Fibromialgia e fumo

La sindrome fibromialgica (FMS) è una malattia cronica non degenerativa, caratterizzata da dolore muscoloscheletrico cronico generalizzato con rigidità mattutina e diversi sintomi associati tra cui disfunzione cognitiva, affaticamento, disturbi del sonno, sintomi gastrointestinali simili alla sindrome dell'intestino irritabile (1).

Nella maggioranza degli studi si risconta tra i pazienti affetti da fibromialgia una elevata prevalenza di fumatori (2, 3) tanto che diversi studi epidemiologici hanno dimostrato una chiara associazione con il fumo di tabacco (4). La ricerca suggerisce che i fumatori affetti da fibromialgia spesso hanno una maggiore gravità della sintomatologia (più dolore, affaticamento e disturbi del sonno) rispetto ai non fumatori affetti da questa condizione. In effetti i pazienti affetti da fibromialgia spesso utilizzano il fumo di tabacco come un modo per alleviare il dolore (5, 6), sfruttando l’effetto analgesico acuto della nicotina. Specificamente la nicotina attiva il sistema oppioide endogeno e svolge, nel breve termine, proprietà analgesiche; però nel lungo termine lo sviluppo di tolleranza per la nicotina favorisce il dolore cronico (6, 7) con conseguente ridotta qualità di vita nei pazienti fumatori affetti da fibromialgia, sia a causa di meccanismi psicologici come depressione, ansia e bassa autostima, sia a causa dell'aumento di sintomi quali affaticamento, sonno non ristoratore, maggiore rigidità e un numero maggiore di tender point (6, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Infatti, diversi studi hanno identificato il fumo come un unico fattore di rischio per il dolore cronico (14).

In altre parole il fumo di tabacco ha notoriamente un effetto pro-nocicettivo cronico cioè porta nel lungo termine ad un incremento del dolore, e contribuisce peraltro allo stato infiammatorio cronico dell’organismo che generalmente trova conferma nell’aumento dei livelli ematici di proteina C reattiva (15). Peraltro, si evidenzia che la severità dei sintomi della fibromialgia è associata ad elevazione dei livelli ematici di proteina C reattiva (16) cui peraltro può contribuire il fumo di sigaretta.

Ulteriore manifestazione tipica della fibromialgia, specie nei soggetti fumatori, è la disfunzione cognitiva nota come fibrofog o brainfog, che talora può essere ancora più invalidante dei sintomi del dolore (8). Gli studi riportano che dal 50% all'80% dei pazienti con fibromialgia sperimentano declino della memoria, confusione mentale e difficoltà di concentrazione; la compromissione nei domini della memoria di lavoro, episodica e semantica può essere così grave da simulare circa 20 anni di invecchiamento (8). Specificamente nei fumatori con fibromialgia è stata notata una maggiore difficoltà percepita nel linguaggio, nella memoria verbale, nella memoria visuo-spaziale e nell'attenzione (8).

I potenziali meccanismi che spiegano gli effetti dannosi del fumo di tabacco per la fibromialgia comprendono stress ossidativo (aumento di produzione di radicali liberi), infiammazione, processi aterosclerotici (8) e disbiosi intestinale (17).

In riferimento all'associazione tra fibromialgia e disbiosi, è stata presa in esame la proliferazione batterica dell'intestino tenue (Small Intestinal Bacterial Overgrowth, SIBO), caratterizzata dalla colonizzazione inappropriata del piccolo intestino distale con batteri del colon (17). Inoltre, è stato riscontrato che l'intensità del dolore dei pazienti con fibromialgia è correlata al grado di proliferazione batterica dell'intestino tenue (SIBO). La SIBO è spesso associata ad un aumento della permeabilità intestinale e ciò può avere rilevanza patogenetica nella fibromialgia perché porta all'esposizione delle cellule immunitarie gli antigeni luminali (18) come i batteri, i loro prodotti metabolici e le tossine. Questa esposizione può innescare una risposta immunitaria, che a sua volta può contribuire all'infiammazione sistemica.

Diversi studi hanno confermato non solo una costante presenza di SIBO nella fibromialgia, ma anche una forte associazione tra l'essere un fumatore attivo e l'insorgenza di SIBO (19, 20, 21).

La comprensione da parte del paziente affetto da fibromialgia della necessità di adottare uno stile di vita sano è di fondamentale importanza per la corretta gestione della malattia. Pertanto, la cessazione del fumo dovrebbe essere una priorità nei pazienti fumatori con fibromialgia e quindi è importante cercare il supporto adeguato a raggiungere questo obiettivo, dato che è stato dimostrato che il fumo peggiora il dolore e la gravità complessiva della malattia. Peraltro è importante impostare una dieta a basso contenuto di carboidrati fermentabili noti come FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols) sotto la supervisione di un dietologo. A ciò è utile aggiungere idoneo esercizio fisico; particolarmente indicati sono esercizi di tipo aerobico a basso impatto (camminare, nuotare, cyclette con sessioni brevi e aumento graduale di intensità e durata dell'esercizio), esercizi di forza (allenamento con pesi leggeri), esercizi di stretching, esercizi di equilibrio e coordinazione (tai ji, yoga, pilates), possibilmente con la supervisione di un professionista specializzato nella gestione della fibromialgia. Infine, sono fondamentali trattamenti farmacologici appropriati ed eventuali terapie complementari (agopuntura, massaggio).

Per misurare l'impatto che la fibromialgia può avere sulla qualità della vita cliccare su compila, per la lettura del risultato cliccare su visualizza (o ricaricare la pagina web). Può essere utile rivalutare la propria fibromialgia ripetendo il questionario dopo aver smesso di fumare.

Non esistono test diagnostici specifici per la diagnosi di fibromialgia, resta al momento una diagnosi di esclusione, pertanto rappresenta una diagnosi di pertinenza dello specialista reumatologo. Comunque un aiuto diagnostico si può ottenere dalla compilazione di un questionario (FM-HDT) proposto dal Reparto Autonomo di Reumatologia dell'AO "G.Rummo" di Benevento (22), che ci può dare valide indicazioni in base alle quali rivolgersi allo specialista o ad un centro di riferimento reumatologico.
Per la lettura del risultato del Fibromyalgia-Help Diagnostic Test (FM-HDT) cliccare su visualizza (o ricaricare la pagina web).

1. María Correa-Rodríguez, Jamal El Mansouri-Yachou, Antonio Casas-Barragán, Francisco Molina, Blanca Rueda-Medina, María Encarnación Aguilar-Ferrandiz: The Association of Body Mass Index and Body Composition with Pain, Disease Activity, Fatigue, Sleep and Anxiety in Women with Fibromyalgia. Nutrients. 2019 May 27;11(5):1193.
2. Anna Blokh Kerpel, Shmuel Tiosano, Daniela Amital, Doron Comaneshter, Arnon D Cohen, Howard Amital: [ASSOCIATION OF OBESITY, SMOKING AND SOCIOECONOMIC STRATA WITH THE FIBROMYALGIA SYNDROME]. Harefuah. 2019 Sep;158(9):583-586)

3. Vwaire J Orhurhu, Thomas P Pittelkow, W Michael Hooten: Prevalence of smoking in adults with chronic pain. Tob Induc Dis. 2015 Jul 17;13(1):17.

4. Marie-Louise Karlsson, Ann-Charlotte Elkan, Ingiäld Hafström: Widespread pain and pain intensity in patients with early rheumatoid arthritis. A cross-sectional comparison between smokers and non-smokers. Nurs Open. 2019 Apr 21;6(3):942-947

5. Toby N Weingarten, Ann Vincent, Connie A Luedtke, Timothy J Beebe, Tasha L Welch, Elisa Y Chong, Darrell R Schroeder, David O Warner: The Perception of Female Smokers with Fibromyalgia on the Effects of Smoking on Fibromyalgia Symptoms. Pain Pract. 2016 Nov;16(8):1054-1063.

6. Maria I Bokarewa, Malin C Erlandsson, Jan Bjersing, Mats Dehlin, Kaisa Mannerkorpi: Smoking is associated with reduced leptin and neuropeptide Y levels and higher pain experience in patients with fibromyalgia. Mediators Inflamm. 2014;2014:627041.

