Gli attuali fumatori hanno mediamente un rischio triplicato di cancro alla vescica rispetto ai non fumatori e un rischio quasi due volte maggiore rispetto agli ex fumatori (1). La durata e l'intensità del fumo di tabacco sono entrambi fattori responsabili di un aumento di rischio di cancro vescicale (3) tanto che nei forti fumatori vi è una più elevata probabilità di invasione del muscolo detrusore già al momento della diagnosi iniziale (4).

È noto che fumatori con cancro alla vescica si affidano principalmente ai loro urologi per informazioni e per la gestione medica del caso ed è stato osservato che i fumatori cui viene consigliato di smettere dal loro urologo hanno una probabilità di cessazione quattro volte maggiore rispetto a coloro che non ricevono tale consiglio. Purtroppo la percentuale di urologi che offre trattamenti per smettere di fumare ai propri pazienti con cancro alla vescica è molto bassa, circa un quinto degli urologi secondo uno studio americano (1). In effetti l'Associazione Americana degli Urologi rileva che la maggior parte di tali specialisti, sebbene abbiamo un ruolo fondamentale nell'influenzare i modelli di consumo di tabacco, non affrontano la cessazione tabagica nei pazienti con cancro vescicale mentre essa invece dovrebbe essere fornita come parte integrante della cura (1, 5, 6).

La nicotina, nel cancro della vescica, incrementa la crescita del tumore e induce chemioresistenza acquisita attraverso l'attivazione della via PI3K/Akt/mTOR (7).

La via di segnale  fosfatidilinositolo 3-kinasi (PI3K)/Akt/mammalian target of rapamycin (mTOR) è una via cruciale in molti processi fisiologici coinvolti nella sopravvivenza cellulare, ma la disregolazione di tale via è alla base di molte neoplasie maligne tra cui il cancro vescicale; infatti, la sua alterazione può contribuire, sia alla patogenesi tumorale che all'induzione della resistenza alle terapie con maggior rischio di recidiva.

Peraltro, si fa presente che il fumo di tabacco rappresenta la principale fonte di esposizione nella popolazione generale all'anilina, sostanza cancerogena che provoca in primis tumori della vescica, ma anche in altri organi (rene, fegato) e tessuti (cute) (8).

La cessazione del fumo di tabacco può prevenire circa il 65% dei carcinomi a cellule transizionali della vescica (9) e ne migliora la prognosi. Dunque, preso atto che l'urologo rappresenta il principale motivatore nei tentativi di cessazione nel paziente con patologia oncologica urinaria, è doveroso l'intervento di tale specialista nel sensibilizzare i propri pazienti sulla più grande causa evitabile di cancro alla vescica, il fumo (10). Dunque, trascurare il fumo di tabacco può costituire una grave lacuna nelle cure urologiche non solo nei confronti delle neoplasie vescicali, ma anche di quelle renali e prostatiche.

1. Richard S Matulewicz, Danil V Makarov, Scott E Sherman, Sarah A Birken, Marc A Bjurlin: Urologist-led smoking cessation: a way forward through implementation science. Transl Androl Urol. 2021 Jan;10(1):7-11.

2. Grotenhuis AJ, Ebben CW, Aben KK, Witjes JA, Vrieling A, Vermeulen SH, Kiemeney LA: The effect of smoking and timing of smoking cessation on clinical outcome in non-muscle-invasive bladder cancer. Urol Oncol. 2015 Feb;33(2):65.e9-17

3. Krabbe LM, Svatek RS, Shariat SF, Messing E, Lotan Y: Bladder cancer risk: Use of the PLCO and NLST to identify a suitable screening cohort. Urol Oncol. 2015 Feb;33(2):65.e19-25.

4.Pietzak EJ, Mucksavage P, Guzzo TJ, Malkowicz SB: Heavy Cigarette Smoking and Aggressive Bladder Cancer at Initial Presentation. Urology. 2015 Nov;86(5):968-72

5. Marc A Bjurlin, Sandra M Goble, Courtney M P Hollowell: Smoking cessation assistance for patients with bladder cancer: a national survey of American urologists. J Urol. 2010 Nov;184(5):1901-6.

