lunedì 31 dicembre 2012

2012 l'anno del boom della sigaretta elettronica


È apparsa come nuovo regalo di Natale e negli ultimi mesi rivenditori specializzati di sigarette elettroniche sono spuntati in tutta Italia come funghi. Dunque il vaporifero dispositivo spopola tra i giovani e non, promettendo di aiutare a smettere di fumare senza causare danni alla salute.
Secondo alcuni può rappresentare una grande opportunità dal punto di vista della salute pubblica perché sarebbe un'alternativa vantaggiosa sia in termini di salute che in termini economici. Va detto che non vi sono ancora studi che escludano potenziali rischi alla salute di chi la usa e di chi vi sta intorno, però al momento le evidenze suggeriscono che l'utilizzo della sigaretta elettronica consente di evitare molti danni legati al fumo delle sigarette tradizionali, quanto meno nel breve termine.
L'uso della sigaretta elettronica in molti casi ha realmente portato a ridurre e a sostituire il fumo delle classiche sigarette, ma c'è il rischio che diventi una sorta di “ciuccio elettronico” per adulti e non solo un sostituto della classica sigaretta; infatti, alcuni non si limitano ad usarla solo nei momenti e per i tempi in cui fumava la sigaretta classica. Insomma questi emergenti dispositivi non appaiono come una soluzione valida per combattere il tabagismo; ce ne sono di tipi diversi, e di continuo ne escono di nuovi; assomigliano sempre più a stilografiche di lusso e stanno diventando una moda preoccupante. Le sigarette elettroniche potrebbero riattivare l'abitudine al fumo in chi ha già smesso e reclutare nuovi utilizzatori anche tra i non fumatori. A giudicare dal numero di persone che, dopo aver provato la sigaretta elettronica, ne diventano dipendenti, sembra quasi che quello che era nato come un rimedio potrebbe trasformarsi in un nuovo modo per continuare a mantenere la dipendenza nicotinica e magari per diffonderla ancora di più. Ce n'è per tutti i gusti! da aromi tabaccosi a gusti dolci (miele, cioccolato bianco o alla menta, stracciatella, etc.); da aromi fruttati a gusti alcolici (rum, cognac, etc.); poi ci sono al gusto di svariati cocktail (mojito, cuba libre, piña colada, sex on the beach, etc.) e altri gusti più o meno evocativi: mary jane, etc.
Indubbiamente per diverse persone la sigaretta elettronica può essere un aiuto per allontanarsi dalla nicotina e poi gradualmente anche dalla stessa sigaretta elettronica; però i risvolti della sigaretta elettronica appaiono molto vari e poco controllabili. Ad es. consentire indiscriminatamente l'utilizzo della sigaretta elettronica nei luoghi in cui è proibito fumare potrebbe incrinare, se non annullare il valore fortemente educativo della legge Sirchia che oltre a proteggere la salute dei non fumatori dal fumo passivo ha avuto il grande merito di promuovere stili di vita sani.
Cauta la nota dell'Organizzazione Mondiale della Sanità che riporta che "sebbene i produttori vendano gli ENDS (Electronic Nicotine Delivery System) come dispositivi che aiutano a smettere di fumare, ad oggi non esiste evidenza scientifica sufficiente a stabilirne la sicurezza d'uso e l'efficacia come metodo per la disassuefazione da fumo e andrebbero regolamentati come dispositivi medici o prodotti farmaceutici e non come prodotti da tabacco".
Il parere personale sulla sigaretta elettronica è che essa può trovare giustificazione nei casi in cui la dipendenza tabagica ha una considerevole componente gestuale o ritualistica sulla dipendenza. Tale componente è valutabile compilando il questionario Glover-Nilsson sulla dipendenza comportamentale dal fumo. In ogni caso per la cessazione del fumo con l'uso della sigaretta elettronica è consigliabile avere il riferimento di un Centro Antifumo.

sabato 22 dicembre 2012

Buon Natale senza fumo!