7. Chie Taniguchi, Akihiko Narisada, Hideo Tanaka, Hiroki Iida, Mami Iida, Rina Mori, Ayako Nakayama, Kohta Suzuki: Smoking cessation after cancer diagnosis reduces the risk of severe cancer pain: A longitudinal cohort study. PLoS One. 2022 Aug 9;17(8):e0272779.

8. Lin Ge, Ryan S D'Souza, Terry Oh, Ann Vincent, Arya B Mohabbat, Jason Eldrige, Li Jiang, Mary O Whipple, Samantha J McAllister, Zhen Wang, Wenchun Qu, William D Mauck: Tobacco Use in Fibromyalgia Is Associated With Cognitive Dysfunction: A Prospective Questionnaire Study. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2019 Feb 26;3(1):78-85.

9. Omer Nuri Pamuk, Salim Dönmez, Necati Cakir: The frequency of smoking in fibromyalgia patients and its association with symptoms. Rheumatol Int. 2009 Sep;29(11):1311-4.

10. Fátima Fernandez-Feijoo, Noelia Samartin-Veiga, María Teresa Carrillo-de-la-Peña: Quality of life in patients with fibromyalgia: Contributions of disease symptoms, lifestyle and multi-medication. Front Psychol. 2022 Oct 3;13:924405.

11. Yukinori Nagakura, Maya Hayashi, Shunichi Kajioka: Analysis of Japanese nationwide health datasets: association between lifestyle habits and prevalence of neuropathic pain and fibromyalgia with reference to dementia-related diseases and Parkinson's disease. Scand J Pain. 2023 Jul 13.

12. Breanna M Holloway, Maya S Santoro, Terry A Cronan: Smoking, depression, & stress: predictors of fibromyalgia health status. Psychol Health Med. 2017 Jan;22(1):87-93.

13. Shin-Seok Lee, Seong-Ho Kim, Seong-Su Nah, Ji Hyun Lee, Yeon-Ah Lee, Seung-Jae Hong, Hyun-Sook Kim, Hye-Soon Lee, Hyoun Ah Kim, Chung-Il Joung, Jung-Yoon Choe, Seong-Kyu Kim: Smoking habits influence pain and functional and psychiatric features in fibromyalgia. Joint Bone Spine. 2011 May;78(3):259-65.

14. Jenna Goesling, Chad M Brummett, Taha S Meraj, Stephanie E Moser, Afton L Hassett, Joseph W Ditre: Associations Between Pain, Current Tobacco Smoking, Depression, and Fibromyalgia Status Among Treatment-Seeking Chronic Pain Patients. Pain Med. 2015 Jul;16(7):1433-42.

15. Khand F, Shaikh SS, Ata MA, Shaikh SS: Evaluation of the effect of smoking on complete blood counts, serum C-reactive protein and magnesium levels in healthy adult male smokers. J Pak Med Assoc. 2015 Jan;65(1):59-61.

16. Teemu Zetterman, Ritva Markkula, Eija Kalso: Elevated highly sensitive C-reactive protein in fibromyalgia associates with symptom severity. Rheumatol Adv Pract. 2022 Jun 25;6(2):rkac053.

17. Ana Rita Silva, Alexandra Bernardo, Maria Fernanda de Mesquita, José Vaz-Patto, Pedro Moreira, Maria Leonor Silva, Patrícia Padrão: An anti-inflammatory and low fermentable oligo, di, and monosaccharides and polyols diet improved patient reported outcomes in fibromyalgia: A randomized controlled trial. Front Nutr. 2022 Aug 15:9:856216.

18. A Goebel, S Buhner, R Schedel, H Lochs, G Sprotte: Altered intestinal permeability in patients with primary fibromyalgia and in patients with complex regional pain syndrome. Rheumatology (Oxford). 2008 Aug;47(8):1223-7.

19. Jeremy Liu Chen Kiow, Ratiba Bellila, Amelie Therrien, Sacha Sidani, Mickael Bouin: Predictors of Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Symptomatic Patients Referred for Breath Testing. J Clin Med Res. 2020 Oct;12(10):655-661.

20. Irina Efremova, Roman Maslennikov, Elena Poluektova, Ekaterina Vasilieva, Yury Zharikov, Andrey Suslov, Yana Letyagina, Evgenii Kozlov, Anna Levshina, Vladimir Ivashkin: Epidemiology of small intestinal bacterial overgrowth. World J Gastroenterol. 2023 Jun 14;29(22):3400-3421.

21. M Pimentel, D Wallace, D Hallegua, E Chow, Y Kong, S Park, H C Lin: A link between irritable bowel syndrome and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing. Ann Rheum Dis. 2004 Apr;63(4):450-2.

22. Stisi S, Venditti C, Murgia R, Simonetti B: Can a simple anamnestic test help us to diagnose fibromyalgia? Abst FRI0426. Annual European Congress of Rheumatology-EULAR 2010. Rome, 16-19 June 2010.

Guglielmo Lauro

(medico)

07.06.2021 Tourette’s Syndrome Awareness Day: il ruolo del fumo di tabacco

La sindrome di Gilles de la Tourette (più semplicemente disturbo di Tourette) è un disordine neurologico che esordisce nell'infanzia scomparendo spesso durante l'adolescenza, caratterizzata dalla presenza di tic motori e fonatori, incostanti, talvolta fugaci e altre volte cronici; la gravità dei tic può variare da estremamente lievi a invalidanti. Anomalie genetiche sono state identificate in meno dell'1% dei pazienti e la modalità di trasmissione rimane incerta. In effetti tic vocali e motori sono solo la punta dell’iceberg; infatti, spesso vi sono condizioni concomitanti in gran parte ignorate e sottodiagnosticate che a volte possono essere più disabilitanti e che potenzialmente possono innescare i tic stessi (vedi immagine). La disregolazione di vari neurotrasmettitori come dopamina e serotonina che spesso si riscontra nei soggetti con disturbo di Tourette può essere alla base di comportamenti dipendenti specialmente per il fumo di cannabis.

Il fumo materno di tabacco rappresenta un forte fattore di rischio per la sindrome di Tourette (1, 2, 3, 4) e per una maggiore gravità dei sintomi di tale sindrome (4, 5) incrementando il rischio di circa il 35% oltre che di sindrome di Tourette anche di disturbo cronico da tic (6). Infatti, studi più recenti hanno associato al fumo materno un alterato sviluppo cerebrale capace di determinare non solo la sindrome di Tourette, ma anche il disturbo cronico da tic (7). In molti pazienti con Sindrome di Tourette emergono alcune comorbilità in associazione al fumo materno, come la sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e il disturbo ossessivo compulsivo (OCD) (5, 7, 8, 9). Il fumo in gravidanza è responsabile di alterazioni dei circuiti cerebrali dopaminergici del nascituro, verosimilmente a seguito di deficit di connettività fra talamo, gangli della base e corteccia prefrontale; livelli alterati di dopamina riducono la connettività tra queste aree cerebrali.

I tic del disturbo di Tourette sono di due tipi: quelli involontari e quelli che sono preceduti da degli impulsi premonitori che vengono percepiti come un bisogno di muoversi, come un prurito che devi assolutamente grattare. Su questi ultimi si può innestare facilmente la gestualità legata al fumo di sigaretta con la quale, non di rado si cerca di controllare i tic spostando l'attenzione sulle manovre per accendersi la sigaretta, sul fumo che esce dalla bocca e dal naso. Per cui alcuni soggetti affetti da Tourette possono sfruttare il fumo di tabacco come strumento di soppressione e/o di mascheramento dei tic; peraltro, sono riportati dei casi clinici in cui pazienti riferiscono che i loro tic migliorano dopo l'uso di cannabis. Tuttavia la limitata ricerca disponibile, non consente attualmente di trarre conclusioni sull'efficacia e sulla sicurezza dei trattamenti a base di cannabinoidi (10). I tic fonatori persistenti del disturbo di Tourette portano ad un abuso cronico delle corde vocali che richiedono un approfondimento diagnostico specie in presenza di una raucedine e soprattutto se trattasi di soggetto fumatore (11). Di tic non si muore, di fumo sì!

1. Zhang HY, Liu CY, Wang YQ: [Risk factors for Tourette syndrome]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2012 Jun;14(6):426-30.

2. Pringsheim T, Sandor P, Lang A, Shah P, O'Connor P: Prenatal and perinatal morbidity in children with Tourette syndrome and attention-deficit hyperactivity disorder. J Dev Behav Pediatr. 2009 Apr;30(2):115-21.