6. Jeffrey C Bassett, John L Gore, Amanda C Chi, Lorna Kwan, William McCarthy, Karim Chamie, Christopher S Saigal: Impact of a bladder cancer diagnosis on smoking behavior. J Clin Oncol. 2012 May 20;30(15):1871-8.

7. Yuge K, Kikuchi E, Hagiwara M, Yasumizu Y, Tanaka N, Kosaka T, Miyajima A, Oya M: Nicotine Induces Tumor Growth and Chemoresistance through Activation of the PI3K/Akt/mTOR Pathway in Bladder Cancer. Mol Cancer Ther. 2015 Sep;14(9):2112-20.

8. IARC Working Group on the Identification of Carcinogenic Hazards to Humans: Some Aromatic Amines and related Compounds. Lyon (FR): International Agency for Research on Cancer; 2021.

9. Polesel J, Bosetti C, di Maso M, Montella M, Libra M, Garbeglio A, Zucchetto A, Turati F, Talamini R, La Vecchia C, Serraino D: Duration and intensity of tobacco smoking and the risk of papillary and non-papillary transitional cell carcinoma of the bladder. Cancer Causes Control. 2014 Sep;25(9):1151-8.

10. Simonis K, Shariat SF, Rink M; Urothelial Cancer Working Group of the Young Academic Urologists (YAU) Working Party of the European Association of Urology (EAU): Smoking and smoking cessation effects on oncological outcomes in nonmuscle invasive bladder cancer. Curr Opin Urol. 2014 Sep;24(5):492-9.

Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche:

• "I mustache you not to smoke": per smettere di fumare dopo Stoptober c'è Movember!
• 13 marzo 2014 - Giornata Mondiale del Rene - fumo, invecchiamento e malattia renale cronica
• 14 marzo 2013: Giornata Mondiale del Rene – I danni del fumo
• Giornata Mondiale del Rene 2012: i guasti del fumo!

Nicotine pouches: il mercato dei prodotti del tabacco offre un prodotto nuovo a rischio modificato

Il proteiforme mercato dei prodotti del tabacco reinventa di continuo le proprie strategie per contrastare le limitazioni imposte dalla lotta al tabagismo.

E dunque le aziende produttrici di tabacco stanno proponendo una nuova categoria di prodotti: bustine di nicotina (nicotine pouches) senza tabacco. Questi prodotti venduti come mini sacchetti pre-porzionati sono simili allo snus (un tipo di impasto a base di tabacco per uso orale che si applica tra labbra e gengive), ma invece di contenere del trinciato, sono riempiti con polvere bianca contenente nicotina aromatizzata al gusto di frutta (amarena, agrumi, etc.) o altro (menta piperita, caffè, etc.) (1).

A differenza dello snus che è a base di tabacco e tende ad annerire gengive e palato e a macchiare i denti, questi mini sacchetti contengono solo nicotina per cui non tendono a sporcare il cavo orale e la saliva; per questo sono pubblicizzate come "All White". In effetti, rispetto allo snus svedese, le nicotine pouches contengono livelli più bassi di composti tossici (2).

Il marketing promuove questo nuovo prodotto evidenziando che può essere utilizzato in maniera discreta ovunque e senza necessità di alcun dispositivo e poi per l’assenza di combustione o riscaldamento viene fatto passare come prodotto a basso rischio (non contiene tabacco, non genera fumo, non genera vapore, non si accende, non si aspira, non si svapa e poi anche ecologico!!!).

Nelle pubblicità viene presentato come un prodotto per la pausa nell'uomo e nella donna che fanno sport e che non ostacola i rapporti tra le persone come il fumo, anzi li favorisce come un nuovo catalizzatore sociale.

I produttori consigliano di posizionare il prodotto sotto il labbro (preferibilmente sulla gengiva superiore, nella parte più vicina al naso) per un massimo di 60 min (LYFT, 30–40 min; Zyn / Nordic Spirit, <60 min).

