Giornata di sensibilizzazione il cui tema 2013 è "stop the stigma!" ovvero fermare lo stigma, grave ostacolo per la prevenzione del suicidio. Rafforziamo, dunque, i fattori protettivi e quindi gli interventi di cessazione tabagica sulle categorie sociali spesso stigmatizzate (alcolisti, tossicodipendenti, pazienti psichiatrici, detenuti, indigenti, etc.) dove il fumo di tabacco contribuisce a mietere molte vittime.
Il problema del suicidio di tanto in tanto emerge tra le paure che affliggono i pazienti che affrontano la cessazione tabagica per via farmacologica (soprattutto con vareniclina). Questa drammatica eventualità è circondata da un alone di fatalità, come qualcosa di incontrollabile. Quindi così come per tanti altri eventi che destano preoccupazione è importante discuterne: si fa prevenzione innanzitutto quando si inizia ad affrontare il problema e se ne parla senza pregiudizi.
Il problema del suicidio di tanto in tanto emerge tra le paure che affliggono i pazienti che affrontano la cessazione tabagica per via farmacologica (soprattutto con vareniclina). Questa drammatica eventualità è circondata da un alone di fatalità, come qualcosa di incontrollabile. Quindi così come per tanti altri eventi che destano preoccupazione è importante discuterne: si fa prevenzione innanzitutto quando si inizia ad affrontare il problema e se ne parla senza pregiudizi.
Da decenni è noto che l'uso regolare di alcol e tabacco può essere considerato un fattore predittivo di evoluzione verso comportamenti devianti come il suicidio (1, 2).
Peraltro, la prevalenza di ideazione suicidaria durante la prima adolescenza è correlata all'uso di tabacco, alcol, farmaci psicotropi e droghe illegali (3, 4). Altri studi hanno sottolineato che rispetto al fumo non-dipendente, è la dipendenza nicotinica a mostrare un'associazione oltre che con l'uso di farmaci psicotropi e morbilità psichiatrica, anche con precedenti tentativi di suicidio (5). Anzi data la relazione fra nicotina e comportamenti suicidari e autodistruttivi, il grado di dipendenza nicotinica dovrebbe essere preso in considerazione al momento di valutare la suicidalità adolescenziale (6). Da indagini epidemiologiche condotte fra gli adolescenti in Francia ed in Canada l'ideazione suicidaria è stata collegata soprattutto al tabacco e poi ad altre sostanze (7). Altri studi hanno riscontrato analoga correlazione, ovvero il tabagismo come forte predittore di successiva suicidalità (8).
In considerazione di un certo legame tra tabacco, alcol e suicidio, numerosi studi di correlazione tra questi fattori di rischio hanno evidenziato che politiche volte a ridurre i consumi del tabacco sono in linea con un vantaggio di ridurre suicidi (9, 10, 11, 12).
Peraltro, è stata confermata l’associazione del fumo di sigaretta con il tentativo di suicidio nei pazienti psichiatrici (13). Un recente studio ha riscontrato un aumento del rischio di tentativo di suicidio nei pazienti bipolari con grave dipendenza da tabacco (14). Tuttavia i disturbi psichiatrici possono solo in parte spiegare la relazione tra disturbo da consumo di tabacco e suicidio (15).
Dunque, il fumo andrebbe interpretato come un indicatore di aumentato rischio di suicidio per persone con disturbi da uso di sostanze, disturbi della personalità e fattori sociali negativi (16).
Studi più recenti hanno sottolineato l'associazione fra dipendenza nicotinica e tentativi di suicidio indipendentemente dalla comorbidità di patologie fisiche e disordini mentali (15, 17); associazione che si attenua quando una persona cessa di usare nicotina (17).
Bibliografia
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3. Choquet M, Menke H: Suicidal thoughts during early adolescence: prevalence, associated troubles and help-seeking behavior. National Institute for Health and Medical Research (INSERM), Villejuif, France. Acta Psychiatr Scand. 1990 Feb;81(2):170-7.
4. Brener ND, Hassan SS, Barrios LC: Suicidal ideation among college students in the United States. Division of Adolescent and School Health, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia 30341, USA. nad1@cdc.gov. J Consult Clin Psychol. 1999 Dec;67(6):1004-8.