3. Cui YH, Zheng Y: [Multiplicity analysis on the risk factors of patients with Tourette syndrome to develop the comorbidity of attention-deficit hyperactivity disorder]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2010 May;48(5):342-5.

4. Hoekstra PJ, Dietrich A, Edwards MJ, Elamin I, Martino D: Environmental factors in Tourette syndrome. Neurosci Biobehav Rev. 2013 Jul;37(6):1040-9.

5. Mathews CA, Bimson B, Lowe TL, Herrera LD, Budman CL, Erenberg G, Naarden A, Bruun RD, Freimer NB, Reus VI: Association between maternal smoking and increased symptom severity in Tourette's syndrome. Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6):1066-73.

6. Erfan Ayubi, Kamyar Mansori, Amin Doosti-Irani: Effect of maternal smoking during pregnancy on Tourette syndrome and chronic tic disorders among offspring: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol Sci. 2021 Jan;64(1):1-12.

7. Browne HA, Modabbernia A, Buxbaum JD, Hansen SN, Schendel DE, Parner ET, Reichenberg A, Grice DE: Prenatal Maternal Smoking and Increased Risk for Tourette Syndrome and Chronic Tic Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2016 Sep;55(9):784-91.

8. Chao TK, Hu J, Pringsheim T: Prenatal risk factors for Tourette Syndrome: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jan 30;14:53.

9. Motlagh MG, Katsovich L, Thompson N, Lin H, Kim YS, Scahill L, Lombroso PJ, King RA, Peterson BS, Leckman JF: Severe psychosocial stress and heavy cigarette smoking during pregnancy: an examination of the pre- and perinatal risk factors associated with ADHD and Tourette syndrome. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2010 Oct;19(10):755-64.

10. Artukoglu BB, Bloch MH: The Potential of Cannabinoid-Based Treatments in Tourette Syndrome. CNS Drugs. 2019 May;33(5):417-430.

11. Martin Kronenbuerger, Patrizia Belenghi, Justus Ilgner, Jessica Freiherr, Thomas Hummel, Irene Neuner: Olfactory functioning in adults with Tourette syndrome. PLoS ONE 2018, 13(6): e0197598.

Guglielmo Lauro

(medico)

La mia fedele compagna (Front of the Class: How Tourette Syndrome Made Me the Teacher I Never Had)

Film girato nel 2008 ispirato  alla storia vera di Brad Cohen che, nonostante gli sia stata diagnosticata, in giovane età, la sindrome di Tourette, è riuscito, contro ogni pregiudizio, a coronare il suo sogno: diventare un insegnante.

Da bambino, Brad Cohen scopre grazie all'interessamento della madre di essere affetto dalla sindrome di Tourette. Deriso dai compagni di classe e mal tollerato da maestri e professori che lo reputano elemento di disturbo durante lo svolgimento delle lezioni, Brad comincia ad odiare il mondo della scuola fino all'incontro con un preside capace di fargli cambiare idea e approccio, tanto da far nascere in lui il desiderio di divenire un insegnante. Una volta adulto, non sarà però facile scontrarsi con l'ottusità di coloro che lo rifiuteranno in ben ventiquattro differenti scuole, negandogli la possibilità di dimostrare le sue capacità di insegnamento. 

05.12.2020 Giornata Nazionale della Salute Mentale: la cessazione del fumo di tabacco in ambito psichiatrico

La Giornata Nazionale della Salute Mentale è stata istituita il 5 dicembre 2004 per contrastare le discriminazioni e le disuguaglianze nei confronti dei soggetti con patologie psichiatriche. Ecco il fumo di tabacco rappresenta  un forte promotore di discriminazioni e disuguaglianze specie in persone svantaggiate e con sofferenza psichica. Quindi si sottolinea l'importanza di promuovere la cessazione del fumo in ambito psichiatrico non solo per favorire le attività di recupero e di reinserimento sociale, ma anche per conferire maggiore efficacia ai trattamenti psicofarmacologici.

Nei pazienti psichiatrici la prevalenza del fumo è molto più alta che nella popolazione generale; di conseguenza, detti pazienti hanno maggiori probabilità di sviluppare malattie fumo correlate rispetto a quelli senza psicopatologie e vanno incontro ad una più elevata mortalità (1). In effetti, la maggior parte delle morti premature in soggetti con disturbo mentale è dovuta a malattie croniche, soprattutto cardiovascolari e respiratorie, per le quali il fumo è un importante fattore di rischio (2). È vero che i tassi di fumo e i livelli di dipendenza sono alti nelle popolazioni psichiatriche e la cessazione è più impegnativa rispetto alla popolazione generale; tuttavia non bisogna sottovalutare quanto possa contribuire a tale situazione, un'antiquata cultura del fumo purtroppo ancora presente in parecchi Servizi di Salute Mentale, in cui la sigaretta è considerata accettabile e, in alcune circostanze, addirittura benefica (2).
Pertanto, la cultura del fumo che esiste in detti Servizi spesso tende a perpetuare i comportamenti dipendenti dal fumo, rappresentando dunque una vera e propria barriera per coloro che potrebbero smettere (2).
In effetti, dal momento che i sintomi da astinenza nicotinica sono spesso associati ad un’accentuazione di uno stato ansioso, vi è una diffusa convinzione che la cessazione peggiori le condizioni di salute mentale della persona (2). Le resistenze nei confronti dei percorsi di cessazione tabagica che spesso si osservano nei Servizi di Salute Mentale si basano anche sulla convinzione che la popolazione psichiatrica non ha alcun desiderio di smettere di fumare e non avrà successo se ci dovesse provare (2). Tuttavia, alcune ricerche hanno dimostrato che queste convinzioni sono infondate; parecchi pazienti con problemi di salute mentale desiderano smettere di fumare e sono in grado di farlo se adeguatamente sostenuti (2). Certamente i livelli di dipendenza nicotinica sono particolarmente elevati in questi individui, per i quali bisogna attivare dei percorsi di cessazione che richiedono attività di supporto più adeguate e stringenti (2).
Intanto, le strutture di trattamento della salute mentale rimangono ancora oggi l'unico settore dell'assistenza sanitaria che non è riuscito ad implementare divieti di fumo totali; un fallimento che perpetua le disuguaglianze di salute sperimentate da coloro che fumano e sono affetti da malattie mentali (1).
In caso di malattie mentali gravi (Serious Mental Illness, SMI) il fumo di tabacco determina un'aspettativa di vita di 15-20 anni inferiore rispetto alla popolazione generale e rappresenta un fattore di rischio modificabile significativo per la mortalità di tali individui (3). Se poi questi ultimi oltre a fumare hanno anche una comorbidità diabetica, corrono un rischio ancora maggiore di sviluppare complicanze cardiovascolari e morire prematuramente (3). Nonostante ciò gli interventi per smettere di fumare sono scarsamente offerti a questa popolazione (3).
Peraltro, è noto che il fumo può abbassare i livelli ematici di farmaci antipsicotici, pertanto smettere di fumare potrebbe consentire di ridurre le dosi necessarie di detti farmaci (4) con conseguente minore probabilità di effetti collaterali. In effetti, il fumo di sigaretta aumenta l'attività dell'enzima epatico, citocromo P450 1A2 (CYP 1A2), che interviene nel metabolismo dei farmaci, compresi gli antipsicotici come l'olanzapina e la clozapina (5), condizionandone una minore efficacia a parità di dosaggio. A sostegno di ciò, i ricercatori di uno studio di meta-analisi suggeriscono per i fumatori con schizofrenia di prescrivere antipsicotici a una dose doppia rispetto a quella di non-fumatori (5).
 
Si elencano una serie di convinzioni che non hanno alcun riscontro in base alla più recente letteratura scientifica:

• Il diritto di fumare o considerare accettabili le pause per fumare
• Fumare come automedicazione
• Il fumo come attività di coping
• Aumento della violenza e dell'aggressività del paziente fumatore se smette
• La cessazione del fumo non rientra nelle responsabilità del personale dei Servizi di Salute Mentale
• Scarsa motivazione e scarso desiderio di cambiare da parte delle persone con disturbo psichiatrico.

Insomma bisogna ancora affrontare e combattere diverse idee sbagliate nell'ambito delle politiche antifumo. Anzi si sottolinea che in base a recenti studi si è osservato che le persone con disturbi psichiatrici sono motivate a smettere di fumare e pronte al cambiamento quanto le persone senza disturbi psichiatrici (6).
 