Le prime volte si avverte un pizzicore alla gengiva che al consumatore inesperto può dare fastidio e quando si ingoia la saliva si percepisce come un raschietto alla gola, ma poi quando si diventa dei consumatori più esperti, è proprio quel bruciore che viene ricercato poiché è il segno che la nicotina sta facendo effetto e il consumatore vuole sentirlo forte e chiaro.

A parte l’esperienza d’uso e le strategie di promozione va osservato che non è disponibile alcun test indipendente sui componenti del prodotto, sull'esposizione o sui biomarcatori di danno (3). È necessaria la ricerca per determinare se i mini sacchetti di nicotina possono aiutare i fumatori a passare dalle sigarette a una fonte di nicotina meno dannosa, o se questi prodotti sarebbero invece usati in modo situazionale dai fumatori, portando al duplice uso (3). Inoltre, poiché le nicotine pouches sono vendute in una varietà di gusti di frutta e possono essere utilizzati in modo discreto, è molto probabile che potranno attrarre adolescenti e giovani adulti non fumatori determinando l’instaurarsi di una pericolosa e subdola dipendenza.

Non si sa quando sarà in vendita nelle nostre tabaccherie, ma comunque i consumatori italiani già le acquistano online da negozi stranieri che effettuano spedizioni di tali prodotti nel nostro Paese.

Dunque, non va dimenticato che per quanto si tratti di un prodotto senza tabacco è pur sempre a base di una delle sostanze maggiormente responsabili dell’addiction: la nicotina.

1. Meagan O. Robichaud, Andrew B. Seidenberg, M. Justin Byron: Tobacco companies introduce “tobacco-free” nicotine pouches. Tob Control. 2020 Dec; 29(E1): e145–e146.

2. Azzopardi D, Liu C, Murphy J: Chemical characterization of tobacco-free “modern” oral nicotine pouches and their position on the toxicant and risk continuums. Drug Chem. Toxicol. 2021:1–9. doi: 10.1080/01480545.2021.1925691.

3. Erik Lunell, Karl Fagerström, John Hughes, Robert Pendrill: Pharmacokinetic Comparison of a Novel Non-tobacco-Based Nicotine Pouch (ZYN) With Conventional, Tobacco-Based Swedish Snus and American Moist Snuff. Nicotine Tob Res. 2020 Oct 8;22(10):1757-1763.

Guglielmo Lauro

(medico)

05.12.2020 Giornata Nazionale della Salute Mentale: la cessazione del fumo di tabacco in ambito psichiatrico

La Giornata Nazionale della Salute Mentale è stata istituita il 5 dicembre 2004 per contrastare le discriminazioni e le disuguaglianze nei confronti dei soggetti con patologie psichiatriche. Ecco il fumo di tabacco rappresenta  un forte promotore di discriminazioni e disuguaglianze specie in persone svantaggiate e con sofferenza psichica. Quindi si sottolinea l'importanza di promuovere la cessazione del fumo in ambito psichiatrico non solo per favorire le attività di recupero e di reinserimento sociale, ma anche per conferire maggiore efficacia ai trattamenti psicofarmacologici.