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6. Riala K, Hakko H, Räsänen P; Study-70 Workgroup: Nicotine dependence is associated with suicide attempts and self-mutilation among adolescent females. Department of Psychiatry, Oulu University Hospital, Finland. kaisa.riala@oulu.fi. Compr Psychiatry. 2009 Jul-Aug;50(4):293-8.
7. Choquet M, Kovess V, Poutignat N: Suicidal thoughts among adolescents: an intercultural approach. Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Villejuif, France. Adolescence. 1993 Fall;28(111):649-59.
8. Miller M, Borges G, Orozco R, Mukamal K, Rimm EB, Benjet C, Medina-Mora ME: Exposure to alcohol, drugs and tobacco and the risk of subsequent suicidality: findings from the Mexican Adolescent Mental Health Survey. Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Avenue, Room 305, Kresge Building, Boston, MA 02115, United States. mmiller@hsph.harvard.edu. Drug Alcohol Depend. 2011 Jan 15;113(2-3):110-7.
9. Yamasaki A, Chinami M, Suzuki M, Kaneko Y, Fujita D, Shirakawa T: Tobacco and alcohol tax relationships with suicide in Switzerland. Department of Health Promotion & Human Behavior, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Yoshidakonoe, Sakyo-ku, 606-8501 Kyoto, Japan. aki@pbh.med.kyoto-u.ac.jp. Psychol Rep. 2005 Aug;97(1):213-6.
10. Döme P, Kapitány B, Ignits G, Porkoláb L, Rihmer Z: Tobacco consumption and antidepressant use are associated with the rate of completed suicide in Hungary: an ecological study. Department of Clinical and Theoretical Mental Health, Kútvölgyi Clinical Center, Semmelweis University, Faculty of Medicine, Kútvölgyi u. 4, Budapest H-1125, Hungary. dome_peter@yahoo.co.uk. J Psychiatr Res. 2011 Apr;45(4):488-94.
11. Smith GW, Farrell M, Bunting BP, Houston JE, Shevlin M: Patterns of polydrug use in Great Britain: findings from a national household population survey. Division of Psychology, Nottingham Trent University, Burton Street, Nottingham NG1 4BU, United Kingdom. gillian.w.smith@gmail.com. Drug Alcohol Depend. 2011 Jan 15;113(2-3):222-8.
12. Hodge F, Nandy K: Factors associated with American Indian cigarette smoking in rural settings. School of Nursing, University of California, Los Angeles, PO Box 951702, Los Angeles, CA 90095, USA. fhodge@sonnet.ucla.edu. Int J Environ Res Public Health. 2011 Apr;8(4):944-54.
13. Hooman S, Zahra H, Safa M, Hassan FM, Reza MM: Association between cigarette smoking and suicide in psychiatric inpatients. Tobacco Prevention and Control Research Center (TPCRC), Masih Daneshvari Hospital, Shaheed Beheshti Medical Science University, Shaheed Bahonar Ave, Darabad, Tehran, IRAN. Zahra_hessami@yahoo.com. Tob Induc Dis. 2013 Feb 18;11(1):5
14. Ducasse D, Jaussent I, Guillaume S, Azorin JM, Bellivier F, Belzeaux R, Bougerol T, Etain B, Gard S, Henry C, Kahn JP, Leboyer M, Loftus J, Passerieux C, Courtet PH, Olié E; FondaMental Advanced Centers of Expertise in Bipolar Disorders (FACE-BD) Collaborators: Increased risk of suicide attempt in bipolar patients with severe tobacco dependence. J Affect Disord. 2015 Sep 1;183:113-8.
15. Bohnert KM, Ilgen MA, McCarthy JF, Ignacio RV, Blow FC, Katz IR: Tobacco Use Disorder and the Risk of Suicide Mortality. VA National Serious Mental Illness Treatment Resource and Evaluation Center, Department of Veterans Affairs, Ann Arbor, MI, 48109, USA; Department of Psychiatry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, 48109, USA. Addiction 2013 Oct 17.