Barbuto, panciuto e vestito di rosso quest'anno è senza pipa! La classica immagine di Santa Claus (il nostro Babbo Natale) è stata rivisitata e tale personaggio è stato dissociato dal fumo. La famosa poesia “T'was the Night Before Christmas” "Era la notte prima di Natale" descrive a un certo punto "stringeva tra i denti un cannello di pipa e il fumo circondava la sua testa come una corona". Nella versione 2012 dell'autrice canadese Pamela McColl i suddetti versi sono stati rimossi e nelle illustrazioni è stata ridisegnata la nuova scena senza tabacco.
Ora non ci resta che rendere questo Natale ancora più speciale: fare un regalo a sé stessi e ai nostri cari smettendo di fumare!
Legare questa scelta ad una data che già di per sé è importante significa rendere straordinario un giorno speciale.
Buon Natale!
Guglielmo Lauro

sabato 1 dicembre 2012

1 dicembre - World AIDS Day 2012: HIV e tabagismo


Il tabagismo rappresenta il principale fattore di rischio modificabile per l'insorgenza di patologie nei pazienti HIV (1); per tali pazienti, infatti, il fumo è responsabile di circa 1/3 degli eventi morbosi e dei decessi (1,2). È noto, peraltro, che la prevalenza del fumo di tabacco è di circa tre volte maggiore nei soggetti HIV+ rispetto a quella della popolazione generale (3).
Indubbiamente il successo della terapia antiretrovirale ha fatto sì che i pazienti HIV+ riescano a vivere molto più a lungo e meglio rispetto a qualche decennio fa; d'altra parte una serie di studi hanno evidenziato che le malattie cardiovascolari rappresentano una delle principali cause di morte di questa popolazione. 
Infatti, nei pazienti HIV, per i quali la disfunzione endoteliale rappresenta già un effetto diretto del virus stesso (4), il fumo di sigarette costituisce uno dei principali fattori in grado di agire a livello endoteliale rappresentando appunto un elemento di rischio modificabile nell'ambito delle malattie cardiovascolari (5). A ciò va aggiunto che diversi studi hanno dimostrato che il fumo sembra diminuire l'efficacia della terapia antiretrovirale (5, 6).
Anzi un recente studio condotto in Danimarca ha evidenziato che il fumo di tabacco nei pazienti HIV contribuisce più dell'infezione stessa all'eccesso di mortalità osservato in questa sottopopolazione (7).
Appare, dunque, indispensabile fronteggiare l'aumento del tasso di malattia coronarica nella popolazione HIV+ attraverso idonei programmi di cessazione del fumo che aiutano i pazienti ad affrontare la malattia con un atteggiamento propositivo incentivandoli a prendersi cura di sé.
A tale proposito va segnalato che presso l'Ospedale Cotugno di Napoli, importante polo per la presa in carico globale dei pazienti HIV+, è attivo un Centro Antifumo ove per tali pazienti è previsto un programma terapeutico interdisciplinare che vede la collaborazione di tre diversi specialisti: infettivologo, psicologo e pneumologo.
Guglielmo Lauro


1) Encrenaz G, Bénard A, Rondeau V, Bonnet F, Lazaro E, Neau D, Dupon M, Dabis F, Mercié P, Chêne G; ANRS CO3 Aquitaine Study Group (Groupe d'Epidémiologie Clinique du Sida en Aquitaine): Determinants of smoking cessation attempts among HIV-infected patients results from a hospital-based prospective cohort. INSERM, U897, CIC-EC7,Bordeaux, F-33076 France. Gaelle.Encrenaz@isped.u-bordeaux2.fr. Curr HIV Res. 2010 Apr;8(3):212-7.
2) Nahvi S, Cooperman NA: Review: the need for smoking cessation among HIV-positive smokers. Department of Medicine, Division of General Internal Medicine, Montefiore Medical Center, 111 East 210 thSt. Bronx, NY 10467, USA. snahvi@dosa.aecom.yu.edu. AIDS Educ Prev. 2009 Jun;21(3 Suppl):14-27.
3) Cui Q, Carruthers S, McIvor A, Smaill F, Thabane L, Smieja M: Effect of smoking on lung function, respiratory symptoms and respiratory diseases amongst HIV-positive subjects: a cross-sectional study. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, 1200 Main Street West, Hamilton, ON L8N 3Z5, Canada. cuiq2@mcmaster.ca. AIDS Res Ther. 2010 Mar 19;7:6.
4) Grinspoon SK, Grunfeld C, Kotler DP, Currier JS, Lundgren JD, Dubé MP, Lipshultz SE, Hsue PY, Squires K, Schambelan M, Wilson PW, Yarasheski KE, Hadigan CM, Stein JH, Eckel RH: State of the science conference: Initiative to decrease cardiovascular risk and increase quality of care for patients living with HIV/AIDS: executive summary. Circulation. 2008 Jul 8;118(2):198-210.
5) Vito A, d'Alessandro I, Parrella R: Trattamento antifumo per pazienti HIV+. Un modello di presa in carico globale. Tabaccologia 2011; 4:24-27.
6) Feldman JG, Minkoff H, Schneider MF, Gange SJ, Cohen M, Watts DH, Gandhi M, Mocharnuk RS, Anastos K: Association of cigarette smoking with HIV prognosis among women in the HAART era: a report from the women's interagency HIV study. SUNY Downstate Medical Center, 450 Clarkson Ave, Brooklyn, NY 11203, USA. joseph.feldman@downstate.edu. Am J Public Health. 2006 Jun;96(6):1060-5.
7) Helleberg M, Afzal S, Kronborg G, Larsen CS, Pedersen G, Pedersen C, Gerstoft J, Nordestgaard BG, Obel N: Mortality Attributable to Smoking Among HIV-1-Infected Individuals: A Nationwide, Population-Based Cohort Study. Department of Infectious Diseases, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Copenhagen. Clin Infect Dis. 2012 Dec 18.

