Endometriosi e fumo di tabacco

L’endometriosi è una malattia infiammatoria cronica che colpisce le donne prevalentemente in età riproduttiva, ed è caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale fuori dall’utero. Quando, questo tessuto localizzato fuori posto, a seguito delle variazioni ormonali, si sfalda libera sangue determinando infiammazione e dolore e conseguente danno delle strutture (organi e tessuti) e quindi peggioramento della patologia endometriosica.

L'endometriosi, oltre a causare danni organici, incide sul funzionamento psicologico della donna perché interessa varie dimensioni dell'equilibrio psichico femminile: l'identità di genere a livello individuale e sociale, la relazione di coppia e la maternità. L'inevitabile situazione di stress che viene a manifestarsi in coloro che sono affette da endometriosi può condurre ad ansia e a disturbi dell'umore (depressione, bipolarità). Non di rado l'endometriosi può contribuire alla manifestazione del disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione che può essere alleviato trattando la condizione medica.

Nelle suddette condizioni di disagio psicologico, il fumo di tabacco spesso viene utilizzato come strumento per colmare il senso di vuoto e per far fronte allo stress inevitabilmente presente nell'endometriosi.

Sebbene vi sia un effetto entiestrogenico del fumo di sigaretta apparentemente favorevole in caso di endometriosi, va osservato che il fumo attraverso l'alterazione del metabolismo dell'estradiolo determina la formazione di estrogeni catecolici inattivi (1), i quali possono risultare citotossici per effetto di processi ossidativi dell'organismo. Inoltre, l'esposizione al cadmio (metallo con effetti estrogenici) presente nel fumo di sigaretta è stato associato ad un aumento del rischio di endometriosi (2). Peraltro, il fumo di sigaretta aumenta significativamente il contenuto endometriale di Cd e Pb che rappresentano dei metalloestrogeni che legandosi e attivando i recettori degli estrogeni favoriscono le patologie dipendenti dagli estrogeni come tumori della mammella e dell'endometrio, nonché l'endometriosi (3). Peraltro, il fumo di tabacco oltre ad alterare l'equilibrio ormonale della donna, incrementa lo stato infiammatorio e ciò costituisce un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di endometriosi (4).

Recentemente è stata riconosciuta un’origine fetale fumo-correlata dell'endometriosi nel senso che l'esposizione al fumo materno durante la vita fetale è associata a successivo sviluppo di endometriosi delle figlie quando raggiungeranno l'età riproduttiva (5). Tale associazione si ritiene sia in parte mediata dal lento tasso di crescita fetale che notoriamente si osserva in caso di fumo in gravidanza (5), nonché dalle alterazioni dello stato endocrino prenatale che possono condizionare in modo permanente la secrezione ormonale postnatale e la suscettibilità ormonale tessuto-specifica (6). Inoltre, si ritiene che l'esposizione del feto alle diossine e ad altri componenti tossici delle sigarette alteri la sua funzione immunitaria con conseguente maggiore vulnerabilità all'infiammazione e alla produzione di endometrio ectopico (5, 7). Più specificamente è stata riscontrata una forte associazione positiva tra il fumo materno all'inizio della gravidanza e l'incidenza di endometriosi a esordio precoce nelle figlie (prima del 25 anni) (5).

Oltre all’origine fetale fumo-correlata dell’endometriosi ci sono studi che suggeriscono che esposizioni al fumo passivo durante l'infanzia (8) o adolescenza sono associate al rischio di sviluppare endometriosi in età riproduttiva (9).

Il trattamento dell'endometriosi varia soprattutto in funzione della severità dei sintomi ed in ogni caso si tende a prediligere l'approccio farmacologico con antidolorifici e nel sopprimere il ciclo con progestinici almeno finché non si desidera avere una gravidanza.

In ogni caso sono per attenuare l'impatto dell'endometriosi sulla donna è importante rispettare degli stili di vita che prevedono:

• movimento fisico quotidiano:

• fare un'ora di camminata veloce al giorno riduce fino al 30% le molecole infiammatorie e migliora l'umore

• alimentazione sana:

• Privilegiare cereali integrali (riso, farro, orzo, etc.), pesce, latticini, yogurt e frutta specie agrumi, banana, kiwi, mela, pesca, fragola.
• Limitare gli zuccheri semplici che determinando picchi di insulina promuovono l'infiammazione.
• Limitare alimenti che contengono omega-6 come l’olio di girasole ampiamente utilizzato nei prodotti da forno, nei prodotti confezionati, nelle merendine, nei biscotti.
• Limitare la carne rossa (al massimo una volta a settimana)
• Evitare alcolici.

• abolire il fumo di tabacco:

• il fumo altera l’equilibrio ormonale, aumenta l'infiammazione e determina l’assunzione di metalloestrogeni; inoltre, il fumo incide negativamente sulla fertilità riducendo le probabilità di una gravidanza.

1. Baron JA, La Vecchia C, Levi F: The antiestrogenic effect of cigarette smoking in women. Am J Obstet Gynecol. 1990 Feb;162(2):502-14.