Nei pazienti psichiatrici la prevalenza del fumo è molto più alta che nella popolazione generale; di conseguenza, detti pazienti hanno maggiori probabilità di sviluppare malattie fumo correlate rispetto a quelli senza psicopatologie e vanno incontro ad una più elevata mortalità (1). In effetti, la maggior parte delle morti premature in soggetti con disturbo mentale è dovuta a malattie croniche, soprattutto cardiovascolari e respiratorie, per le quali il fumo è un importante fattore di rischio (2). È vero che i tassi di fumo e i livelli di dipendenza sono alti nelle popolazioni psichiatriche e la cessazione è più impegnativa rispetto alla popolazione generale; tuttavia non bisogna sottovalutare quanto possa contribuire a tale situazione, un'antiquata cultura del fumo purtroppo ancora presente in parecchi Servizi di Salute Mentale, in cui la sigaretta è considerata accettabile e, in alcune circostanze, addirittura benefica (2).
Pertanto, la cultura del fumo che esiste in detti Servizi spesso tende a perpetuare i comportamenti dipendenti dal fumo, rappresentando dunque una vera e propria barriera per coloro che potrebbero smettere (2).
In effetti, dal momento che i sintomi da astinenza nicotinica sono spesso associati ad un’accentuazione di uno stato ansioso, vi è una diffusa convinzione che la cessazione peggiori le condizioni di salute mentale della persona (2). Le resistenze nei confronti dei percorsi di cessazione tabagica che spesso si osservano nei Servizi di Salute Mentale si basano anche sulla convinzione che la popolazione psichiatrica non ha alcun desiderio di smettere di fumare e non avrà successo se ci dovesse provare (2). Tuttavia, alcune ricerche hanno dimostrato che queste convinzioni sono infondate; parecchi pazienti con problemi di salute mentale desiderano smettere di fumare e sono in grado di farlo se adeguatamente sostenuti (2). Certamente i livelli di dipendenza nicotinica sono particolarmente elevati in questi individui, per i quali bisogna attivare dei percorsi di cessazione che richiedono attività di supporto più adeguate e stringenti (2).
Intanto, le strutture di trattamento della salute mentale rimangono ancora oggi l'unico settore dell'assistenza sanitaria che non è riuscito ad implementare divieti di fumo totali; un fallimento che perpetua le disuguaglianze di salute sperimentate da coloro che fumano e sono affetti da malattie mentali (1).
In caso di malattie mentali gravi (Serious Mental Illness, SMI) il fumo di tabacco determina un'aspettativa di vita di 15-20 anni inferiore rispetto alla popolazione generale e rappresenta un fattore di rischio modificabile significativo per la mortalità di tali individui (3). Se poi questi ultimi oltre a fumare hanno anche una comorbidità diabetica, corrono un rischio ancora maggiore di sviluppare complicanze cardiovascolari e morire prematuramente (3). Nonostante ciò gli interventi per smettere di fumare sono scarsamente offerti a questa popolazione (3).
Peraltro, è noto che il fumo può abbassare i livelli ematici di farmaci antipsicotici, pertanto smettere di fumare potrebbe consentire di ridurre le dosi necessarie di detti farmaci (4) con conseguente minore probabilità di effetti collaterali. In effetti, il fumo di sigaretta aumenta l'attività dell'enzima epatico, citocromo P450 1A2 (CYP 1A2), che interviene nel metabolismo dei farmaci, compresi gli antipsicotici come l'olanzapina e la clozapina (5), condizionandone una minore efficacia a parità di dosaggio. A sostegno di ciò, i ricercatori di uno studio di meta-analisi suggeriscono per i fumatori con schizofrenia di prescrivere antipsicotici a una dose doppia rispetto a quella di non-fumatori (5).
 
Si elencano una serie di convinzioni che non hanno alcun riscontro in base alla più recente letteratura scientifica:

• Il diritto di fumare o considerare accettabili le pause per fumare
• Fumare come automedicazione
• Il fumo come attività di coping
• Aumento della violenza e dell'aggressività del paziente fumatore se smette
• La cessazione del fumo non rientra nelle responsabilità del personale dei Servizi di Salute Mentale
• Scarsa motivazione e scarso desiderio di cambiare da parte delle persone con disturbo psichiatrico.

Insomma bisogna ancora affrontare e combattere diverse idee sbagliate nell'ambito delle politiche antifumo. Anzi si sottolinea che in base a recenti studi si è osservato che le persone con disturbi psichiatrici sono motivate a smettere di fumare e pronte al cambiamento quanto le persone senza disturbi psichiatrici (6).
 