Tra i diversi approcci possibili di lotta al fumo nei reparti di psichiatria sono stati presi in considerazione metodi di divieto parziale e totale.
L'evidenza suggerisce che i divieti di fumo totali sono più sostenibili dei divieti di fumo parziali, sono più efficaci nel ridurre l'esposizione del personale al fumo di tabacco ambientale e si accompagnano a minori probabilità di provocare aggressioni verbali o reclami da parte dei pazienti (1). I divieti parziali continuando a tollerare in qualche modo il fumo, alimentano ancora l'idea del fumo come pratica accettabile o ragionevole ricompensa. Inoltre, i divieti parziali fanno poco per incoraggiare i pazienti a considerare di smettere, e inducono scarsamente il personale a fornire trattamenti di cessazione (1).
Dunque, le nuove frontiere della lotta al fumo di tabacco passano per i reparti di salute mentale dove bisognerebbe avvalersi di approcci e metodologie antifumo più evolute e specifiche e quindi favorire il riconoscimento del diritto alla salute delle persone con disagio mentale.

1. Wye P, Bowman J, Wiggers J, Baker A, Knight J, Carr V, Terry M, Clancy R: Total smoking bans in psychiatric inpatient services: a survey of perceived benefits, barriers and support among staff. BMC Public Health. 2010 Jun25;10:372. doi: 10.1186/1471-2458-10-372.
2. Jones SE, Mulrine S, Clements H, Hamilton S: Supporting mental health service users to stop smoking: findings from a process evaluation of the implementation of smokefree policies into two mental health trusts. BMC Public Health. 2020 Oct 28;20(1):1619.
3. Alison R Hwong, Julie Schmittdiel, Dean Schillinger, John W Newcomer, Susan Essock, Zheng Zhu, Wendy Dyer, Kelly C Young-Wolff, Christina Mangurian: Smoking cessation treatment for individuals with comorbid diabetes and serious mental illness in an integrated health care delivery system. AddictBehav. 2020 Oct 14;106697.
4. Ratschen E, Britton J, Doody GA, Leonardi-Bee J, McNeill A: Tobacco dependence, treatment and smoke-free policies: a survey of mental health professionals' knowledge and attitudes. Gen Hosp Psychiatry. 2009 Nov-Dec;31(6):576-82.
5. Aliya M. Lucatch, Darby J. E. Lowe, Rachel C. Clark, Karolina Kozak, Tony P. George: Neurobiological Determinants of Tobacco Smoking in Schizophrenia. Front Psychiatry. 2018; 9: 672.

6. Jake Johnston, Joanna Xia, Man Ting Kristina Yau, Jay Ching-Chieh Wang, Chizimuzo T C Okoli, Milan Khara: The Impact of Psychiatric Disorder Diagnosis on Motivation to Quit and Stage of Change Among Patients at a Hospital-Based Outpatient Smoking Cessation Clinic. J Dual Diagn. 2021 Feb 18;1-22.

Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche:

-05.12.2011: Il fumo nella giornata nazionale della salute mentale

2 aprile 2018: giornata mondiale di sensibilizzazione sull'autismo (World Autism Awareness Day): studi sulla relazione fra autismo e fumo!

I pazienti con patologie di interesse psichiatrico sono più spesso fumatori, ma ciò non vale negli individui con disturbo dello spettro autistico (ASD) per i quali vi è una bassa prevalenza del fumo di tabacco (1). 

Tuttavia non va sottovalutato il ruolo del fumo di tabacco nell'autismo, patologia spesso definita emergente per le caratteristiche di crescente incidenza e per l'ingravescente impatto che esercita a livello familiare e sociale.

Le recenti statistiche sull’incidenza dell’autismo elaborate dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2012) riportano che negli Stati Uniti d'America un bambino su 88 ha un disturbo dello spettro autistico con un incremento di 10 volte negli ultimi 40 anni. Studi accurati hanno mostrato come questo incremento possa essere solo in parte spiegato da un miglioramento nel processo diagnostico e da una maggiore consapevolezza. Infatti, iniziano ad essere chiamati in causa da recenti studi anche l'ambiente e gli stili di vita della famiglia d'origine (2).

Un studio dello scorso anno ha riscontrato un aumentato rischio di ASD in coloro che sono stati esposti nel periodo pre e post-natale all'esposizione di particolato sottile (PM2,5) (3). 

Il tema di quest'anno, Empowering Women and Girls with Autism, mette in evidenza l'importanza dell'emancipazione di donne e ragazze con autismo, contro ogni forma di discriminazione. Allo stesso modo sarebbe importante responsabilizzare tutte le donne e le ragazze sul tema dell'autismo. Infatti, sono state individuate delle influenze transgenerazionali dell'autismo che mostrano un particolare coinvolgimento delle ragazze e delle donne di oggi nonché delle nonne di domani; in altre parole, di coloro che, in qualità di madri, detengono la trasmissione del DNA mitocondriale.

Infatti, un recente studio ha evidenziato che se la nonna materna fuma aumenta del 53% il rischio che i suoi nipoti possano presentare un disturbo dello spettro autistico (4). Ciò risulta spiegabile attraverso la trasmissione del DNA mitocondriale che avviene di generazione in generazione attraverso la cellula uovo materna (5).

Le mutazioni del DNA mitocondriale indotte dal fumo sembrerebbero lievi nella prima generazione in cui si rileva solo un aumento dell’incidenza di sindrome di Asperger (6), una patologia che presenta molte similitudini con l'autismo ma senza ritardo mentale (condizione nota anche come High Functioning Autism). Nella successiva generazione, per il probabile accumulo di mutazioni nel DNA mitocondriale e/o per una sorta di "risposta adattiva" rispetto al fumo, il nipote appare più reattivo rispetto all'autismo.

Dunque, fermo restando l'importanza di mettere in luce le sfide affrontate da donne e ragazze con autismo, una delle cose migliori che tutte le donne in salute possano fare per i propri bambini (e per i loro eventuali futuri nipoti!) consiste nel proteggerli dall'esposizione al fumo soprattutto evitando il fumo in gravidanza.

1. Bejerot S, Nylander L: Low prevalence of smoking in patients with autism spectrum disorders. Psychiatry Res. 2003 Jul 15;119(1-2):177-82)

2. Qin YY, Jian B, Wu C, Jiang CZ, Kang Y, Zhou JX, Yang F, Liang Y: A comparison of blood metal levels in autism spectrum disorder and unaffected children in Shenzhen of China and factors involved in bioaccumulation of metals. Environ Sci Pollut Res Int. 2018 Apr 22.

3. Talbott EO, Arena VC, Rager JR, Clougherty JE, Michanowicz DR, Sharma RK, Stacy SL: Fine particulate matter and the risk of autism spectrum disorder. Environ Res. 2015 Jul;140:414-20.

4. Golding J, Ellis G, Gregory S, Birmingham K, Iles-Caven Y, Rai D, Pembrey M: Grand-maternal smoking in pregnancy and grandchild's autistic traits and diagnosed autism. Sci Rep. 2017 Apr 27;7:46179.

5. Pirini F, Guida E, Lawson F, Mancinelli A, Guerrero-Preston R: Nuclear and mitochondrial DNA alterations in newborns with prenatal exposure to cigarette smoke. Int J Environ Res Public Health. 2015 Jan 22;12(2):1135-55.

6. Kalkbrenner AE, Braun JM, Durkin MS, Maenner MJ, Cunniff C, Lee LC, Pettygrove S, Nicholas JS, Daniels JL: Maternal smoking during pregnancy and the prevalence of autism spectrum disorders, using data from the autism and developmental disabilities monitoring network. Environ Health Perspect. 2012 Jul;120(7):1042-8.

Lauro Guglielmo

(medico)

1 ottobre - Giornata Internazionale delle Persone Anziane (International Day of Older Persons): combattiamo l'ageismo nei percorsi antitabacco

Il fenomeno dell'ageismo in sanità è una forma di discriminazione negli anziani relativamente alle cure disponibili. Ovvero se il paziente è anziano spesso capita che venga curato non adeguatamente; tale forma di discriminazione negli ultimi tempi è diventato un problema emergente in sanità. Tema della Giornata Internazionale delle Persone Anziane (International Day of Older Persons) che si celebra il 1 ottobre 2016 è "Take a stand against ageism", "Prendi posizione contro l'ageismo" ovvero ribellati alla discriminazione degli anziani in ambito sanitario.

