Agosto un mese per provare a smettere in maniera autonoma

La carenza di personale sanitario è un problema che spesso coinvolge numerose strutture assistenziali e ciò è particolarmente evidente nei Centri Antifumo dove già normalmente il personale è sottodimensionato rispetto alle esigenze degli assistiti. Nel mese di agosto tale criticità impone spesso limitazioni notevoli per coloro che desiderano accedere a detti Centri.

Dunque, perché non cercare di smettere di fumare da soli? In questo post si cercherà di dare un aiuto a coloro che vorranno provarci.

Innanzitutto bisogna analizzare tre elementi fondamentali per i fumatori che vogliono smettere in maniera autonoma (ovvero non assistita): motivazione, forza di volontà e impegno (1).

a) Motivazione: Rappresenta essenzialmente la ragione per smettere e spesso rappresenta il concetto più chiaro e concreto rispetto agli altri due.

b) Forza di volontà: È una qualità personale che ci spinge verso l'obiettivo che ci siamo prefissati (ovvero il successo). In genere il successo di un tentativo di cessazione è associato alla forza di volontà in una sorta di logica circolare: chi ha forza di volontà ha successo e chi ha successo ha forza di volontà! Insomma la forza di volontà non produce alcun cambiamento se non fa leva sulla motivazione e sull'impegno.

c) Impegno: È stato equiparato alla serietà e alla risolutezza che contraddistingue il fumatore che riesce a smettere; tuttavia va sottolineato che in genere capita che il fumatore si impegna a provare, ma non necessariamente si impegna a smettere.

Impegno e forza di volontà sono i parametri che fanno la differenza nel percorso di cessazione.

Una persona può essere desiderosa di provare a smettere, ma ciò non significa che necessariamente s'impegnerà a portare a termine il tentativo di cessazione in quanto è sempre l'impegno ciò che distingue in tentativo serio di cessazione da un tentativo infruttuoso.

Nel processo di cessazione alcuni fumatori parlano di punto di non ritorno che descrive un momento nel percorso di cessazione in cui si crede di aver investito troppo per poter ricadere. Una sorta di punto G della gratificazione che quando si pensa di averlo raggiunto ci si sente forti (dà la sensazione di potere), quando lo si perde si ritorna a pensare che è stata tutta un'illusione.

Altri strumenti utili per il proprio percorso di cessazione sono rappresentati da una serie di questionari che possono essere compilati online nella sezione del blog Test tabagismo.

Allora come si smette di fumare?

Molti utilizzano come strategia quella della graduale riduzione del numero di sigarette (è una strategia molto comune di cessazione), tuttavia questo metodo secondo i vari studi scientifici è risultato associato ai più bassi tassi di successo (2). La modalità più efficace è quella della cessazione brusca: riuscire a buttare tutte le proprie sigarette rappresenta un gesto forte che già spesso costituisce il primo vero passo nel percorso del cambiamento!

1. Smith AL, Carter SM, Dunlop SM, Freeman B, Chapman S: The views and experiences of smokers who quit smoking unassisted. A systematic review of the qualitative evidence. PLoS One. 2015 May 26;10(5):e0127144.

2. Schauer GL, Malarcher AM2, Babb SD: Gradual reduction of cigarette consumption as a cessation strategy: prevalence, correlates, and relationship with quitting. Nicotine Tob Res. 2015 May;17(5):530-8.

Guglielmo Lauro

(medico)

Metti nella lista degli obiettivi estivi la cessazione del fumo

La bucket list è una lista dei propri obiettivi da realizzare prima che sia troppo tardi; è ispirata al film "Non è mai troppo tardi" (The bucket list). Ultimamente la bucket list rappresenta un argomento di punta dei social network: realizzare i propri sogni è importante perché innanzitutto ci rende felici. Tuttavia anche fermarci a pensare quali sono i nostri sogni nel cassetto rappresenta un buon metodo antistress. Lo stesso vale per i buoni propositi. Anzi alcuni buoni propositi come smettere di fumare possono rendere più facile realizzare i propri sogni, perché si avrà più disponibilità economica, più salute e più tempo che sono i principali elementi che rendono difficile da realizzare molti desideri. Centinaia di migliaia di persone condividono su bucketlist.org le proprie bucket list suddivise in categorie (viaggi, cibo, salute, etc.) ed è un fenomeno in espansione. Il condividere può rendere più facile raggiungere gli obiettivi; d'altra parte è gratificante anche condividere la gioia per averli raggiunti (1). Dunque, per quest'estate poniti l'obiettivo di smettere di fumare, condividilo, coinvolgi la famiglia e gli amici e festeggiate insieme una volta che lo hai realizzato!