2. Mandy S Hall, Nicole M Talge, Kristen Upson: Urinary cadmium and endometriosis prevalence in a US nationally representative sample: results from NHANES 1999-2006. Hum Reprod. 2023 Jul 24;dead117. 

3 Piotr Rzymski, Paweł Rzymski, Katarzyna Tomczyk, Przemysław Niedzielski, Karol Jakubowski, Barbara Poniedziałek, Tomasz Opala: Metal status in human endometrium: relation to cigarette smoking and histological lesions. Environ Res. 2014 Jul;132:328-33.

4. Lidia Filip, Florentina Duică, Alina Prădatu, Dragoș Crețoiu, Nicolae Suciu, Sanda Maria Crețoiu, Dragoș-Valentin Predescu, Valentin Nicolae Varlas, Silviu-Cristian Voinea: Endometriosis Associated Infertility: A Critical Review and Analysis on Etiopathogenesis and Therapeutic Approaches. Medicina (Kaunas). 2020 Sep 9;56(9):E460.

5. Menghan Gao, Kirk Scott, Ilona Koupil: Associations of perinatal characteristics with endometriosis: a nationwide birth cohort study. Int J Epidemiol. 2020 Apr 1;49(2):537-547.

6. Godfrey KM, Barker DJ. Fetal programming and adult health.Public Health Nutr2001;4:611–24.

7. Parazzini F, Esposito G, Tozzi L, Noli S, Bianchi S: Epidemiology of endometriosis and its comorbidities. Eur JObstet Gynecol Reprod Biol 2017;209:3–7.

8. Naoko Sasamoto, Leslie V Farland, Allison F Vitonis, Holly R Harris, Amy D DiVasta, Marc R Laufer, Kathryn L Terry, Stacey A Missmer: In utero and early life exposures in relation to endometriosis in adolescents and young adults. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Sep;252:393-398.

9. Marina Kvaskoff, Anne Bijon, Françoise Clavel-Chapelon, Sylvie Mesrine, Marie-Christine Boutron-Ruault: Childhood and adolescent exposures and the risk of endometriosis. Epidemiology. 2013 Mar;24(2):261-9.

Lauro Guglielmo

(medico)

I comportamenti sanzionabili dei fumatori

Gettare mozziconi a terra è il numero uno fra i comportamenti scorretti dei fumatori, una pratica estremamente nociva per l'ambiente così come lo è insabbiarli sulle spiagge, gettarli in mare, nei laghi e nei corsi d'acqua …o più a monte, nei servizi igienici. Pratiche purtroppo diffusissime nei fumatori che non considerano che stanno commettendo un illecito peraltro passibile di sanzione pecuniaria amministrativa.

Anni e anni di campagne educative che hanno sensibilizzato l'opinione pubblica puntando soprattutto sul buon senso dei fumatori non hanno prodotto risultati apprezzabili. In realtà i mozziconi continuano ad accumularsi sul nostro pianeta dagli anni '50 del secolo scorso ad oggi. Essi, infatti, non essendo biodegradabili, nel senso che non ci sono batteri o altri microrganismi in grado di degradarli in componenti che possono entrare nei cicli naturali, si disgregano in microplastiche e nanoplastiche tossiche con un accumulo nell'ambiente che persiste da quasi 70 anni.

La recente campagna nazionale di sensibilizzazione contro l’abbandono di mozziconi nell’ambiente promossa da Marevivo, “Piccoli gesti, grandi crimini”, per quanto lodevole, ha avuto come risultato pochi gesti virtuosi e il perseverare dell'abbandono indiscriminato dei mozziconi. Purtroppo il tabagista così come ha poco rispetto per sé fumando, ha poco rispetto per l’ambiente. Pertanto non rimane altra soluzione che intensificare i controlli, sanzionando i trasgressori con le multe previste che in questi casi ammontano da 60 a 300€.

Fra gli abbandonatori seriali di mozziconi non si ritengano esclusi coloro che usano tabacco sfuso e filtri cosiddetti biodegradabili promossi come alternativa sicura per l'ambiente; infatti, tali filtri una volta esposti ai processi di combustione/riscaldamento subiscono modifiche che compromettono le caratteristiche di biodegradabilità e biocompatibilità e poi da queste sigarette residuano mozziconi che in ogni caso contengono sostanze tossiche fortemente inquinanti per l'ambiente. Discorso analogo vale per i mozziconi delle HEETS, gli stick di tabacco delle IQOS, che però avendo la caratteristica di non bruciare e non emanare cattivo odore sarebbero di più facile raccolta in un piccolo quanto sconosciuto contenitore di stick usati, così come vengono elegantemente denominati questa tipologia di mozziconi che in ogni caso finiscono per essere dispersi nell’ambiente. Giova ricordare che ciò che i fumatori percepiscono come “rifiuto ambientale relativamente accettabile” è in realtà un inquinante tossico che rappresenta il 50% dei rifiuti mondiali raccolti nelle aree urbane, nonché il 40% di quelli raccolti nel Mar Mediterraneo (1). Per meglio comprendere il problema è importante sottolineare che anche se il carico nocivo di un singolo mozzicone è relativamente basso, ciò che amplifica il problema è proprio l’elevatissimo numero di mozziconi dispersi nell'ambiente.