Anche se il fumo rappresenta una delle principali cause di morte tra gli adulti di mezza età, negli anziani il problema fumo spesso non viene preso in considerazione (1). Tuttavia recenti studi confermano che il fumo di tabacco rimane un forte fattore di rischio di mortalità prematura nei soggetti anziani (1). Oltre i 70 anni più della metà dei decessi sono dovuti al fumo!

Allo scopo di tutelare tale fascia di età e soprattutto in considerazione della bassa percentuale di persone anziane che accedono ai Centri Antifumo ed in particolare a quello di Aversa, si vuole favorire l’accesso a percorsi antifumo proprio ai fumatori over65.

Se osserviamo le percentuali di fumatori suddivise per classi di età nel periodo 2008-2016 in Italia (*) e le rispettive linee di tendenza, possiamo osservare una riduzione delle percentuali di fumatori nelle varie classi di età da 15 a 64 anni, tranne che per gli over65 che anzi tendono lievemente ad aumentare. Tale dato evidenzia una certa fragilità che interessa soprattutto gli anziani, i quali avvertono una crisi che li conduce a scompensi psicologici e conseguenti maggiori difficoltà a smettere. Infatti, di frequente i fumatori anziani, rispetto ai non fumatori, sono maggiormente predisposti a disturbi psichici e specialmente a stati depressivi che spesso rendono difficile la cessazione anche per paura di eventuali peggioramenti del tono dell’umore. Tuttavia va sottolineato che la cessazione non ha impatto a lungo termine sulla depressione (2). 

(*) dati dell'Osservatorio Fumo Alcol e Droga (OSSFAD–Indagine DOXA-ISS 2008-2016)

Il Centro Antifumo intende sostenere l'equità in salute, combattere l'ageismo e dunque aiutare i fumatori anziani, categoria spesso svantaggiata da un punto di vista socioeconomico e per la quale non è mai troppo tardi smettere di fumare.

In occasione della Giornata Internazionale delle Persone Anziane presso il Centro Antifumo Quit si effettueranno percorsi antifumo per tutti gli ultrasessantacinquenni che si prenoteranno, nel mese di ottobre 2016, direttamente da questo blog (cliccando qui) o anche telefonicamente.

1. Müezzinler A, Mons U, Gellert C, Schöttker B, Jansen E, Kee F, O'Doherty MG, Kuulasmaa K, Freedman ND, Abnet CC, Wolk A, Håkansson N, Orsini N, Wilsgaard T, Bueno-de-Mesquita B, van der Schouw YT, Peeters PH, de Groot LC, Peters A, Orfanos P, Linneberg A, Pisinger C, Tamosiunas A, Baceviciene M, Luksiene D, Bernotiene G, Jousilahti P, Petterson-Kymmer U, Jansson JH, Söderberg S, Eriksson S, Jankovic N, Sánchez MJ, Veronesi G, Sans S, Drygas W, Trichopoulou A, Boffetta P, Brenner H: Smoking and All-cause Mortality in Older Adults: Results From the CHANCES Consortium. Am J Prev Med. 2015 Nov;49(5):e53-63.
2. Shahab L, Gilchrist G, Hagger-Johnson G, Shankar A, West E, West R: Reciprocal associations between smoking cessation and depression in older smokers: findings from the English Longitudinal Study of Ageing. Br J Psychiatry. 2015 Sep;207(3):243-9.

Guglielmo Lauro

(medico)

Vedi anche:

1 ottobre 2014 - Giornata Internazionale delle Persone Anziane (International Day of Older Persons): non lasciamo indietro i fumatori anziani!

27.06.16: National PTSD Awareness Day - Cessazione del fumo: un modello di cura integrata per fumatori con PTSD

La Giornata Nazionale di Sensibilizzazione al Disturbo da Stress Post Traumatico (Post Traumatic Stress Syndrome - PTSD) è stata istituita negli USA, dove tale patologia è stata principalmente studiata e definita soprattutto a partire dall’epoca della guerra in Vietnam. Infatti, durante tale guerra il governo americano definì il tabacco come necessità militare includendolo nella razione di base destinata alle truppe del fronte (1). Tuttavia già all'epoca della I guerra mondiale i comandanti militari avevano compreso che truppe con abbondanza di sigarette erano considerate più facili da controllare e che inoltre le sigarette mantenevano i soldati in allerta e li aiutava a rilassarsi (1). Insomma una droga a buon mercato che ha creato tanti veterani vittime dell'addiction da tabacco con le relative conseguenze fisiche (tumori, infarti, etc.) e psichiche (PTSD, depressione, suicidi, etc.). Che dalla dipendenza tabagica si sia passati all’uso di droghe come l’eroina (che si diffuse particolarmente nella guerra in Vietnam con una prevalenza del 10-15% di soldati eroinomani) è un’evoluzione ben nota nel campo di studio sull’addiction.

Dunque, il PTSD è stato inizialmente descritto per indicare gli esiti dello stress nei veterani di guerra (2), ma attualmente possiamo riscontrare nella vita quotidiana numerosi traumi e fattori scatenanti responsabili dello sviluppo di PTSD: episodi di violenza (stupri, minacce di morte) o legati a criminalità (furti, rapine, uccisioni), calamità che mettono a repentaglio la vita (incendi, terremoti), etc.
Quindi si tratta di un disturbo molto diffuso, ma spesso sottostimato e per il quale è stato possibile evidenziare un certo legame con il fumo di tabacco non solo in termini di comorbidità (3).
In altre parole il disturbo da stress post-traumatico è associato ad alti tassi di fumo di tabacco (4, 5, 6) che a sua volta rende gli individui maggiormente suscettibili a manifestare il PTSD, nonché tratti di depressione e di ansia, così come osservato in studi effettuati su veterani del Vietnam (7, 8). Certamente gli esiti bellici hanno permesso di definire meglio il quadro sintomatologico del PTSD, tuttavia tale disturbo è legato, come abbiamo evidenziato, a ben più estese cause di stress. Pertanto è possibile individuare delle categorie che risultano particolarmente esposte al rischio di PTSD, quali agenti di pubblica sicurezza, vigili del fuoco, membri della protezione civile, volontari e personale impiegato in operazioni di soccorso, etc. (9).

Segue una breve descrizione dei sintomi del disturbo da stress post traumatico.

La difficoltà a fronteggiare gli eventi traumatici (diretti o indiretti) si manifesta con riviviscenze del trauma (flashback) sotto forma di ricordi o sogni, evitamento persistente degli stimoli associati al trauma (luoghi, persone, oggetti), alterazione negativa dei pensieri (difficoltà a ricordare l'evento traumatico, sensi di colpa, perdita della fiducia nel prossimo) e improvvise alterazioni neurovegetative (alterazioni dell’arausal) (10).
Le suddette difficoltà sono maggiori se si tratta di un fumatore. Infatti, diversi studi hanno mostrato una correlazione positiva tra PTSD, il fumare e la dipendenza nicotinica (11, 12, 13). Più specificamente emerge una verosimile relazione causale di tipo bidirezionale tra fumo e PTSD (12), sottolineando come i due aspetti si potenzino reciprocamente.
Per quanto il fumo di tabacco sembri ridurre lo stress come avevano intuito i comandanti militari, si tratta di un sollievo momentaneo espressione della dipendenza tabagica. Infatti, per quanto studi recenti abbiano accertato che il fumo di tabacco sembri ridurre alcuni sintomi della PTSD, esso in realtà va a colpire le possibilità di recupero (14). A conferma di ciò è stato riscontrato che i tassi di cessazione del fumo negli individui con PTSD sono più bassi rispetto alla popolazione generale (15).
Queste evidenze sono importanti perché permettono una migliore programmazione del trattamento. Di fatto, un fattore protettivo per il disturbo da stress post-traumatico è rappresentato dalla resilienza, che riflette la capacità di ognuno di fronteggiare lo stress (6). Tale resilienza è ridotta per coloro che presentano alti livelli di astinenza nicotinica (6).