1. Broussard BB: The Bucket List: a service-learning approach to community engagement to enhance community health nursing clinical learning. J Nurs Educ. 2011 Jan;50(1):40-3.

Guglielmo Lauro

(medico)

27.06.16: National PTSD Awareness Day - Cessazione del fumo: un modello di cura integrata per fumatori con PTSD

La Giornata Nazionale di Sensibilizzazione al Disturbo da Stress Post Traumatico (Post Traumatic Stress Syndrome - PTSD) è stata istituita negli USA, dove tale patologia è stata principalmente studiata e definita soprattutto a partire dall’epoca della guerra in Vietnam. Infatti, durante tale guerra il governo americano definì il tabacco come necessità militare includendolo nella razione di base destinata alle truppe del fronte (1). Tuttavia già all'epoca della I guerra mondiale i comandanti militari avevano compreso che truppe con abbondanza di sigarette erano considerate più facili da controllare e che inoltre le sigarette mantenevano i soldati in allerta e li aiutava a rilassarsi (1). Insomma una droga a buon mercato che ha creato tanti veterani vittime dell'addiction da tabacco con le relative conseguenze fisiche (tumori, infarti, etc.) e psichiche (PTSD, depressione, suicidi, etc.). Che dalla dipendenza tabagica si sia passati all’uso di droghe come l’eroina (che si diffuse particolarmente nella guerra in Vietnam con una prevalenza del 10-15% di soldati eroinomani) è un’evoluzione ben nota nel campo di studio sull’addiction.

Dunque, il PTSD è stato inizialmente descritto per indicare gli esiti dello stress nei veterani di guerra (2), ma attualmente possiamo riscontrare nella vita quotidiana numerosi traumi e fattori scatenanti responsabili dello sviluppo di PTSD: episodi di violenza (stupri, minacce di morte) o legati a criminalità (furti, rapine, uccisioni), calamità che mettono a repentaglio la vita (incendi, terremoti), etc.
Quindi si tratta di un disturbo molto diffuso, ma spesso sottostimato e per il quale è stato possibile evidenziare un certo legame con il fumo di tabacco non solo in termini di comorbidità (3).
In altre parole il disturbo da stress post-traumatico è associato ad alti tassi di fumo di tabacco (4, 5, 6) che a sua volta rende gli individui maggiormente suscettibili a manifestare il PTSD, nonché tratti di depressione e di ansia, così come osservato in studi effettuati su veterani del Vietnam (7, 8). Certamente gli esiti bellici hanno permesso di definire meglio il quadro sintomatologico del PTSD, tuttavia tale disturbo è legato, come abbiamo evidenziato, a ben più estese cause di stress. Pertanto è possibile individuare delle categorie che risultano particolarmente esposte al rischio di PTSD, quali agenti di pubblica sicurezza, vigili del fuoco, membri della protezione civile, volontari e personale impiegato in operazioni di soccorso, etc. (9).

Segue una breve descrizione dei sintomi del disturbo da stress post traumatico.