Altro comportamento scorretto è quello dei lanciatori seriali di mozziconi. Se i mozziconi sono gettati da finestre, balconi o terrazze il fatto può rientrare nella fattispecie del getto pericoloso di cose (di cui all'art. 674 del c.p.). Sbaglia chi ritiene che, gettando mozziconi di sigarette dalla finestra, si rischia solo se si danneggia qualcuno, se si ustionano i capelli a un passante o si provoca qualche altra ustione. Il reato di getto di cose pericolose, infatti, scatta a prescindere dai danni. Il che significa che si può essere denunciati per il lancio di una sigaretta anche per un singolo e isolato episodio: basta solo la potenzialità lesiva del gesto e non ciò che esso ha effettivamente determinato o l’abitualità del comportamento.

Se il getto pericoloso di cose avviene in luogo privato è possibile segnalare il fatto anche alle autorità di Pubblica sicurezza (ad esempio la polizia, i carabinieri, ecc.) e si configura come reato punibile con pena inferiore ai 5 anni di reclusione. D'altra parte se è possibile beneficiare dell’immediata archiviazione in considerazione della «particolare tenuità del fatto», è anche vero comunque che la fedina penale resta ugualmente sporca.

Analogo discorso vale se si lancia il mozzicone da finestrini di veicoli in movimento. La Corte di Cassazione ha dichiarato che il lancio di mozziconi dal finestrino di un’auto può essere ricondotto al reato di getto illecito e pericoloso, condannato dal codice penale. L’ammenda in questo caso non è più amministrativa, e può essere punibile con l’arresto fino a un mese.

Proseguendo con i comportamenti sanzionabili, molto diffuso è quello di coloro che al momento di spegnere il mozzicone lo infilano negli anfratti più improponibili.

Detta pratica illecita meriterebbe una sanzione superiore rispetto al semplice gettare a terra in quanto richiede maggiore impegno per la raccolta di questi mozziconi. Parimenti è deprecabile l’abitudine di alcuni che sono soliti infilare mozziconi nelle bottiglie di birra o nelle lattine di coca-cola; in questi casi vengono accoppiati rifiuti diversi e difficili poi da separare ai fini della raccolta differenziata. Ma ancora più grave è fumare in luoghi dove è vietato e successivamente spegnere i mozziconi infilandoli in fessure arrecando danno a strutture e arredi.

Questa foto è stata scattata in uno dei tanti ospedali della Campania dove i fumatori sembrano dilettarsi a spegnere i mozziconi negli infissi di finestre che ne risulteranno irrimediabilmente deteriorati anche qualora i mozziconi dovessero essere pazientemente rimossi.

Sul fumo passivo si sono versati fiumi di parole tuttavia la consapevolezza del danno da fumo passivo spesso non sfiora la mente del fumatore. I fumatori più attenti magari sono consapevoli del fumo passivo detto di "seconda mano", affermando di fumare fuori al balcone e non in presenza dei bambini senza prendere in considerazione il fumo cosiddetto di "terza mano" conseguente al rilascio nell'ambiente di residui tossici che vanno a depositarsi su vestiti, tappezzeria, mobili, oggetti, oltre che sulla pelle e sui capelli e possono rimanere sospese nell'aria per giorni e giorni o mesi.  Il fumo di terza mano è particolarmente dannoso per bambini e animali domestici che essendo più vicini al pavimento ne subiscono maggiormente l’esposizione. Infine, meno ancora nota è l’emissione da mozziconi che una volta spenti e raffreddatisi emettono ancora sostanze chimiche nell'aria; la maggior parte di tali sostanze vengono emesse nelle prime 24 ore, ma continuano ad essere emesse in maniera significativa per almeno una settimana; queste emissioni sono state denominate dai ricercatori del National Institute of Standards and Technology (NIST) come after smoke. Quindi anche se non si fuma attivamente e si è lasciato aerare, ma nell'ambiente ci sono dei mozziconi spenti, da essi vengono emesse ugualmente sostanze chimiche tossiche. In base a ciò risulta particolarmente importante svuotare i posaceneri dopo l’uso.

A proposito delle sanzioni sul fumo passivo si rileva che il tabagista sorpreso a fumare in auto in presenza di un minore al di sotto dei 12 anni o di donna in gravidanza, può incorrere in una multa e relativa sanzione da 50,00 € a 500,00 €. Fumare in auto in presenza di minori dai 12 ai 18 anni è un’azione che viene punita applicando la regola standard che vieta il fumo nei luoghi pubblici. In questo caso la sanzione pecuniaria applicata va da un minimo di 25,00 € a un massimo di 250,00 €. L’articolo 24 del Dlgs. n. 6/2016 vieta al fumatore di accendersi una sigaretta nella zona circostante ospedali o strutture universitarie ospedaliere, anche se all’interno del proprio abitacolo. Per una ragione invece educativa è vietato fumare nelle pertinenze delle scuole, anche se in un parcheggio.