14. Ducasse D, Jaussent I, Guillaume S, Azorin JM, Bellivier F, Belzeaux R, Bougerol T, Etain B, Gard S, Henry C, Kahn JP, Leboyer M, Loftus J, Passerieux C, Courtet PH, Olié E; FondaMental Advanced Centers of Expertise in Bipolar Disorders (FACE-BD) Collaborators: Increased risk of suicide attempt in bipolar patients with severe tobacco dependence. J Affect Disord. 2015 Sep 1;183:113-8.
15. Bohnert KM, Ilgen MA, McCarthy JF, Ignacio RV, Blow FC, Katz IR: Tobacco Use Disorder and the Risk of Suicide Mortality. VA National Serious Mental Illness Treatment Resource and Evaluation Center, Department of Veterans Affairs, Ann Arbor, MI, 48109, USA; Department of Psychiatry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, 48109, USA. Addiction 2013 Oct 17.
16. Schneider B, Wetterling T, Georgi K, Bartusch B, Schnabel A, Blettner M: Smoking differently modifies suicide risk of affective disorders, substance use disorders, and social factors. Centre of Psychiatry, Department of Psychiatry, Psychosomatics, and Psychotherapy, Johann Wolfgang Goethe-University, Frankfurt/Main, Germany. B.Schneider@em.uni-frankfurt.de. J Affect Disord. 2009 Jan;112(1-3):165-73.
17. Yaworski D, Robinson J, Sareen J, Bolton JM: The relation between nicotine dependence and suicide attempts in the general population. Department of Psychiatry, University of Saskatchewan, Saskatoon, Saskatchewan. Can J Psychiatry. 2011 Mar;56(3):161-70.
Guglielmo Lauro
(medico)
Fumare tabacco quindi rappresenta un una forma di suicidio lento?
RispondiEliminaDirei di sì se si fuma con la consapevolezza di danneggiarsi. Ma il tabacco può essere usato anche per forme di suicidio veloce, essendo la nicotina, una delle sostanze tossiche più facilmente disponibili nella società moderna. Riporto dei casi documentati di tentativi di suicidio con nicotina che spesso hanno portato all'exitus:
Elimina-assunzione orale di soluzione di nicotina estratta da 300g di tabacco lasciato in ammollo in acqua per 3 gg e poi concentrando il preparato per evaporazione (1)
-assunzione orale di preparati analoghi con aggiunta di analgesici e anestetici e applicazione sul corpo di numerosi cerotti alla nicotina (2)
-infusione in vena di soluzione a base di nicotina ottenuta per solubilizzazione del tabacco (3).
Le istruzioni per estrarre il tabacco sono facilmente disponibili su internet e le cause di decesso da avvelenamento da nicotina possono passare più facilmente inosservate dato che la quantificazione dei livelli di nicotina e cotinina (un suo metabolita) spesso non è condotta a causa delle vasta diffusione del fumo di tabacco (4)
1. Schneider S, Diederich N, Appenzeller B, Schartz A, Lorang C, Wennig R: Internet suicide guidelines: report of a life-threatening poisoning using tobacco extract. Laboratoire National de Santé, Division de Toxicologie, Université du Luxembourg, Luxembourg. J Emerg Med. 2010 Jun;38(5):610-3.
2. Solarino B, Riesselmann B, Buschmann CT, Tsokos M: Multidrug poisoning involving nicotine and tramadol. Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences, University Medical Centre Charité, University of Berlin, Berlin, Germany. bisola@tin.it. Forensic Sci Int. 2010 Jan 30;194(1-3):e17-9.
3. Hagiya K, Mizutani T, Yasuda S, Kawano S: Nicotine poisoning due to intravenous injection of cigarette soakage. Department of Emergency and Critical Care Medicine, University of Tsukuba, Tsukuba, Ibaraki, Japan. hagiya916@yahoo.co.jp. Hum Exp Toxicol. 2010 May;29(5):427-9.
4. Corkery JM, Button J, Vento AE, Schifano F: Two UK suicides using nicotine extracted from tobacco employing instructions available on the Internet. National Programme for Substance Abuse Deaths (np-SAD), International Centre for Drug Policy, St George's, University of London, Cranmer Terrace, London SW17 0RE, United Kingdom. jcorkery@sgul.ac.uk. Forensic Sci Int. 2010 Jun 15;199(1-3):e9-13.