La difficoltà a fronteggiare gli eventi traumatici (diretti o indiretti) si manifesta con riviviscenze del trauma (flashback) sotto forma di ricordi o sogni, evitamento persistente degli stimoli associati al trauma (luoghi, persone, oggetti), alterazione negativa dei pensieri (difficoltà a ricordare l'evento traumatico, sensi di colpa, perdita della fiducia nel prossimo) e improvvise alterazioni neurovegetative (alterazioni dell’arausal) (10).
Le suddette difficoltà sono maggiori se si tratta di un fumatore. Infatti, diversi studi hanno mostrato una correlazione positiva tra PTSD, il fumare e la dipendenza nicotinica (11, 12, 13). Più specificamente emerge una verosimile relazione causale di tipo bidirezionale tra fumo e PTSD (12), sottolineando come i due aspetti si potenzino reciprocamente.
Per quanto il fumo di tabacco sembri ridurre lo stress come avevano intuito i comandanti militari, si tratta di un sollievo momentaneo espressione della dipendenza tabagica. Infatti, per quanto studi recenti abbiano accertato che il fumo di tabacco sembri ridurre alcuni sintomi della PTSD, esso in realtà va a colpire le possibilità di recupero (14). A conferma di ciò è stato riscontrato che i tassi di cessazione del fumo negli individui con PTSD sono più bassi rispetto alla popolazione generale (15).
Queste evidenze sono importanti perché permettono una migliore programmazione del trattamento. Di fatto, un fattore protettivo per il disturbo da stress post-traumatico è rappresentato dalla resilienza, che riflette la capacità di ognuno di fronteggiare lo stress (6). Tale resilienza è ridotta per coloro che presentano alti livelli di astinenza nicotinica (6).

È importante sottolineare che smettere di fumare non è associato né ad un peggioramento della PTSD, né della depressione (16). Anzi sebbene molti fumatori con PTSD riferiscono che il fumo riduce i sintomi del loro disturbo, i risultati degli studi suggeriscono che il fumo può potenziare o mantenere un'esagerata risposta di allarme (17).
Nei trattamenti di cessazione per persone che soffrono di PTSD c'è bisogno di un aiuto globale da un punto di vista medico e psicologico (18) o integrando il trattamento di cessazione con quello delle cure psichiatriche (19).
Tra i farmaci impiegati per aiutare i pazienti che desiderano smettere di fumare e con un concomitante disturbo di ansia come ad es. il PTSD può essere efficace il bupropione a rilascio prolungato (20). Secondo uno studio effettuato in soggetti con PTSD trattati con vareniclina (il principio attivo abitualmente utilizzato nei trattamenti antifumo) è stato riscontrato che tale farmaco sembra avere effetti destabilizzanti sulla salute mentale (21); a tale proposito è stato anche descritto un caso di allucinazioni visive in un paziente con doppia diagnosi (PTSD, depressione NOS e dipendenza da alcol) (22).
Ad oggi, gli interventi psicologici più efficaci per il trattamento del PTSD sono:

• Terapia Cognitivo Comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT);
• Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR);
• Mindfullness

I primi due approcci, evidence-based, sono attualmente raccomandati nelle linee guida internazionali sul trattamento delle condizioni specificamente correlate allo stress (OMS, 2013).