In effetti smettere di fumare è un percorso di crescita personale di cui si può giovare l’intera società e l'intero pianeta Terra.

1. Gianrocco Martino, Giuseppe Gorini, Elisabetta Chellini: Anche i mozziconi di sigaretta hanno un impatto sull'ambiente e la salute: alcune considerazioni preliminari. Epidemiol Prev 2013; 37 (6): 396-399.

Guglielmo Lauro

(medico)

Aggiungere anni al proprio aspetto è facile: basta semplicemente fumare

Il fumo spinge sull'acceleratore dell'invecchiamento di tutti gli organi e tessuti del corpo! L’aspetto esteriore di tale invecchiamento si rende particolarmente evidente sul volto, dove l’impatto del fumo di tabacco si manifesta con aumento della gravità delle rughe sulla fronte e nello spazio tra le arcate sopraccigliari, comparsa delle zampe di gallina ai lati degli occhi, aumento delle pieghe naso-labiali, sviluppo di linee periorali (il cosiddetto codice a barre), ridotta pienezza delle labbra (1). Insomma una serie di alterazioni cutanee che nell'insieme vanno sotto la denominazione di faccia del fumatore (smoker's face). Peraltro, è riconosciuta anche una maggiore suscettibilità della pelle dei fumatori ai danni da esposizione solare.

La nicotina per la sua azione di vasocostrizione limita il flusso sanguigno alla pelle che ricevendo meno ossigeno diviene meno nutrita e idratata; ciò le conferisce un aspetto grigio e opaco. Inoltre, il fumo cronico aumenta significativamente la rigidità sia del derma che dell'epidermide per la compromissione di fibre elastiche e collagene (2). Infatti, il fumo a seguito della liberazione di radicali liberi interferisce con la produzione di collagene ed elastina favorendo la comparsa di pelle flaccida e rughe più profonde.

Recenti studi hanno evidenziato che il fumo di tabacco altera la biosintesi del collagene aumentandone la degradazione con un meccanismo dose dipendente (1). Segue immagine che riporta gli stadi di invecchiamento del viso fumo-correlato con le sedi di alterazione in relazione agli anni (1).

1. Linee statiche della fronte
2. Linee statiche a zampe di gallina
3. Linee statiche della glabella
4. Gonfiore sotto gli occhi; evidente soprattutto quando sono presenti alterazioni del sonno tipiche dei fumatori
5. Solco naso-giugale
6. Perdita di volume della regione media del volto
7. Pieghe naso-labiali
8. Commissure orali
9. Linee periorali
10. Pienezza delle labbra

 

L'unità di misura è rappresentata dal pack-year che equivale al fumo di 20 sigarette per un anno o di 40 sigarette per sei mesi e così via. Dunque, le alterazioni che si riscontrano nel viso a sinistra indicano quelle conseguenti al fumo di un pacchetto di sigarette al giorno per 1-10 anni, nel viso centrale le alterazioni conseguenti al fumo di un pacchetto di sigarette per 11-20 anni e il viso a destra > 20 anni.

Il fumo determina una carenza di micronutrienti importanti per la salute della pelle come la vitamina D (3) e la vitamina C la quale stimola la produzione sia di collagene che di elastina (4); pertanto, il fumo riesce ad accrescere anche di 10 volte le rughe presenti sul volto.

 

1. Goodman GD, Kaufman J, Day D, Weiss R, Kawata AK, Garcia JK, Santangelo S, Gallagher CJ: Impact of Smoking and Alcohol Use on Facial Aging in Women: Results of a Large Multinational, Multiracial, Cross-sectional Survey. J Clin Aesthet Dermatol. 2019 Aug;12(8):28-39.

2. Abigail K Langton, Evridiki Tsoureli-Nikita, Holly Merrick, Xuegen Zhao, Christina Antoniou, Alexander Stratigos, Riaz Akhtar, Brian Derby, Michael J Sherratt, Rachel Eb Watson, Christopher Em Griffiths: The systemic influence of chronic smoking on skin structure and mechanical function. J Pathol. 2020 Aug;251(4):420-428.

3. Sayed Esmaeil Mousavi, Heresh Amini, Pouria Heydarpour, Fatemeh Amini Chermahini, Lode Godderis: Air pollution, environmental chemicals, and smoking may trigger vitamin D deficiency: Evidence and potential mechanisms. Environment International Volume 122, January 2019, Pages 67-90.

4. Aleksander Hinek, Hyunjun J Kim, Yanting Wang, Andrew Wang, Thomas F Mitts: Sodium L-ascorbate enhances elastic fibers deposition by fibroblasts from normal and pathologic human skin. J Dermatol Sci. 2014 Sep;75(3):173-82. 

Guglielmo Lauro

(medico)

Attenzione ai sali di nicotina delle pod mod (Juul, MyBlue, etc.)