Considerazione pertinente! Uno studio sui comportamenti a rischio sanitario e ideazione suicidaria, menziona come vari teorici abbiano reputato il fumo di sigaretta come una sottile forma di suicidio (1).
Elimina1. Ellis TE, Trumpower D: Health-risk behaviors and suicidal ideation: a preliminary study of cognitive and developmental factors. Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Bayor College of Medicine, Houston, TX, USA. Suicide Life Threat Behav. 2008 Jun;38(3):251-9.
Come si spiega l'associazione tra fumo di tabacco e suicidio?
RispondiEliminaL'astinenza da nicotina può produrre sintomi depressivi o può far precipitare un episodio depressivo maggiore (1); l’ideazione suicidaria è abbastanza comune nei pazienti con depressione, anche se va distinta l’ideazione suicidaria dal comportamento suicida (2). Tuttavia ci sono altre plausibili spiegazioni (ancora non pienamente confermate): i fumatori possono avere condizioni preesistenti che incrementano il loro rischio di suicidio, il fumo causa dolore e condizioni debilitanti che possono condurre al suicidio, il fumo riduce i livelli di serotonina e monoaminoassidasi (3). A tale proposito si segnala che la serotonina rappresenta il neurotrasmettitore principalmente coinvolto nella regolazione dell’umore e, inoltre, che valori anomali di monoaminossidasi sono associati a vari disturbi psichiatrici, tra i quali spicca in primo luogo la depressione.
Elimina1. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T: Antidepressants for smoking cessation. University of Vermont, Department of Psychiatry, 38 Fletcher Place, Burlington, Vermont 05401-1419, USA. john.hughes@uvm.edu. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000031.
2. Gibbons RD, Mann JJ: Strategies for quantifying the relationship between medications and suicidal behaviour: what has been learned? Department of Medicine, and the Center for Health Statistics, University of Chicago, Chicago, Illinois 60637, USA. rdg@uchicago.edu. Drug Saf. 2011 May 1;34(5):375-95.
3. Hughes JR: Smoking and suicide: a brief overview. Department of Psychiatry, University of Vermont, UHC Campus, 1 South Prospect Street, Burlington, VT 05401, USA. john.hughes@uvm.edu. Drug Alcohol Depend. 2008 Dec 1;98(3):169-78.
Su Internet si legge che il Champix, il farmaco della Pfizer spesso proposto per smettere di fumare, induce anche al suicidio.
RispondiEliminaIl riferimento al suicidio riportato nel foglietto illustrativo della vareniclina è la cosa che maggiormente spaventa i pazienti e diventa di frequente una resistenza all’uso del farmaco; così facendo il paziente si preclude una preziosa opportunità farmacologica. La vareniclina, infatti, è attualmente il farmaco con maggiore tasso di successo negli interventi di cessazione tabagica.
RispondiEliminaIn genere i casi di suicidio associati a vareniclina (Champix) sono riferiti a soggetti che avevano già storia di suicidi (1) o storia di misuso di vareniclina e concomitante consumo di alcolici (2).
Se consideriamo che la sospensione di nicotina di per sé influisce negativamente a livello del tono dell'umore è inevitabile che si possa avere un'aumentata tendenza al suicidio con la cessazione del fumo, indipendentemente dal tipo di farmaco; d'altra parte, casi di depressione e comportamento suicidario sono riportati anche per il bupropione e per la terapia sostitutiva nicotinica (3).