1. Tate C: Cigarette Wars: The Triumph of the Little White Slaver. Oxford University Press, 01 mag 2000.
2. Bergman BP, Mackay DF, Morrison D, Pell JP: Smoking-related cancer in military veterans: retrospective cohort study of 57,000 veterans and 173,000 matched non-veterans. BMC Cancer. 2016 May 14;16:311
3. Dedert EA, Resick PA, McFall ME, Dennis PA, Olsen M, Beckham JC: Pilot Cases of Combined Cognitive Processing Therapy and Smoking Cessation for Smokers With Posttraumatic Stress Disorder. Behav Ther. 2016 Jan;47(1):54-65
4. Cook JW, McFall MM, Calhoun PS, Beckham JC: Posttraumatic stress disorder and smoking relapse: A theoretical model. J Trauma Stress. 2007 Dec;20(6):989-98.
5. Feldner MT, Vujanovic AA, Gibson LE, Zvolensky MJ: Posttraumatic stress disorder and anxious and fearful reactivity to bodily arousal: a test of the mediating role of nicotine withdrawal severity among daily smokers in 12-hr nicotine deprivation. Send to: Exp Clin Psychopharmacol. 2008 Apr;16(2):144-55.
6. Asnaani A, Alpert E, McLean CP, Foa EB: Resilient but addicted: The impact of resilience on the relationship between smoking withdrawal and PTSD. J Psychiatr Res. 2015 Jun;65:146-53.
7. Beckham JC, Roodman AA, Shipley RH, Hertzberg MA, Cunha GH, Kudler HS, Levin ED, Rose JE, Fairbank JA: Smoking in Vietnam combat veterans with post-traumatic stress disorder. J Trauma Stress. 1995 Jul;8(3):461-72.
8. Stellman JM, Stellman SD, Sommer JF Jr: Social and behavioral consequences of the Vietnam experience among American Legionnaires. Environ Res. 1988 Dec;47(2):129-49.
9. Colombo PP, Muntua V: Il Disturbo Post-traumatico da Stress nella vita quotidiana. Post-Traumatic Stress Disorder in ordinary life. III Clinica Psichiatrica, Università di Roma, La Sapienza. Rivista di psichiatria, 2001.
10. American Psychiatric Association, (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C: American Psychiatric Association.
11. van der Velden PG, Kleber RJ, Koenen KC: Smoking predicts posttraumatic stress symptoms among rescue workers: a prospective study of ambulance personnel involved in the Enschede Fireworks Disaster. Drug Alcohol Depend. 2008 Apr 1;94(1-3):267-71.
12. Fu SS, McFall M, Saxon AJ, Beckham JC, Carmody TP, Baker DG, Joseph AM: Post-traumatic stress disorder and smoking: a systematic review. Nicotine Tob Res. 2007 Nov;9(11):1071-84.
13. Feldner MT, Babson KA, Zvolensky MJ: Smoking, traumatic event exposure, and post-traumatic stress: a critical review of the empirical literature. Clin Psychol Rev. 2007 Jan;27(1):14-45.
14. McFall M, Cook J: PTSD and Health Risk Behavior. PTSD Research Quarterly, 17(4), 2006.
15. Baschnagel JS, Coffey SF, Schumacher JA, Drobes DJ, Saladin ME: Relationship between PTSD symptomatology and nicotine dependence severity in crime victims. Addict Behav. 2008 Nov;33(11):1441-7.
16. McFall M, Atkins DC, Yoshimoto D, Thompson CE, Kanter E, Malte CA, Saxon AJ: Integrating tobacco cessation treatment into mental health care for patients with posttraumatic stress disorder. Am J Addict. 2006 Sep-Oct;15(5):336-44.
17. Calhoun PS, Wagner HR, McClernon FJ, Lee S, Dennis MF, Vrana SR, Clancy CP, Collie CF, Johnson YC, Beckham JC: The effect of nicotine and trauma context on acoustic startle in smokers with and without posttraumatic stress disorder. Psychopharmacology (Berl). 2011 May;215(2):379-89.
18. Hapke U, Schumann A, Rumpf HJ, John U, Konerding U, Meyer C: Association of smoking and nicotine dependence with trauma and posttraumatic stress disorder in a general population sample. J Nerv Ment Dis. 2005 Dec;193(12):843-6.
19. McFall M, Saxon AJ, Thompson CE, Yoshimoto D, Malte C, Straits-Troster K, Kanter E, Zhou XH, Dougherty CM, Steele B: Improving the rates of quitting smoking for veterans with posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry. 2005 Jul;162(7):1311-9.
20. Hertzberg MA, Moore SD, Feldman ME, Beckham JC: A preliminary study of bupropion sustained-release for smoking cessation in patients with chronic posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol. 2001 Feb;21(1):94-8.
21. Campbell AR, Anderson KD: Mental health stability in veterans with posttraumatic stress disorder receiving varenicline. Am J Health Syst Pharm. 2010 Nov 1;67(21):1832-7.
22. Raidoo BM, Kutscher EC: Visual hallucinations associated with varenicline: a case report. J Med Case Rep. 2009 May 8;3:7560.

Nicoletta De Stefano

(psicologa)

Guglielmo Lauro

(medico)

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2016 - Pronti per il confezionamento anonimo. Noi no!