Le pod mod sono le sigarette elettroniche di ultima generazione; hanno la caratteristica di essere leggere e compatte e la loro diffusione fa leva sul fatto che sono dispositivi discreti, comodi da trasportare, facili da usare e con poca manutenzione. Le pod mod sono composte da un serbatoio con testina (pod) e da una batteria (mod). Talora sono utilizzate come muletto, cioè per utilizzi occasionali dove è richiesto l'uso di un dispositivo di dimensioni contenute con emissioni di nuvole di vapore più inodori e meno visibili. I liquidi impiegati in questi tipi di dispositivi spesso sono a base di sali di nicotina per compensare lo scarso colpo (hit) in gola, detto anche "botta di nicotina". Queste pod mod vengono pubblicizzate come una valida alternativa per aiutare i fumatori adulti ad abbandonare l'uso delle sigarette tradizionali. Ma per comprendere meglio i limiti di questi dispositivi nel costituire una valida alternativa alla sigaretta è necessario approfondire la conoscenza sui sali di nicotina.

Le foglie di tabacco naturalmente contengono nicotina sotto forma di sali (nicotina protonata). Tuttavia, per la preparazione delle sigarette, il tabacco viene trattato con ammoniaca per produrre nicotina libera (freebase, cioè con il gruppo aminico deprotonato). Tale forma di nicotina libera (non protonata) è detta anche freebase in quanto possiede una carica negativa sull’atomo di azoto (N^-). Peraltro la molecola della nicotina freebase essendo anche più piccola rispetto alla forma salificata è molto volatile e tende a lasciare le particelle di aerosol in cui è presente depositandosi sulle prime vie respiratorie. Qui esercita un’azione irritante responsabile della percezione di colpo in gola, sensazione spesso ricercata dalla maggior parte dei fumatori. Quindi ancor prima di giungere nei polmoni la nicotina viene anticipatamente assorbita attraverso le prime vie respiratorie. Peraltro, l’assorbimento nelle prime vie respiratorie è più lento rispetto a quanto avviene nei polmoni, ma basta per attivare il meccanismo di ricompensa e per innescare e/o rinforzare la dipendenza (addiction).

Le prime sigarette elettroniche per anni hanno utilizzato la nicotina libera come le sigarette a combustione, ma dato che le goccioline di aerosol della sigaretta elettronica (ecig) sono più grosse delle particelle derivanti dalla combustione, le goccioline della ecig hanno più difficoltà a raggiungere il polmone dove la velocità di assorbimento della nicotina è la più elevata. Pertanto la nicotina delle sigarette elettroniche standard, pur dando il colpo in gola per la presenza di nicotina freebase, hanno uno spettro di assorbimento diverso da quello della sigaretta a combustione, pertanto queste sigarette elettroniche vengono spesso percepite insoddisfacente dai fumatori abituati alla sigaretta convenzionale.

Le sigarette elettroniche Juul sviluppate dalla Pax Lab utilizzano sali di nicotina che derivano dalla reazione della nicotina (una base) con un acido (ac. benzoico). Il benzoato di nicotina è il sale di nicotina brevettato per la Juul e i sali di nicotina sono composti che presentano una struttura chimica più stabile; essendo meno volatile la nicotina salificata segue le particelle di aerosol nel percorso verso le parti più distali dell'albero respiratorio. Peraltro, i sali di nicotina non danno il caratteristico colpo in gola tipico della nicotina freebase. A questo punto va considerato che la velocità di assorbimento della nicotina a livello polmonare è molto più rapida rispetto alla velocità di assorbimento delle parti prossimali delle vie aerifere (cavo orale, faringe); più precisamente è stimato che l'assorbimento dei sali di nicotina sia circa 20 volte più veloce rispetto alla nicotina libera (freebase) presente nei liquidi delle altre ecig. Quindi ciò che distingue le ecig tradizionali dalla Juul è la cinetica di assorbimento che con la nicotina libera risulta graduale, mentre con la forma salificata, la nicotina raggiunge il cervello con una cinetica più esplosiva. Quindi, i sali di nicotina rendono il fumo delle Juul particolarmente avvincente e l’assenza del colpo in gola favorisce assunzioni ancor più elevate di nicotina con conseguente aumento della dipendenza nicotinica. Infatti, svapando un liquido con nicotina salina e non avvertendo il colpo in gola non ci si rende conto del maggiore assorbimento di nicotina rispetto alle altre sigarette elettroniche; in altre parole l’assenza del colpo in gola porta ad una ridotta percezione del danno rispetto alla maggior parte degli altri prodotti del tabacco (1).

Insomma a causa dell'elevato contenuto di nicotina di JUUL, chi le utilizza rischia di diventare rapidamente dipendente dalla nicotina e avere difficoltà a smettere (2).

In effetti per coloro che non hanno avuto una precedente esposizione alla nicotina, la Juul costituisce un’esca molto efficace con un tasso molto alto di conversione dalla sperimentazione al fumo quotidiano (3).