Nel 2009 la FDA americana ha richiesto alle aziende farmaceutiche che commercializzavano il Champix negli USA di inserire sulla confezione l’avviso della possibilità di gravi eventi avversi di tipo psichiatrico (cambiamento del comportamento, umore depresso, ostilità, pensiero suicidario). Tuttavia è stato effettuato di recente un grosso studio finanziato dal National Institute of Mental Health presso l'Università di Chicago e la Columbia University per valutare la sicurezza della vareniclina (Champix). In tale lavoro sono stati analizzati i dati provenienti da precedenti studi clinici controllati con placebo e trials di farmaco-comparazione in più di 40'000 pazienti con e senza disturbi psichatrici (4). I dati hanno evidenziato un tasso globale di disturbi psichiatrici significativamente più basso per la vareniclina rispetto alla terapia sostitutiva con nicotina e ha concluso per la non evidenza, nei trattamenti con vareniclina, di eventi avversi neuropsichiatrici sia in individui con che in quelli senza storia recente di disturbo psichiatrico (4). Si precisa, inoltre, che la Pfizer, l'azienda produttrice del Champix non ha contribuito ad alcun supporto finanziario (4). Altri studi hanno confermato risultati rassicuranti per i pazienti che assumono vareniclina o bupropione e per i prescrittori di tali farmaci per smettere di fumare, in quanto non vi è alcuna evidenza di aumentato rischio suicidario rispetto alla terapia sostitutiva con nicotina (5).
1. Williams JM, Anthenelli RM, Morris CD, Treadow J, Thompson JR, Yunis C, George TP: A randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating the safety and efficacy of varenicline for smoking cessation in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Division of Addiction Psychiatry, University of Medicine and Dentistry of New Jersey-Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ 08901, USA. williajm@umdnj.edu. J Clin Psychiatry. 2012 May;73(5):654-60.
2. Stove CP, De Letter EA, Piette MH, Lambert WE: Fatality following a suicidal overdose with varenicline. Department of Toxicology, Forensic Institute-Ghent University, Harelbekestraat 72, 9000, Ghent, Belgium. christophe.stove@ugent.be. Int J Legal Med. 2013 Jan;127(1):85-91.
3. Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J, Maltsberger JT, Singh S: Suicidal behavior and depression in smoking cessation treatments. Institute for Safe Medication Practices, Alexandria, Virginia, United States of America. tmoore@ismp.org. PLoS One. 2011;6(11):e27016.
4. Gibbons RD, Mann JJ: Varenicline, Smoking Cessation, and Neuropsychiatric Adverse Events. Am J Psychiatry. 2013 Sep 13.
5. Thomas KH, Martin RM, Davies NM, Metcalfe C, Windmeijer F, Gunnell D: Smoking cessation treatment and risk of depression, suicide, and self harm in the Clinical Practice Research Datalink: prospective cohort study. School of Social and Community Medicine, University of Bristol, Bristol BS8 2PS, UK. BMJ. 2013 Oct 11;347:f5704.
Una revisione indipendente sembra finalmente mettere fine all’incertezza sulle indicazioni di impiego della vareniclina. Tale revisione sistematica condotta presso l’Università di Bristol dà importanti informazioni sul profilo di sicurezza della vareniclina, in particolare per quanto riguarda le alterazioni neuropsichiatriche gravi.
EliminaDai dati aggregati dei 39 studi randomizzati e controllati (10.761 partecipanti) in cui il farmaco era stato impiegato alla dose di 1 mg 2 volte al giorno per la disassuefazione dal fumo non emergeva alcun aumento del rischio di suicidio (odds ratio 1,67, limiti di confidenza al 95% da 0,33 a 8,57), ideazione suicidaria (odds ratio 0,58, limiti di confidenza al 95% da 0,28 a 1,2), depressione (odds ratio 0,96, limiti di confidenza al 95% da 0,75 a 1,22), comportamento irritabile (odds ratio 0,98, limiti di confidenza al 95% da 0,81 a 1,17) o aggressivo (odds ratio 0,91, limiti di confidenza al 95% da 0,52 a 1,59). In assenza di disturbi in grado di determinare situazioni potenzialmente pericolose per la vita non risultava neppure un incremento del rischio di morte.
Thomas KH, Martin RM, Knipe DW, Higgins JP, Gunnell D: Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015 Mar 12;350:h1109.
Come è stato sempre ribadito dal sottoscritto il Champix non comporta alcun evento avverso neuropsichiatico ed è di pochi giorni un'importante decisione della FDA in proposito:
Elimina26.09.16 Vareniclina: Fda rimuove avviso di sicurezza su eventi avversi neuropsichiatrici
Secondo un recente studio condotto presso la Washington University School of Medicine di St. Louis, la nicotina sarebbe il candidato più plausibile per spiegare il legame tra fumo e suicidio. Secondo l'analisi dei dati si è messo in evidenza che per ogni dollaro di aumento delle tasse sulle sigarette fa riscontro un calo del 10% nel rischio di suicidio. Il professore associato di psichiatria Richard A. Grucza che ha condotto tale studio afferma che il tabacco non è altro che una droga che crea dipendenza: la gente comincia a usare la nicotina per sentirsi bene, ma poi arriva ad averne bisogno per sentirsi normale.