Il tema della Giornata Mondiale senza Tabacco 2016 rimanda ad una tipologia di "confezionamento anonimo" volta a «limitare o proibire l’uso di loghi, colori, immagini, marchi o informazioni promozionali al di là del nome del brand e del prodotto, da mostrare con caratteri standardizzati» su sfondo color marrone sbiadito (opaque couché), colore codificato come Pantone 448C e considerato tra i meno accattivanti da un numeroso campione fumatori. Dunque, lo slogan "Get ready for plain packaging" (Pronti per il confezionamento anonimo) è orientato a ridurre l'attrattività del tabacco; infatti, la soppressione del brand diminuirebbe la popolarità di una determinata marca di sigarette minimizzando l'idea di una superiore qualità di un tabacco rispetto ad un altro; inoltre, questo tipo di confezionamento anonimo indurrebbe a spostare l'attenzione verso le avvertenze sanitarie sul tabacco (health warnings) e sulle immagini di forte impatto sui danni del fumo. Già in Australia hanno adottato il plain packaging e i governi di altri Paesi aderenti alla Convenzione Quadro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per il Controllo del Tabacco – FCTC, sono in procinto di adottare tale normativa imponendo all'industria del tabacco di produrre confezioni generiche.

Probabilmente in Italia a causa del riemergere del business del contrabbando e della contraffazione delle sigarette, la standardizzazione del confezionamento dei prodotti del tabacco (plain packaging) comporterebbe piuttosto un vantaggio per i gestori delle suddette attività illecite. Quindi sono sorte delle motivate perplessità riguardo l'adozione dei pacchetti anonimi i quali probabilmente non costituiscono una scelta strategica prioritaria per il controllo del fumo di tabacco.

Intanto, secondo gli ultimi dati dell'Osservatorio Fumo Alcol e Droga (OSSFAD–Indagine DOXA-ISS 2016) crescono i fumatori in Italia rispetto all'anno precedente. Tuttavia osservando la prevalenza del fumo di sigarette degli ultimi 8 anni si rileva un andamento pressoché stabilizzato e che si attesta intorno al 22%. Analogamente non si osservano variazioni di rilevo rispetto alla data di iniziazione al fumo di tabacco che è di 17,9 anni (invariata rispetto ai dati dello scorso anno).

Tali dati apparentemente potrebbero far pensare semplicisticamente che gli interventi di prevenzione dei Centri Antifumo negli ultimi anni siano stati pressoché inefficaci. Tuttavia bisogna considerare innanzitutto che le attività dei Centri Antifumo sono largamente sottodimensionate rispetto al bacino di utenza. In Italia vi sono 363 servizi per il trattamento del tabagismo con una utenza media approssimativa di 100 utenti l'anno, a fronte di una popolazione di fumatori pari a 11,5 milioni. Peraltro, il problema del tabagismo è significativamente condizionato dal peggioramento della situazione finanziaria che preoccupa un numero sempre maggiore di italiani: le difficoltà economiche, la mancanza di sicurezze lavorative e di guadagno sono fonte di stress, di fragilità emotive e di insorgenza di psicopatologie che a loro volta favoriscono le dipendenze, prima fra tutte il fumo. Dunque, il fumatore attuale è sempre più problematico e con una dipendenza sempre più difficile da gestire. In altre parole aumentano i fumatori difficili, ovvero quelli per i quali è particolarmente difficile smettere. Ciò perché sono in aumento una serie di condizioni ad alta incidenza di fumo e che sono in crescita: psicopatologie, disturbi psichiatrici, gioco d'azzardo patologico (gambling), uso di cannabis (marijuana o hashish), senza fissa dimora, lavoratori notturni.

Le risorse dei Centri Antifumo sono spesso troppo limitate per poter raggiungere in maniera concreta queste tipologie di fumatori: centri aperti solo pochi giorni a settimana, sospensioni delle attività nei periodi estivi, carenza di personale, etc. 
In occasione della Giornata Mondiale senza Tabacco e sulla scorta delle suddette considerazioni, piuttosto che avviare iniziative di prevenzione, si è deciso semplicemente di continuare a dare aiuto alle numerose persone che desiderano smettere di fumare, essendo già lunga la lista d'attesa per l'accesso al Centro dove fortunatamente si riscontra un volume di pazienti in notevole crescita rispetto agli anni precedenti.