Passando a considerazioni più pratiche va osservato che quando si usa la Juul sembra inizialmente di aspirare semplice aria un po' aromatizzata perché non si avverte il colpo in gola e quindi si è indotti a fare 3-4 tiri in rapida sequenza. Tuttavia la quantità di nicotina assorbita dopo un po' si fa sentire con una sensazione di capogiro. In realtà la concentazione di nicotina nei pod di Juul pari a 50mg/ml negli USA, in Europa è stata limitata a 20mg/ml e ciò porta a fare più tiri e quindi paradossalmente ad assorbire più nicotina. Discorso analogo vale per i pod di MyBlue che dai 40mg/ml negli USA è distribuito in Europa a 16mg/ml. In pratica, un pod a 50-60mg/ml darebbe un appagamento più immediato e quindi meno necessità di tiri ripetuti in rapida sequenza. Inoltre, la mancanza di hit non fa associare l'aroma al piacere e quindi probabilmente non si sviluppa o si sviluppa molto meno la fidelizzazione dello svapatore ad uno specifico aroma come analogamente avviene con la sigarette a combustione e quindi il fumatore di pod mod a sali di nicotina tende a passare facilmente da un aroma all'altro.

In base a quanto sopra esposto si evince come questi nuovi dispositivi oltre a non rappresentare una valida alternativa al fumo di sigarette convenzionali, possono anche coinvolgere pericolosamente i minorenni.

1. Elise M Stevens, Emily T Hébert, Alayna P Tackett, Eleanor L S Leavens, Theodore L Wagener: Harm Perceptions of the JUUL E-Cigarette in a Sample of Ever Users. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jul 2;17(13):E4755.
2. Jennifer B Unger, Christopher Rogers, Jessica Barrington-Trimis, Anuja Majmundar, Steve Sussman, Jon-Patrick Allem, Daniel W Soto, Tess Boley Cruz: "I'm Using Cigarettes to Quit JUUL": An Analysis of Twitter Posts About JUUL Cessation. Addict Behav Rep. 2020 May 19;12:100286.
3. Anna K Duell, James F Pankow, David H Peyton: Nicotine in tobacco product aerosols: 'It's déjà vu all over again'. Tob Control. 2019 Dec 17; tobaccocontrol-2019-055275.

Guglielmo Lauro

(medico)

Prodotti del tabacco senza combustione e riduzione del danno: approfondimento sulle iQOS

Il fumo di sigarette in Italia sembra subire un certo declino; infatti, l’ultimo rapporto dell'Istituto Superiore di Sanità riporta la più bassa prevalenza di fumo di sigarette mai registrata. Tuttavia l’industria del tabacco mantiene i suoi profitti investendo sui prodotti senza combustione (e-cig e Heat Tobacco Products) spesso propagandati come prodotti a tossicità ridotta o addirittura di fumo più sano. Peraltro, l’industria del tabacco tende ad incrementare i suoi profitti anche grazie ad una tassazione molto più favorevole che i suddetti prodotti senza combustione godono rispetto alle normali sigarette.

Segue una breve esposizione sulle due principali tipologie di prodotti da fumo senza combustione:
- La sigaretta elettronica (e-cig) è un dispositivo elettronico per inalazione di vapori che, per mezzo di una corrente elettrica, riscalda elementi resistivi che portano l'evaporazione di una soluzione (e-liquid) a base di glicole propilenico, glicerolo e aromi cui è aggiunta una quota variabile di nicotina (o di sali di nicotina nel caso della Juul). Uno studio ha indicato che dopo essere stato riscaldato e vaporizzato, il glicole propilenico può trasformarsi in ossido di propilene, che è un cancerogeno di classe 2B (1).

- Dispositivi a tabacco riscaldato non bruciato (Heated Tobacco Products – HTP) (es. iQOS, GLO) sono dispositivi che impiegano il riscaldamento (fino a circa 350 °C) e non la combustione del tabacco per consentire l'assunzione di nicotina.

Attualmente vi è un gran parlare di un certo “diritto” del fumatore a poter scegliere prodotti a minor rischio. Tuttavia è altrettanto importante il diritto a conoscere il risultato di studi clinici indipendenti o almeno di studi condotti con metodo scientifico, replicabile e verificabile, mentre la quasi totalità di studi su prodotti del tabacco senza combustione sono operati dal produttore stesso con evidente conflitto di interessi.

Fornire ai fumatori l'alternativa di cosiddetti prodotti a danno possibilmente ridotto rappresenta, allo stato attuale delle conoscenze, un beneficio alquanto incerto per la salute pubblica. Infatti, pur ammettendo che si tratti realmente di prodotti a danno ridotto, non va sottovalutata una certa possibilità che possano favorire lo spostamento verso prodotti a danno maggiore. Ad es. un recente studio di revisione sistematica della letteratura scientifica sul tabacco riscaldato riporta che l’iQOS rappresenta più una rampa di lancio per l’uso di sigarette tradizionali (20%) che per smettere di fumare (11%) (2). D'altra parte oggi gli ex fumatori che iniziano ad essere più numerosi dei fumatori, per cui questi dispositivi cosiddetti a rischio ridotto rappresentano un rischio di ricadere nella dipendenza alla nicotina. Infatti, i prodotti del tabacco alternativi alle sigarette a combustione sono responsabili di espandere l'esperienza del fumatore e quindi di espandere la dipendenza in modo che può risultare più difficile la cessazione definitiva dai prodotti del tabacco.