RispondiEliminaRichard Grucza, inoltre, in un'intervista ha spiegato:
"Anche se gli scienziati sanno da anni che i fumatori hanno maggiori probabilità di arrivare al suicidio, avevamo dato per scontato che la responsabilità fosse dei disturbi psichiatrici che, nei soggetti analizzati, aumentavano la tendenza al suicidio. Al contrario, i nuovi risultati, suggeriscono che il fumo può aumentare il rischio di disturbi psichiatrici, o renderli più gravi". Quindi ha concluso: "Attualmente, non sappiamo esattamente come e quanto il fumo influenzi il rischio di suicidio: potrebbe essere legato all’insorgere della depressione o aumentare la dipendenza da altre sostanze. Una cosa è certa: i dati dimostrano che un effetto c’è. Abbiamo bisogno quindi di studiare in modo più approfondito gli effetti del fumo e della nicotina, non solo sulla salute fisica, ma anche sulla salute mentale".
Grucza RA, Plunk AD, Krauss MJ, Carazos-Rehg PA, Deak J, Gebhardt K, Chaloupka FJ, Bierut LJ: Proving the smoking-suicide association: Do smoking policy interventions affect suicide risk? Nicotine & Tobacco Research, published online July 16, 2014.
Un recente studio di psichiatria ha indicato una probabile associazione indipendente tra suicidio ed esposizione cronica alla nicotina per cui il fumo viene sospettato come possibile causa indipendente di suicidio.
EliminaBalbuena L, Tempier R: Independent association of chronic smoking and abstinence with suicide. Psychiatr Serv. 2015 Feb 1;66(2):186-92.
Un recente lavoro considera il fumo come un fattore di rischio indipendente per il suicidio (Christofferson DE, Hamlett-Berry K, Augustson E: Suicide Prevention Referrals in a Mobile Health Smoking Cessation Intervention. Am J Public Health. 2015 Aug;105(8):e7-9).
EliminaSi ricorda il concetto di fattore di rischio indipendente: indica che da solo è in grado di aumentare l'incidenza di una patologia, indipendentemente dalla presenza di altri fattori predisponenti.
C'è relazione fra suicidio e sigaretta elettronica?
RispondiEliminaLe sigarette elettroniche sono sempre più popolari fra i fumatori come aiuto nella cessazione tabagica e spesso sono considerate un'alternativa meno dannosa rispetto alle sigarette tradizionali. Tuttavia, le ricariche liquide delle sigarette elettroniche contengono elevate concentrazioni di nicotina che possono causare intossicazioni potenzialmente letali se ingerite. Data la crescente popolarità delle sigarette elettroniche la frequenza delle intossicazioni nicotina è destinata ad aumentare nei prossimi anni (1). Un recente lavoro segnala un tentativo di suicidio attraverso l'ingestione di grandi quantità di liquido di ricarica per sigaretta elettronica (1).
Elimina1. Schipper EM, de Graaff LC, Koch BC, Brkic Z, Wilms EB, Alsma J, Schuit SC: A New Challenge: Suicide Attempt using Nicotine Fillings for Electronic Cigarettes. Department of Internal Medicine, Erasmus University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. Br J Clin Pharmacol. 2014 Aug 12.
Un caso fatale di intossicazione da nicotina per assunzione orale di ricariche vendute via internet è stato recentemente riportato in letteratura e ha coinvolto un paziente psicotico (1).
Elimina1. Bartschat S, Mercer-Chalmers-Bender K, Beike J, Rothschild MA, Jübner M: Not only smoking is deadly: fatal ingestion of e-juice-a case report. Institute of Legal Medicine, University Hospital of Cologne, Cologne, Germany. Int J Legal Med. 2014 Sep 20.