Guglielmo Lauro

(medico)

Vedi anche:

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2015

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2014

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2013

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2012

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2011

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2010

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2009

8-15 Maggio 2016: settimana di sensibilizzazione mondiale per il retinoblastoma (World Retinoblastoma Awareness Week) - il ruolo del fumo di tabacco

In questa settimana di sensibilizzazione mondiale per il retinoblastoma si vuole portare all'attenzione che tanti bambini sono lasciati parzialmente o totalmente al buio perché è stata rubata loro la vista. Entrambi i genitori devono essere consapevoli che l'integrità delle cellule germinali (uovo e spermatozoo) è di vitale importanza per la nascita di una prole sana e di come la genitorialità biologica inizi molto prima della nascita di un figlio e anche prima del concepimento (1). Infatti, sono numerosi i genitori e gli operatori sanitari che ignorano come il fumo possa costituire un rilevante fattore di rischio modificabile per il retinoblastoma, il tumore maligno con maggiore diffusione in età pediatrica ed il quale coinvolge uno o entrambi gli occhi. Il retinoblastoma rientra nell'elenco delle malattie rare con una prevalenza alla nascita di 6 casi/100000.

Il fumo deve essere evitato non solo perché fa male al singolo, ma perché può anche danneggiare la successiva generazione a causa degli effetti negativi sul genoma paterno (1). Il fumo causa stress ossidativo e questo si riflette in un peggioramento della qualità dello sperma, infatti il fumo attraverso il danno ossidativo al DNA dello sperma paterno può contribuire all'eziologia di tumori nei figli come ad esempio il retinoblastoma (1). Ovviamente anche il fumo in gravidanza svolge un ruolo sul retinoblastoma, almeno per quanto riguarda la forma sporadica (2) che in genere colpisce un solo occhio. Diversi studi hanno confermato che fumare in gravidanza può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di retinoblastoma e oltre che di altri tipi di tumori cerebrali infantili (3, 4).
Altro aspetto altrettanto importante riguarda la prevenzione terziaria (ovvero delle complicanze) per coloro che sono stati colpiti da retinoblastoma. A tale proposito diversi studi hanno evidenziato che coloro che hanno sviluppato un retinoblastoma, soprattutto se è di tipo ereditario, possono avere una maggiore suscettibilità sviluppare altre forme di neoplasia in futuro (5), specialmente cancro polmonare fumo di tabacco-indotto (6). Pertanto è importante informare gli adulti, con pregressa storia clinica di retinoblastoma, di non fumare mai o di incoraggiarli a smettere (5, 6).

1. Kumar SB, Chawla B, Bisht S, Yadav RK, Dada R: Tobacco Use Increases Oxidative DNA Damage in Sperm - Possible Etiology of Childhood Cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(16):6967-72.

2. Azary S, Ganguly A, Bunin GR, Lombardi C, Park AS, Ritz B, Heck JE: Sporadic Retinoblastoma and Parental Smoking and Alcohol Consumption before and after Conception: A Report from the Children's Oncology Group. PLoS One. 2016 Mar 18;11(3):e0151728.

3. Heck JE, Contreras ZA, Park AS, Davidson TB, Cockburn M, Ritz B: Smoking in pregnancy and risk of cancer among young children: A population-based study. Int J Cancer. 2016 Aug 1;139(3):613-6.

4. Stavrou EP, Baker DF, Bishop JF: Maternal smoking during pregnancy and childhood cancer in New South Wales: a record linkage investigation. Cancer Causes Control. 2009 Nov;20(9):1551-8.
5. Fletcher O, Easton D, Anderson K, Gilham C, Jay M, Peto J: Lifetime risks of common cancers among retinoblastoma survivors. J Natl Cancer Inst. 2004 Mar 3;96(5):357-63.
6. Foster MC, Kleinerman RA, Abramson DH, Seddon JM, Tarone RE, Tucker MA: Tobacco use in adult long-term survivors of retinoblastoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Aug;15(8):1464-8.

Guglielmo Lauro

(medico)