È importante sottolineare che smettere di fumare non è associato né ad un peggioramento della PTSD, né della depressione (16). Anzi sebbene molti fumatori con PTSD riferiscono che il fumo riduce i sintomi del loro disturbo, i risultati degli studi suggeriscono che il fumo può potenziare o mantenere un'esagerata risposta di allarme (17).
Nei trattamenti di cessazione per persone che soffrono di PTSD c'è bisogno di un aiuto globale da un punto di vista medico e psicologico (18) o integrando il trattamento di cessazione con quello delle cure psichiatriche (19).
Tra i farmaci impiegati per aiutare i pazienti che desiderano smettere di fumare e con un concomitante disturbo di ansia come ad es. il PTSD può essere efficace il bupropione a rilascio prolungato (20). Secondo uno studio effettuato in soggetti con PTSD trattati con vareniclina (il principio attivo abitualmente utilizzato nei trattamenti antifumo) è stato riscontrato che tale farmaco sembra avere effetti destabilizzanti sulla salute mentale (21); a tale proposito è stato anche descritto un caso di allucinazioni visive in un paziente con doppia diagnosi (PTSD, depressione NOS e dipendenza da alcol) (22).
Ad oggi, gli interventi psicologici più efficaci per il trattamento del PTSD sono:

• Terapia Cognitivo Comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT);
• Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR);
• Mindfullness

I primi due approcci, evidence-based, sono attualmente raccomandati nelle linee guida internazionali sul trattamento delle condizioni specificamente correlate allo stress (OMS, 2013).

1. Tate C: Cigarette Wars: The Triumph of the Little White Slaver. Oxford University Press, 01 mag 2000.
2. Bergman BP, Mackay DF, Morrison D, Pell JP: Smoking-related cancer in military veterans: retrospective cohort study of 57,000 veterans and 173,000 matched non-veterans. BMC Cancer. 2016 May 14;16:311
3. Dedert EA, Resick PA, McFall ME, Dennis PA, Olsen M, Beckham JC: Pilot Cases of Combined Cognitive Processing Therapy and Smoking Cessation for Smokers With Posttraumatic Stress Disorder. Behav Ther. 2016 Jan;47(1):54-65
4. Cook JW, McFall MM, Calhoun PS, Beckham JC: Posttraumatic stress disorder and smoking relapse: A theoretical model. J Trauma Stress. 2007 Dec;20(6):989-98.
5. Feldner MT, Vujanovic AA, Gibson LE, Zvolensky MJ: Posttraumatic stress disorder and anxious and fearful reactivity to bodily arousal: a test of the mediating role of nicotine withdrawal severity among daily smokers in 12-hr nicotine deprivation. Send to: Exp Clin Psychopharmacol. 2008 Apr;16(2):144-55.
6. Asnaani A, Alpert E, McLean CP, Foa EB: Resilient but addicted: The impact of resilience on the relationship between smoking withdrawal and PTSD. J Psychiatr Res. 2015 Jun;65:146-53.
7. Beckham JC, Roodman AA, Shipley RH, Hertzberg MA, Cunha GH, Kudler HS, Levin ED, Rose JE, Fairbank JA: Smoking in Vietnam combat veterans with post-traumatic stress disorder. J Trauma Stress. 1995 Jul;8(3):461-72.
8. Stellman JM, Stellman SD, Sommer JF Jr: Social and behavioral consequences of the Vietnam experience among American Legionnaires. Environ Res. 1988 Dec;47(2):129-49.
9. Colombo PP, Muntua V: Il Disturbo Post-traumatico da Stress nella vita quotidiana. Post-Traumatic Stress Disorder in ordinary life. III Clinica Psichiatrica, Università di Roma, La Sapienza. Rivista di psichiatria, 2001.
10. American Psychiatric Association, (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
11. van der Velden PG, Kleber RJ, Koenen KC: Smoking predicts posttraumatic stress symptoms among rescue workers: a prospective study of ambulance personnel involved in the Enschede Fireworks Disaster. Drug Alcohol Depend. 2008 Apr 1;94(1-3):267-71.
12. Fu SS, McFall M, Saxon AJ, Beckham JC, Carmody TP, Baker DG, Joseph AM: Post-traumatic stress disorder and smoking: a systematic review. Nicotine Tob Res. 2007 Nov;9(11):1071-84.
13. Feldner MT, Babson KA, Zvolensky MJ: Smoking, traumatic event exposure, and post-traumatic stress: a critical review of the empirical literature. Clin Psychol Rev. 2007 Jan;27(1):14-45.
14. McFall M, Cook J: PTSD and Health Risk Behavior. PTSD Research Quarterly, 17(4), 2006.
15. Baschnagel JS, Coffey SF, Schumacher JA, Drobes DJ, Saladin ME: Relationship between PTSD symptomatology and nicotine dependence severity in crime victims. Addict Behav. 2008 Nov;33(11):1441-7.
16. McFall M, Atkins DC, Yoshimoto D, Thompson CE, Kanter E, Malte CA, Saxon AJ: Integrating tobacco cessation treatment into mental health care for patients with posttraumatic stress disorder. Am J Addict. 2006 Sep-Oct;15(5):336-44.
17. Calhoun PS, Wagner HR, McClernon FJ, Lee S, Dennis MF, Vrana SR, Clancy CP, Collie CF, Johnson YC, Beckham JC: The effect of nicotine and trauma context on acoustic startle in smokers with and without posttraumatic stress disorder. Psychopharmacology (Berl). 2011 May;215(2):379-89.
18. Hapke U, Schumann A, Rumpf HJ, John U, Konerding U, Meyer C: Association of smoking and nicotine dependence with trauma and posttraumatic stress disorder in a general population sample. J Nerv Ment Dis. 2005 Dec;193(12):843-6.
19. McFall M, Saxon AJ, Thompson CE, Yoshimoto D, Malte C, Straits-Troster K, Kanter E, Zhou XH, Dougherty CM, Steele B: Improving the rates of quitting smoking for veterans with posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry. 2005 Jul;162(7):1311-9.
20. Hertzberg MA, Moore SD, Feldman ME, Beckham JC: A preliminary study of bupropion sustained-release for smoking cessation in patients with chronic posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol. 2001 Feb;21(1):94-8.
21. Campbell AR, Anderson KD: Mental health stability in veterans with posttraumatic stress disorder receiving varenicline. Am J Health Syst Pharm. 2010 Nov 1;67(21):1832-7.
22. Raidoo BM, Kutscher EC: Visual hallucinations associated with varenicline: a case report. J Med Case Rep. 2009 May 8;3:7560.

Nicoletta De Stefano

(psicologa)

Guglielmo Lauro

(medico)

10 settembre 2014: Giornata Mondiale per la prevenzione del Suicidio - World Suicide Prevention Day (WSPD). Nuove acquisizioni in tema di tabagismo

Il tema di quest'anno "Prevenire il suicidio: un imperativo globale" sottolinea come, in base ai numerosi dati della letteratura medica, sia possibile prevenire il suicidio nella popolazione generale, riducendo drasticamente il numero di morti, mediante apposite campagne di informazione e attraverso programmi e centri di aiuto e assistenza.

Si tratta di un gesto autolesionistico estremo legato a situazioni esistenziali sfavorevoli su cui intervengono numerosi fattori di rischio (disturbi psichiatrici, uso di droghe, etc.). Nell'ambito dell'uso di droghe un certo ruolo lo riveste l'uso di tabacco; è nota, infatti, l'associazione fra dipendenza nicotinica e tentativi di suicidio, così come confermato in diverse recenti ricerche (1, 2, 3, 4). Peraltro, altri studi hanno osservato che le politiche di riduzione del tabagismo (accise sulle sigarette e divieti) sembrano ridurre il rischio suicidario (5).

Infine, è stata presa in considerazione anche una relazione molto particolare, cioè quella fra tabacchicoltura e aumento di rischio di suicidio; infatti, è stato riscontrato un rischio di suicidio più alto tra i lavoratori agricoli, ma specialmente in coloro che coltivavano il tabacco, sebbene si riscontri una certa associazione anche con l'esposizione ai pesticidi (6).

1. Barbosa LP, Quevedo L, da Silva Gdel G, Jansen K, Pinheiro RT, Branco J, Lara D, Oses J, da Silva RA: Childhood trauma and suicide risk in a sample of young individuals aged 14-35 years in southern Brazil. Child Abuse Negl. 2014 Jul;38(7):1191-6.