giovedì 29 novembre 2012

Caserta: scarsa affluenza al Centro Antifumo sede di Caserta

A circa 3 mesi dall'attivazione del Centro Antifumo sede di Caserta, l'interesse iniziale si è arrestato probabilmente a causa di una serie di motivi.
La modalità di prenotazione tramite CUP e tramite farmacie aderenti a circuito CUP non costituiscono un sistema accettato dalle persone che vorrebbero avere come interlocutore al momento della prenotazione gli operatori del Centro Antifumo e non il personale CUP o URP. La gestione economica a pacchetto unico di prestazioni di €18,59 addizionato del contributo regionale di €10,00 e nazionale di €10,00, per un totale di € 38,59 (successivamente aumentato a € 40,66) è troppo impegnativa per il paziente che prima di pagare vuole rendersi conto di come andrà ad investire il proprio denaro e il proprio tempo.
Infatti, dalle lamentele raccolte dai potenziali fruitori del servizio è emerso che il peso economico della prestazione sanitaria è eccessivo tanto da indurli a desistere.
I fumatori, peraltro, lamentano di pagare già una sorta di ticket attraverso le imposte sui tabacchi, per cui un accesso così oneroso al Centro Antifumo potrebbe compromettere  le attività di prevenzione e poi l'eventuale terapia farmacologica costituisce un ulteriore peso economico per chi decide di smettere di fumare. Per di più non vi è alcuna uniformità riguardo ai pagamenti ticket presso i vari Centri Antifumo della Regione Campania.
Certamente se si volesse equiparare il tabagismo alle altre dipendenze, l'accesso ai Centri Antifumo dovrebbe essere esente da ticket. In tal caso si dovrebbe far riferimento al codice previsto per tutte le dipendenze ed in particolare il codice 014.304 specifico per "dipendenza da sostanze stupefacenti e psicotrope" (DL 28.05.1999 e successivo aggiornamento DM 18.05.2001 n.279) visto che tutte le linee guida nazionali (ISS-OSSFAD, SITab, Regione Emilia-Romagna) e internazionali (OMS, FDA, CDC, DSM IV, Ministero della Salute USA e UK) identificano il tabagismo come una vera e propria dipendenza. Tale equiparazione dovrebbe valere soprattutto per i Centri Antifumo afferenti ai Dipartimenti Dipendenze rispetto ai Centri Antifumo annessi a UO di specialità d'organo quali pneumologia, cardiologie, etc.
Tuttavia le esperienze precedenti di accesso gratuito al Centro Antifumo hanno insegnato che per la nostra realtà un ticket è da intendersi un valido rinforzo alla motivazione e costituisce una sorta di impegno a continuare il trattamento iniziato, oltre a rappresentare un buon filtro.
È pur vero che chi spende denaro per smettere di fumare spesso sceglie di attribuire al metodo, e non a sé stesso, un eventuale fallimento. Ma in ogni caso un ticket contenuto e in relazione alle prestazioni erogate è maggiormente accettato dal paziente rispetto al pagamento di un intero pacchetto di prestazioni e può, inoltre, costituire un buon compromesso rispetto ad un accesso totalmente gratuito.
Dunque, un accettabile compromesso potrebbe essere quello di abbattere l'aggravio di €20,00 (contributo regionale+contributo nazionale) per ogni prestazione e mantenere solo la quota di €18,59 per la prima visita e di €12,50 per prestazioni successive secondo un modello già collaudato presso il Centro Antifumo sede di Aversa.
Inoltre, potrebbe essere proponibile l'apertura di una specifica voce di bilancio nella quale possono afferire i proventi dei tickets, al fine di costituire un fondo da reinvestire nella attività di prevenzione e trattamento del tabagismo.
Per il momento queste rappresentano solo delle proposte in attesa che la Regione si esprima in merito.
Certamente anche le attività di prevenzione e cura del Centro Antifumo hanno dei costi di gestione, ma intervenire in modo appropriato nella prevenzione del tabagismo non è semplicisticamente un costo, ma un investimento.
Guglielmo Lauro
(medico)