I sostenitori del concetto di riduzione del danno attraverso la ecig o le HTP partono dal presupposto che il fumo di sigaretta è mortale perché comporta l’inalazione di una miscela tossica di sostanze chimiche derivanti dalla combustione del tabacco, mentre la sostanza responsabile della dipendenza, la nicotina, non è correlata a nessuna delle tre principali cause di morte per fumo: cancro ai polmoni, BPCO e malattie cardiovascolari. Pertanto, sulla base di queste premesse, deducono che i prodotti che forniscono nicotina senza combustione possono essere meno dannosi del tabacco fumato.

Un approccio che non è condiviso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che, nel suo ultimo report del 2019, descrive la riduzione del danno come “una strategia manipolativa dell’industria del tabacco”, tesa a “disinformare e fuorviare i consumatori e confondere i governi”, mettendo a rischio “le vere iniziative di assistenza alla cessazione del tabacco”.

In realtà i produttori di sigarette hanno sempre tentato di progettare sigarette più sicure, tuttavia l'introduzione negli anni ‘50 di filtri (sigarette con filtro), poi di sigarette “light” a basso contenuto di catrame e nicotina molto pubblicizzate negli anni ’80, più che ridurre il danno alla salute l'hanno aumentato (3, 4).
È vero che ci sono studi che hanno rilevato che l'impatto dell'IQOS sulla funzione respiratoria di individui sani non porta cambiamenti di grossa importanza clinica (5). Tuttavia sono necessarie ulteriori ricerche per esaminare gli effetti nei pazienti con malattie respiratorie, nonché la sicurezza a lungo termine di questo prodotto (5). Nei fumatori, infatti, sono particolarmente frequenti le patologie cardiorespiratorie e nel caso di fumatori con tali patologie non si conoscono gli effetti dei prodotti del tabacco senza combustione.

Non si può dire ancora che si tratti di prodotti a rischio ridotto perché ce lo diranno solo le prove del tempo, ma attualmente sono qualificabili come prodotti a rischio modificato in conformità a quanto dichiarato dall'agenzia americana FDA (Food and Drug Administration) circa un anno fa. D'altra parte anche se fossero prodotti a rischio ridotto si tratta pur sempre di dispositivi che inducono picchi di nicotina che mantengono alto il livello di dipendenza.
L'analisi degli aerosol derivanti dall'uso di IQOS evidenzia numerosi composti chimici fra cui il diacetile, il 2,3-pentanedione, l'idrossimetilfurfurale e il dietilesil ftalato che sono classificati come altamente tossici e quest'ultimo è considerato anche cancerogeno (6).

Nella produzione di sostanze tossiche interviene anche il filtro di acido polilattico (PLA) delle sigarette predisposte per l’iQOS, le Heets. Tale filtro di PLA, che serve per abbassare la temperatura del vapore derivante dal processo di riscaldamento del tabacco, si fonde durante l'uso (90°C) producendo una sostanza tossica, la formaldeide cianoidrina che viene metabolizzata nel fegato umano in formaldeide e cianuro (7, 8). La formaldeide è una sostanza irritante, mutagena e cancerogena, mentre il cianuro è un veleno la cui esposizione cronica a piccole quantità può portare nel tempo a disturbi neurologici (lesioni nervose, paralisi), danni a vari organi (soprattutto fegato e rene), etc.

L'uso di iQOS, peraltro, aumenta significativamente l'espressione del recettore del fattore di attivazione piastrinica nasale (PAFR) che influenza l'adesione di batteri che causano l'infezione del tratto respiratorio con conseguente aumento della vulnerabilità alle infezioni del tratto respiratorio e agli attacchi di asma indotti da infezione (7, 10).

Peraltro, studi sul tessuto osseo hanno evidenziato che i prodotti a tabacco riscaldato esercitano un danno di pari grado a quello delle sigarette a combustione, compromettendo l'attività degli osteoblasti con conseguenti effetti avversi sulla guarigione delle fratture ossee (11).

Infine, nella sigaretta a tabacco riscaldato vi sono degli additivi che vengono utilizzati come aromatizzanti e che sono possibili cancerogeni come il 2-furanmetanolo e la piridina (12)

In riferimento al danno da fumo passivo derivante dall’uso dell’iQOS va osservato che il particolato emesso da tale dispositivo (così come quello delle ecig) è circa 4 volte inferiore a quello delle sigarette convenzionali ed è costituito da particelle il cui diametro aumenta in quanto dette particelle si combinano tra loro e pertanto precipitano rapidamente (7). Quindi effettivamente il rischio di inquinamento da particolato derivante da tali dispositivi è molto inferiore a quello delle sigarette tradizionali. Infatti, il particolato sottile emesso dalle sigarette a combustione mantiene la sua dimensione e quindi rimane sospeso nell'aria a lungo potendo facilmente raggiungere gli alveoli delle persone intorno (fumatori passivi) (7).