2. Narvaez JC, Jansen K, Pinheiro RT, Kapczinski F3, Silva RA, Pechansky F, Magalhães PV: Psychiatric and substance-use comorbidities associated with lifetime crack cocaine use in young adults in the general population. Compr Psychiatry. 2014 Aug;55(6):1369-76.

3. Kang EH, Hyun MK, Choi SM, Kim JM, Kim GM, Woo JM: Twelve-month prevalence and predictors of self-reported suicidal ideation and suicide attempt among Korean adolescents in a web-based nationwide survey. Aust N Z J Psychiatry. 2014 Aug 13.

4. Schneider B, Lukaschek K, Baumert J, Meisinger C, Erazo N, Ladwig KH: Living alone, obesity, and smoking increase risk for suicide independently of depressive mood findings from the population-based MONICA/KORA Augsburg cohort study. J Affect Disord. 2014 Jan;152-154:416-21.

5. Grucza RA, Plunk AD, Krauss MJ, Cavazos-Rehg PA, Deak J, Gebhardt K, Chaloupka FJ, Bierut LJ: Probing the Smoking-Suicide Association: Do Smoking Policy Interventions Affect Suicide Risk? Nicotine Tob Res. 2014 Jul 16.

6. Krawczyk N, Meyer A, Fonseca M, Lima J: Suicide Mortality Among Agricultural Workers in a Region With Intensive Tobacco Farming and Use of Pesticides in Brazil. J Occup Environ Med. 2014 Sep;56(9):993-1000.

Guglielmo Lauro
(medico)

vedi anche:

• 10 settembre 2013: Giornata Mondiale per la prevenzione del Suicidio - World Suicide Prevention Day (WSPD). Il ruolo del tabacco
• 05 dicembre 2011: Il fumo nella giornata nazionale della salute mentale

Automedicarsi con nicotina per fronteggiare condizioni di stress: un errore giovanile comune che può favorire comportamenti a rischio

Liberarsi dalle catene della dipendenza è tanto più facile quanto più precocemente si interviene, altrimenti sarà davvero difficile sottrarsi alla spirale dei disturbi dell'umore (specialmente stati ansiosi e depressivi), dei disturbi del sonno, nonché di altri problemi legati allo stress. 
Secondo una recente indagine della Società Italiana di Psichiatria (2013), sono soprattutto i meno abbienti, i giovanissimi e le donne ad essere colpiti da stati ansiosi e depressivi di vario tipo. Dunque, in un quadro generale segnato da una crescente precarietà economica e lavorativa che coinvolge soprattutto i giovani, stress e ansia assumono sempre più i toni di una reale emergenza sociale. In questo contesto trova terreno fertile il consumo di tabacco. Quest'ultimo, infatti, è strettamente associato a fenomeni di ansia e depressione del periodo adolescenziale, ed è utilizzato spesso come forma di auto-medicazione per lo stress emotivo (1). A tale proposito, uno studio effettuato su studenti suddivisi in fumatori leggeri (5-12 sigarette al giorno) e non fumatori ha evidenziato che i primi, comparati con i secondi, si sentivano nel complesso significativamente più scontenti, agitati, tesi, litigiosi, arrabbiati, impazienti, ostili, infastiditi e disgustati, nonché con maggiore esperienza di vertigini (2). Inoltre, sempre in detto studio è emerso che dopo specifici test cognitivi i fumatori, rispetto ai non fumatori, si sentivano maggiormente dispettosi, ribelli, incapaci e mostravano maggiore sudorazione, suggerendo che i fumatori erano maggiormente suscettibili di cambiamenti d'umore in risposta a stress (2). Da qui alla degenerazione verso comportamenti a rischio (aggressività fisica, addiction) il passo è breve. Infatti, una stretta relazione fra questi comportamenti è stata osservata con il fumo di tabacco (3).

Numerosi lavori oramai confermano il legame tra il consumo di tabacco e problemi comportamentali (impulsività, iperattività) oltre a problemi di aggressività autodiretta (suicidi, autolesionismo) ed eterodiretta (con condotte criminose e atti delinquenziali) (4).

L'ostilità intesa come tratto di personalità che si manifesta con attitudini ciniche e sfiducia generale verso gli altri, è associata con lo stato di fumatore di tabacco e con il rischio di ricaduta (5).

In Italia è stato effettuato un sondaggio effettuato su scala nazionale relativo ai modelli di consumo di sostanze ricreazionali in relazione a modelli comportamentali; i risultati di tale studio hanno evidenziato che nel complesso, il fumo di sigaretta, così come l'uso di droghe illegali, l'assenteismo, il ridotto controllo genitoriale, le frequenti serate trascorse fuori casa e l'influenza dei pari risulta fortemente associato con i comportamenti aggressivi alcol-correlati (6).

1. Carceller-Maicas N, Ariste S, Martínez-Hernáez A, Martorell-Poveda MA, Correa-Urquiza M, M Digiacomo S: [Smoking as a form of self-medication for depression or anxiety in young adults: results of a mixed-methods study]. Adicciones. 2014;26(1):34-45.

2. File SE, Dinnis AK, Heard JE, Irvine EE: Mood differences between male and female light smokers and nonsmokers. Pharmacol Biochem Behav. 2002 Jun;72(3):681-9.

3. Slavin M, Pilver CE, Hoff RA, Krishnan-Sarin S, Steinberg MA, Rugle L, Potenza MN: Serious Physical Fighting and Gambling-Related Attitudes and Behaviors in Adolescents. J Behav Addict. 2013 Sep 1;2(3):167.

4. Evren C, Evren B, Bozkurt M: Tobacco use among 10th grade students in Istanbul and related variables. Asian J Psychiatr. 2014 Apr;8:69-75.

5. Quinn A, Sekimura S, Pang R, Trujillo M, Kahler CW, Leventhal AM: Hostility as a predictor of affective changes during acute tobacco withdrawal. Nicotine Tob Res. 2014 Mar;16(3):335-42.

6. Siciliano V, Mezzasalma L, Lorenzoni V, Pieroni S, Molinaro S: Evaluation of drinking patterns and their impact on alcohol-related aggression: a national survey of adolescent behaviours. BMC Public Health. 2013 Oct 10;13:950.

Guglielmo Lauro
(medico)

vedi anche:

25 novembre Giornata internazionale per l'eliminazione della violenza sulle donne: la sigaretta tra i principali indagati

25 novembre Giornata internazionale per l'eliminazione della violenza sulle donne: la sigaretta tra i principali indagati

Il fumo di tabacco si infiltra fra le maglie del tessuto sociale condizionando una più bassa tolleranza agli eventi stressanti della vita e sfociando con una certa frequenza in comportamenti violenti. Una recente campagna contro la violenza domestica di Amnesty International ha messo in risalto l'uso improprio dei mozziconi di sigaretta nei comportamenti violenti contro le donne. Infatti, spesso gli abusatori fumatori utilizzano le sigarette come strumento di tortura spegnendole sulla pelle delle proprie vittime. 

Peraltro, le multinazionali già negli anni '60 avevano intravisto la forza della dipendenza da uno specifico brand di sigarette anche in termini di aggressività e, nelle loro pubblicità, i fumatori con un occhio bordato di nero comunicavano che erano disposti a fare a botte piuttosto che cambiare marca di sigarette.

In India dove la violenza nei confronti delle donne raggiunge i livelli più elevati fra i Paesi industrializzati (rapporto G20), essa è stata associata a più alte probabilità di fumare e masticare tabacco da parte di coloro che l'esercitano (1).

Anzi alcuni autori suggeriscono che il fumo di sigaretta può causare aggressività, così come viceversa l'aggressività può condurre al tabagismo (2).

Peraltro, secondo recenti ricerche l'uso di tabacco da parte del partner maschile rappresenta un fattore di rischio indipendente (*) associato ad abuso fisico e/o violenza psicologica durante la gravidanza (3, 4, 5). Sicuramente l'associazione di fumo e alcol rappresentano un elemento importante per quanto riguarda i fattori di rischio connessi alla violenza domestica, così come rilevato in numerosi studi (2, 6, 7, 8).

Tuttavia l'incidenza di abusi contro le donne è stata riscontrata oltre che in relazione all'uso di fumo e abuso di alcol anche con l'uso di droga, con la bassa scolarità dei mariti (6, 9, 10, 11, 12) e una certa prevalenza è stata riscontrata anche nelle classi sociali più basse (8).