mercoledì 14 novembre 2012

Fumo e diabete: un legame ormai riconosciuto

14 novembre: una data importante nel calendario del diabete perché segna il compleanno di Frederick Grant Banting, fisiologo ed endocrinologo canadese che assieme a Charles Herbert Best scoprì nel 1922 l'insulina, il principale regolatore dei livelli di glucosio nel sangue.

Tema della giornata mondiale del diabete 2012 è "informazione e prevenzione".
Fumare aumenta significativamente il rischio di ammalarsi di diabete di tipo 2. È quanto emerge da vari reports tra cui una metanalisi di venticinque studi precedentemente condotti sull’argomento per un totale di circa 1,2 milioni di individui (1,2). Dalla meta-analisi è emerso che i fumatori presentano un aumento del rischio di ammalarsi di diabete di tipo 2 pari al 44% rispetto ai non fumatori. Tale rischio appare significativamente più elevato per i forti fumatori: coloro che accendono almeno venti sigarette al giorno sono esposti ad un rischio di  ammalarsi di diabete superiore del 61%, mentre per i fumatori leggeri la percentuale di rischio è del 29% maggiore rispetto ai non fumatori (1). 
Inoltre, nei diabetici fumatori vi è un rischio aumentato di morbilità in quanto la sigaretta interviene nelle complicanze microvascolari (retinopatia diabetica, nefropatia e neuropatia), verosimilmente anche attraverso il deficit di vitamina D indotto dal fumo. Peraltro secondo alcuni studi, la carenza di vitamina D, frequente nei fumatori diabetici, è considerata un fattore di rischio oltre che per la retinopatia diabetica, anche per la perdita dell'udito in detti pazienti (3). Inoltre, bassi livelli di vitamina D secondo un studio caso controllo sono associati alla retinopatia diabetica e allo sviluppo della tipo proliferativo in pazienti con diabete mellito di tipo 2 (4).
Curare la dipendenza da tabacco è una delle più convenienti le azioni in campo sanitario, specie in presenza di patologie croniche quali il diabete, l'ipertensione, etc. (5). Dunque, un dovere primario per tutti gli operatori sanitari in contatto con diabetici è quello  di consigliare vivamente la cessazione del fumo.

1) Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Department of Ambulatory Care and Community Medicine, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland. carole.willi@hospvd.ch. JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2654-64.
2) Cornuz J, Zellweger JP: [Smoking cessation intervention: 2006 update]. PMU, Lausanne. Rev Med Suisse. 2006 Jun 28;2(72):1683-8.
3) Abdulbari Bener, Mustafa Eliaçık, Hakan Cincik, Mustafa Öztürk, Ralph A DeFronzo, Muhammad Abdul-Ghani: The Impact of Vitamin D Deficiency on Retinopathy and Hearing Loss among Type 2 Diabetic Patients. Biomed Res Int. 2018 Jul 9:2018:2714590.
4) Maryam Zahedi, Mohammad Mehdi Motahari, Farima Fakhri, Nastaran Moeini Aphshari, Shayan Poursharif, Romina Jahed, Omid Nikpayam: Is vitamin D deficiency associated with retinopathy in type 2 diabetes mellitus? A case-control study. Clin Nutr ESPEN. 2024 Feb:59:158-161
5) Rigotti NA: Strategies to help a smoker who is struggling to quit. Tobacco Research and Treatment Center and General Medicine Division, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02114, USA. nrigotti@partners.org. JAMA. 2012 Oct 17;308(15):1573-80.
Guglielmo Lauro
(medico)