Tra i diversi approcci possibili di lotta al fumo nei reparti di psichiatria sono stati presi in considerazione metodi di divieto parziale e totale.
L'evidenza suggerisce che i divieti di fumo totali sono più sostenibili dei divieti di fumo parziali, sono più efficaci nel ridurre l'esposizione del personale al fumo di tabacco ambientale e si accompagnano a minori probabilità di provocare aggressioni verbali o reclami da parte dei pazienti (1). I divieti parziali continuando a tollerare in qualche modo il fumo, alimentano ancora l'idea del fumo come pratica accettabile o ragionevole ricompensa. Inoltre, i divieti parziali fanno poco per incoraggiare i pazienti a considerare di smettere, e inducono scarsamente il personale a fornire trattamenti di cessazione (1).
Dunque, le nuove frontiere della lotta al fumo di tabacco passano per i reparti di salute mentale dove bisognerebbe avvalersi di approcci e metodologie antifumo più evolute e specifiche e quindi favorire il riconoscimento del diritto alla salute delle persone con disagio mentale.

1. Wye P, Bowman J, Wiggers J, Baker A, Knight J, Carr V, Terry M, Clancy R: Total smoking bans in psychiatric inpatient services: a survey of perceived benefits, barriers and support among staff. BMC Public Health. 2010 Jun25;10:372. doi: 10.1186/1471-2458-10-372.
2. Jones SE, Mulrine S, Clements H, Hamilton S: Supporting mental health service users to stop smoking: findings from a process evaluation of the implementation of smokefree policies into two mental health trusts. BMC Public Health. 2020 Oct 28;20(1):1619.
3. Alison R Hwong, Julie Schmittdiel, Dean Schillinger, John W Newcomer, Susan Essock, Zheng Zhu, Wendy Dyer, Kelly C Young-Wolff, Christina Mangurian: Smoking cessation treatment for individuals with comorbid diabetes and serious mental illness in an integrated health care delivery system. AddictBehav. 2020 Oct 14;106697.
4. Ratschen E, Britton J, Doody GA, Leonardi-Bee J, McNeill A: Tobacco dependence, treatment and smoke-free policies: a survey of mental health professionals' knowledge and attitudes. Gen Hosp Psychiatry. 2009 Nov-Dec;31(6):576-82.
5. Aliya M. Lucatch, Darby J. E. Lowe, Rachel C. Clark, Karolina Kozak, Tony P. George: Neurobiological Determinants of Tobacco Smoking in Schizophrenia. Front Psychiatry. 2018; 9: 672.

6. Jake Johnston, Joanna Xia, Man Ting Kristina Yau, Jay Ching-Chieh Wang, Chizimuzo T C Okoli, Milan Khara: The Impact of Psychiatric Disorder Diagnosis on Motivation to Quit and Stage of Change Among Patients at a Hospital-Based Outpatient Smoking Cessation Clinic. J Dual Diagn. 2021 Feb 18;1-22.

Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche:

-05.12.2011: Il fumo nella giornata nazionale della salute mentale

14.11.2020: Giornata Mondiale del Diabete. Impatto del fumo in epoca di pandemia COVID-19

È noto che il fumo di tabacco influenza la glicemia e compromette il mantenimento della giusta concentrazione degli zuccheri nel sangue (omeostasi glucidica) condizionando un aumento del rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2 (1). Peraltro, è stato osservato che non solo il fumo attivo, ma anche quello passivo, può influenzare l’omeostasi glucidica; infatti, quando la durata di esposizione al fumo passivo è superiore ai 10 anni aumenta la prevalenza di condizione di alterata tolleranza al glucosio e aumenta il rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2 (2). Insomma, le evidenze epidemiologiche (3) suggeriscono che il fumo passivo è correlato allo sviluppo del diabete, con un'associazione di tipo indipendente (*).

Va osservato che il diabete mellito mostra una certa familiarità, cioè esiste una predisposizione che può derivare da entrambi i genitori (rischio genetico), tuttavia il fumo di tabacco è in grado di incrementare detto rischio genetico (4). In effetti, per diverse malattie come il diabete, intervengono oltre ad una predisposizione genetica anche una causa ambientale, nel senso che se viene adottato un certo stile di vita o ci si trova in un certo ambiente, intere sezioni del codice genetico possono essere attivate o disattivate. Quindi, anche se lo stile di vita non è in grado di modificare il proprio patrimonio genetico, si può invece intervenire sull’espressione dei geni.