Inoltre, alcuni studi hanno messo in correlazione la riduzione dell'esposizione a violenza fisica alla maggiore incidenza di cessazione tabagica (13).

Quali sono i correlati scientifici di tali atteggiamenti aggressivi e violenti con il fumo di tabacco?

Vi sono numerosi riscontri scientifici di risonanza magnetica che hanno rilevato grosse anomalie cerebrali nei fumatori di sigarette verosimilmente legate a disfunzioni nei circuiti dei processi decisionali, del controllo degli impulsi e dei meccanismi cerebrali di ricompensa (14); altri studi hanno rilevato nei fumatori errori di attenzione e una maggiore impulsività cognitiva (15) che si delineerebbe come una modalità di comportamento caratterizzata da una scarsa valutazione delle conseguenze. Inoltre, le alterazioni riscontrate osservando il cervello dei fumatori rispetto ai mai fumatori, attraverso tecniche di risonanza magnetica, hanno evidenziato allargamento ventricolare e atrofia, minori volumi di sostanza grigia e inferiori densità di materia grigia nella corteccia prefrontale laterale bilateralmente, con volumi più piccoli nella corteccia cingolata anteriore dorsale sinistra e più bassa densità di materia grigia nel cervelletto di destra (16).

Successive indagini di risonanza magnetica hanno confermato il riscontro nei fumatori di minore volume della materia grigia e più bassa densità osservata nelle regioni frontali (corteccia cingolata anteriore, prefrontale e orbitofrontale), nel lobo occipitale e nel lobo temporale includendo il giro paraippocampale, rispetto ai mai fumatori (17).

Ulteriori riscontri acquisiti attraverso immagini di risonanza magnetica ad alta risoluzione hanno evidenziato nei fumatori un maggiore assottigliamento nella corteccia orbitofrontale mediale di sinistra, rispetto ai mai fumatori; e più precisamente, è stato rilevato che lo spessore corticale misurato è dose dipendente, nel senso che risulta tanto minore quanto maggiore è stato il numero di sigarette fumate al giorno e quanto maggiore è stata l'esposizione al fumo di tabacco nella vita (14).

Dunque, una delle aree cerebrali più compromesse è la corteccia cingolata anteriore (evidenziata in giallo nella seguente fig.), ovvero la parte della corteccia cerebrale situata nella regione superiore della superficie mediale dei lobi frontali e che corrisponde alla sede della corteccia cerebrale ove vengono elaborati, a livello inconscio, i pericoli ed i problemi cui un individuo è soggetto nel normale decorrere delle proprie esperienze. Pertanto, è verosimile che le alterazioni riscontrate siano alla base di un appiattimento delle emozioni con conseguente accentuazione dell'aggressività.

Non a caso nella maggior parte degli studi sulle sindromi da comportamento a rischio multiplo, il fumo di tabacco è considerato come uno dei principali responsabili (2, 18, 19).

Indagini effettuate su un gruppo di adolescenti internati in un istituto socio-educativo per aver commesso reati con aggressione fisica (compresa la detenzione di armi), hanno rilevato una percentuale di fumatori di sigarette particolarmente elevata (87,6%) e superiore all'uso di altre sostanze quali marijuana, popper, alcol, etc. (15). Analoghe indagini sulla prevalenza della violenza e fattori associati al comportamento violento tra i giovani, hanno confermato che il fattore di rischio più fortemente associato alla detenzione di armi è proprio il fumo di sigarette (20).

È noto che adolescenti che usano tattiche aggressive per gestire i conflitti interpersonali sono associati a più alto rischio di fumo di sigarette, alcol e altre droghe (21).

Malviventi alcolisti autori di violenza verso il partner spesso presentano un elevata tendenza al fumo di tabacco; e inoltre, il fumo di tabacco in questi soggetti è associato in maniera significativa alla diagnosi di disturbo antisociale di personalità (22).
Altro meccanismo che è stato chiamato in causa è quello degli acidi grassi omega-3; secondo alcuni studi il fumo riduce i livelli plasmatici di omega-3 (23) i quali hanno mostrato sperimentalmente di ridurre l'aggressività (24).

Quali sono le relazioni tra lo sviluppo dei comportamenti aggressivi ed il fumo?

Secondo diversi studi l'esposizione prenatale al tabacco da parte delle madri è associata a problemi di impulsività, comportamento oppositivo, immaturità, instabilità emotiva, di aggressività da parte di bambini in età prescolare (25), nonché allo sviluppo di comportamenti criminali o delinquenziali più tardi nella vita (26).

Studi effettuati utilizzando modelli animali di esposizione prenatale al fumo di sigaretta hanno rilevato, nella prole di sesso maschile, delle anomalie comportamentali accompagnate a significativa riduzione di monoamine (dopamina e serotonina) a livello striatale e alterazioni del brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (27).
Altri studi su modelli animali hanno rilevato che l'iperattività indotta da esposizione prenatale alla nicotina è associata ad aumento dei recettori nicotinici corticali (28).
Studi di correlazione tra fattori critici materni e attributi di personalità di adolescenti maschi fumatori di tabacco, hanno evidenziato che mentre le madri dei giovani fumatori tendevano ad essere meno coinvolte affettivamente e mostravano ridotte probabilità di servire da modello per i loro figli, questi ultimi tendevano ad avere minor controllo degli impulsi, erano meno responsabili ed autonomi, più ribelli e con maggiori probabilità di manifestare atteggiamenti aggressivi (29).
Peraltro, altri studi hanno confermato che il fumo materno rappresenta un fattore di rischio per il maltrattamento sui minori ed è stato associato con casi di abbandono infantile da parte di giovani madri (30).
Il comportamento aggressivo spesso si manifesta a scuola sotto forma di bullismo che, con le dovute differenze di genere, mostra in ogni caso forte associazione con regolare consumo di tabacco (31). Infatti, studi successivi hanno evidenziato come il tasso di bullismo possa diminuire con l'introduzione del divieto di fumo (32). Insomma atteggiamenti di ostilità e di aggressività negli adolescenti possono essere un fattore di rischio per l'insorgenza precoce del tabagismo (33).

Infine, va considerata anche la relazione del fumo con il sonno. I fumatori, rispetto ai non fumatori, hanno molti disturbi del sonno e la sua carenza risveglia l'aggressività, intensifica la rabbia e contribuisce all'insorgere di disturbi mentali.

Anche l'aggressività subita è associata al fumo di tabacco. 

Le vittime di violenza domestica, spesso definita in letteratura come Intimate Partner Violence (IPV), sono a maggior rischio di fumare rispetto alle non vittime (34, 35) con una prevalenza di 2-3 volte superiore (36). 
In linea generale è riconosciuto da circa 20 anni che la probabilità di diventare fumatrici è maggiore in coloro che hanno subìto aggressione rispetto a coloro che non hanno avuto precedenti di aggressione nella loro vita (37).

Gli abusi subiti dalle donne durante l'infanzia rappresentano un fattore di stress che a sua volta aumenta il rischio di tabagismo in coloro che l'hanno patiti; secondo diversi studi coloro che hanno vissuto 2 o più abusi prima dei 17 anni hanno una probabilità 3 volte maggiore di diventare fumatori e hanno una probabilità di 7 volte maggiore di essere già fumatori (38, 39).

In generale gli studi confermano che abusi infantili fisici e/o sessuali, sia che coinvolgano bambine o bambini, rappresentano fattori di rischio per una più elevata frequenza di fumo di sigarette in età adolescenziale ed adulta (40).

Pertanto, i recenti orientamenti in campo tabaccologico prevedono interventi di prevenzione e cessazione anche in questi tristi e difficili contesti (34, 35, 40).

(*) fattore di rischio indipendente indica che da solo è in grado di aumentare l'incidenza di una patologia, indipendentemente dalla presenza di altri fattori predisponenti.

Keywords: smoking and violence, aggression, sexual abuse, offenders, delinquency, hyperactivity, hostility, aggressive behavior, bullying.

Rete Nazionale Antiviolenza - numero verde di pubblica utilità: 1522.
Rete Locale Antiviolenza (S.Maria C.V. - CE) - E.V.A. Cooperativa Sociale.

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Guglielmo Lauro
(medico)

vedi anche:

25 novembre 2014 Giornata internazionale per l'eliminazione della violenza sulle donne: l'eliminazione del fumo di tabacco come intervento di prevenzione!