Altro studio sulle emissioni di inquinanti atmosferici evidenzia che se quelle delle sigarette tradizionali sono superiori rispetto a quelle di e-cig e iQOS essi, ciò non vuol dire che queste ultime siano prive di rischi per l'ambiente (7, 9). Infatti, diversi studi sollecitano la necessità di regolamenti legislativi che limitino l'uso di tali dispositivi nei luoghi pubblici (13).

Dunque, tutti i prodotti del tabacco alternativi alle sigarette possono creare dipendenza esattamente come le sigarette tradizionali e non sono esenti da danno. Occorre sottolineare che l'approccio della riduzione del rischio o del danno, allo stato attuale delle evidenze, non può essere adottato quale strategia di salute pubblica. L'unica strategia perseguibile, in un'ottica di salute pubblica, è la disassuefazione totale dal fumo e dal consumo di altri prodotti del tabacco. Insomma l'unica alternativa salutare al fumo è smettere di fumare!

1. Hanan Qasim, Zubair A Karim, Jose O Rivera, Fadi T Khasawneh, Fatima Z Alshbool: Impact of Electronic Cigarettes on the Cardiovascular System. J Am Heart Assoc. 2017 Aug 30;6(9):e006353.

2. Dautzenberg B, Dautzenberg D: Le tabac chauffé: revue systématique de la littérature. Revue des Maladies Respiratoires. Volume 36, Issue 1, January 2019, Pages 82-103.

3. Song MA, Benowitz NL, Berman M, Brasky TM, Cummings KM, Hatsukami DK, Marian C, O'Connor R, Rees VW, Woroszylo C, Shields PG: Cigarette Filter Ventilation and its Relationship to Increasing Rates of Lung Adenocarcinoma. J Natl Cancer Inst. 2017 Dec 1;109(12).

4. Pauly JL, Allaart HA, Rodriguez MI, Streck RJ: Fibers released from cigarette filters: an additional health risk to the smoker? Cancer Res. 1995 Jan 15;55(2):253-8.

5. Athanasia Pataka, Seraphim Kotoulas, Evangelos Chatzopoulos, Ioanna Grigoriou, Konstantinos Sapalidis, Christoforos Kosmidis, Anastasios Vagionas, Εleni-Isidora Perdikouri, Konstantinos Drevelega, Paul Zarogoulidis, Paraskevi Argyropoulou: Acute Effects of a Heat-Not-Burn Tobacco Product on Pulmonary Function. Medicina (Kaunas). 2020 Jun 12;56(6):E292.

6. Bogdan Dragos Ilies, Shamjad P Moosakutty, Najeh M Kharbatia, S Mani Sarathy: Identification of Volatile Constituents Released From IQOS Heat-Not-Burn Tobacco HeatSticks Using a Direct Sampling Method. Tob Control. 2020 May 26;tobaccocontrol-2019-055521.

7. Zachary T Bitzer, Reema Goel, Neil Trushin, Joshua Muscat, John P Richie Jr: Free Radical Production and Characterization of Heat-Not-Burn Cigarettes in Comparison to Conventional and Electronic Cigarettes. Chem Res Toxicol. 2020 Jun 2.

8. Barbara Davis, Monique Williams, Prue Talbot: iQOS: Evidence of Pyrolysis and Release of a Toxicant From Plastic. Tob Control. 2019 Jan;28(1):34-41.

9. Ruprecht AA, De Marco C, Saffari A, Pozzi P, Mazza R, Veronese C, Angellotti G, Munarini E, Ogliari AC, Westerdahl D, Hasheminassab S, Shafer MM, Schauer JJ, Repace J, Sioutas C, Boffi R: Environmental pollution and emission factors of electronic cigarettes, heat-not-burn tobacco products, and conventional cigarettes. Aerosol Sci Technol. 2017;51:674–684.

10. Miyashita L, Grigg J: Effect of the iQOS electronic cigarette device on susceptibility to S. pneumoniae infection. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:AB28.

11. Kazuya Nishino, Koji Tamai, Kumi Orita, Yusuke Hashimoto, Hiroaki Nakamura: Heated Tobacco Products Impair Cell Viability, Osteoblastic Differentiation, and Bone Fracture-Healing. J Bone Joint Surg Am. 2021 Nov 3;103(21):2024-2031.

12. Kanae Bekki, Shigehisa Uchiyama, Yohei Inaba, Akira Ushiyama: Analysis of furans and pyridines from new generation heated tobacco product in Japan. Environ Health Prev Med. 2021 Sep 13;26(1):89.

13. Carmela Protano, Maurizio Manigrasso, Vittoria Cammalleri, Giuseppe Biondi Zoccai, Giacomo Frati, Pasquale Avino, Matteo Vitali: Impact of Electronic Alternatives to Tobacco Cigarettes on Indoor Air Particular Matter Levels. Int J Environ Res Public Health. 2020 Apr 24;17(8):2947.

Lauro Guglielmo

(medico)