Dunque, smettere di fumare è particolarmente importante per le persone geneticamente predisposte al diabete (4). Parimenti la cessazione del fumo dovrebbe essere enfatizzata nelle donne in età fertile per la prevenzione del diabete mellito gestazionale (5). Infatti, fumare in gravidanza aumenta notevolmente il rischio di sviluppare una forma diabetica detta diabete mellito gestazionale (GDM) che può determinare diverse conseguenze patologiche sul nascituro (prematurità, ittero, etc.) (1).

L'obiettivo della cura del diabete è, dunque, quello di prevenire le complicanze e massimizzare la qualità della vita dei pazienti (6). Quindi bisogna prendere atto che il fumo è correlato ad uno scarso controllo glicemico nei pazienti diabetici (7) e che i costi sanitari associati al trattamento del diabete nelle persone che fumano sono superiori del 300% rispetto al costo del trattamento delle complicanze del diabete nei non fumatori (Gilmer et al., 2005). Pertanto, così come pubblicato su The Lancet Diabetes & Endocrinology i medici dovrebbero chiedere a tutti i pazienti con diabete se fumano e, in tal caso, dovrebbero consigliare loro di smettere immediatamente di fumare (6).

 

La cessazione del fumo in epoca di pandemia da coronavirus 2 è vivamente consigliabile nei soggetti diabetici (8) i quali se fumatori sono particolarmente a rischio di sviluppare una sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus-2 (9).

Sia il fumo di tabacco che il diabete mellito hanno in comune un meccanismo che rende l'organismo più suscettibile all'infezione da coronavirus 2: la maggiore espressione di ACE2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2) (10); quest'ultimo rappresenta il recettore che il coronavirus 2 utilizza per invadere le cellule. Il recettore ACE2 è, infatti, maggiormente espresso nelle vie respiratorie di fumatori indipendentemente dal diabete (11); parimenti, una maggiore espressione della proteina ACE2 bronchiale e alveolare si riscontra nei pazienti con diabete indipendentemente dal fumo (12).

A tale proposito si segnala che secondo una recente revisione sistematica di studi osservazionali su indicatori epidemiologici della pandemia COVID-19, i quattro principali fattori di rischio sono rappresentati da: ipertensione (19,3%), fumo (11,3%), diabete mellito (10%) e malattie cardiovascolari (7,4%) (13).

In riferimento ai 4 fattori di rischio sopra menzionati va considerato che il fumo incide sulle altre tre condizioni (ipertensione, diabete mellito e malattie cardiovascolari) aggravandole, per cui alla fine assume un ruolo preminente nell'aggravamento della sintomatologia della COVID-19. Infatti, i dati emergenti indicano che la storia di fumo nei pazienti diabetici è il principale determinante del peggioramento della COVID-19 (14).

(*) fattore di rischio indipendente indica che da solo è in grado di aumentare l'incidenza di una patologia, indipendentemente dalla presenza di altri fattori predisponenti.

1. Senja Masalin, Hannu Kautiainen, Mika Gissler, Pirjo Pennanen, Johan G Eriksson, Merja K Laine: Impact of smoking on gestational diabetes mellitus and offspring birthweight in primiparous women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 May 28.

2. Juan Wu, Gui Pan, Yan-Ting Huang, Deng-Ke Liu, Hai-Xia Zeng, Xiao-Jun Zhou, Xiao-Yang Lai, Jian-Ping Liu: Effects of passive smoking and its duration on the prevalence of prediabetes and type 2 diabetes mellitus in Chinese women. Aging (Albany NY). 2020 May 26;12(10):9440-9446.

3. Sun K, Liu D, Wang C, Ren M, Yang C, Yan L: Passive smoke exposure and risk of diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Endocrine. 2014 Nov;47(2):421-7.

4. Wan-Yu Lin, Yu-Li Liu, Albert C Yang, Shih-Jen Tsai, Po-Hsiu Kuo: Active Cigarette Smoking is Associated with an Exacerbation of Genetic Susceptibility to Diabetes. Diabetes. 2020 Oct 1;db200156.

5. Juan Wu, Gui Pan, Yan-Ting Huang, Deng-Ke Liu, Hai-Xia Zeng, Xiao-Jun Zhou, Xiao-Yang Lai, Jian-Ping Liu: Effects of passive smoking and its duration on the prevalence of prediabetes and type 2 diabetes mellitus in Chinese women. Aging (Albany NY). 2020 May 26;12(10):9440-9446.

6. Gang Liu, Yang Hu, Geng Zong, An Pan, JoAnn E Manson, Kathryn M Rexrode, Eric B Rimm, Frank B Hu, Qi Sun: Smoking cessation and weight change in relation to cardiovascular disease incidence and mortality in people with type 2 diabetes: a population-based cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Feb;8(2):125-133..

7. Kui Peng, Gang Chen, Chao Liu, Yiming Mu, Zhen Ye, Lixin Shi, Jiajun Zhao, Lulu Chen, Qiang Li, Tao Yang, Li Yan, Qin Wan, Shengli Wu, Guixia Wang, Zuojie Luo, Xulei Tang, Yanan Huo, Zhengnan Gao, Qing Su, Youmin Wang, Guijun Qin, Huacong Deng, Xuefeng Yu, Feixia Shen, Li Chen, Liebin Zhao, Yu Xu, Min Xu, Yuhong Chen, Jieli Lu, Lin Lin, Rui Du, Meng Dai, Mian Li, Tiange Wang, Zhiyun Zhao, Di Zhang, Yufang Bi, Donghui Li, Weiqing Wang, Guang Ning, REACTION Study Group: Association between smoking and glycemic control in diabetic patients: Results from the Risk Evaluation of Cancers in Chinese Diabetic Individuals: A longitudinal (REACTION) study. J Diabetes. 2018 May;10(5):408-418. 

8. Hassan M Abbas, Kawthar F Nassir, Qutaiba A Al Khames Aga, Ali A Al-Gharawi, Jawad I Rasheed, Muhammed W Al-Obaidy, Adnan M Al Jubouri, Ali S Jaber, Luma A Al Khames Aga: Presenting the characteristics, smoking versus diabetes, and outcome among patients hospitalized with COVID-19. J Med Virol. 2020 Sep 4.

9. Francesco Del Sole, Alessio Farcomeni, Lorenzo Loffredo, Roberto Carnevale, Danilo Menichelli, Tommasa Vicario, Pasquale Pignatelli, Daniele Pastori: Features of severe COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Invest. 2020 Oct;50(10):e13378.

10. Ji-Young Choi, Hye-Kyung Lee, Jung Hyun Park, Sun-Jung Cho, Munjin Kwon, Chulman Jo, Young Ho Koh: Altered COVID-19 receptor ACE2 expression in a higher risk group for cerebrovascular disease and ischemic stroke. Biochem Biophys Res Commun. 2020 Jul 30;528(3):413-419.

11. Brake SJ, Barnsley K, Lu W, McAlinden KD, Eapen MS, Sohal SS: Smoking Upregulates Angiotensin-Converting Enzyme-2 Receptor: A Potential Adhesion Site for Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19). J Clin Med. 2020 Mar 20;9(3).

12. Sara R A Wijnant, Merel Jacobs, Hannelore P Van Eeckhoutte, Bruno Lapauw, Guy F Joos, Ken R Bracke, Guy G Brusselle: Expression of ACE2, the SARS-CoV-2 Receptor, in Lung Tissue of Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes. 2020 Oct 6;db200669.

13. Urvish Patel, Preeti Malik, Deep Mehta, Dhaivat Shah, Raveena Kelkar, Candida Pinto, Maria Suprun, Mandip Dhamoon, Nils Hennig, Henry Sacks: Early epidemiological indicators, outcomes, and interventions of COVID-19 pandemic: A systematic review. J Glob Health. 2020 Dec; 10(2): 020506.

14. Maki Komiyama, Koji Hasegawa: Smoking Cessation as a Public Health Measure to Limit the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. Eur Cardiol. 2020 Apr 23;15:e16.

Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche:

14.11.2012 Fumo e diabete: un legame ormai riconosciuto