Il fumo di tabacco: una delle principali cause di eritrocitosi

L'eritrocitosi (aumento del numero di globuli rossi, detti anche eritrociti, nel sangue) è spesso rilevata come un'anomalia incidentale su ricerche di laboratorio che rivela persistente elevazione del livello di ematocrito (>52% negli uomini e >48% nelle donne) (1). Spesso, il termine eritrocitosi viene usato come sinonimo di policitemia; tuttavia, quest'ultima condizione può riferirsi anche a un aumento dei leucociti o delle piastrine (oltre che dei globuli rossi); eritrocitosi è, dunque, un termine più specifico.
Anche se poi nei fumatori non raramente all'aumento dei globuli rossi (eritrociti) si associa anche l'aumento dei globuli bianchi (leucociti) a causa delle risposte immunitarie dovute all'infiammazione del tessuto alveolare polmonare e al danno vascolare da parte della nicotina e dei radicali liberi (2). 

Le manifestazioni cliniche associate all'eritrocitosi sono rappresentate da: a) congestione vascolare che provoca un aspetto rosso o rubicondo; b) sindrome da iperviscosità (cefalea, capogiro, stanchezza, disturbi visivi e uditivi, parestesia, dolori muscolari); c) stato mentale alterato (causato da ipoperfusione e ipossia locale); d) eventi tromboembolici arteriosi e/o venosi (3).

Il fumo spesso associandosi ad una condizione di ipossiemia cronica (aumento dei monossido di carbonio ematico, bpco, enfisema, fibrosi polmonare, etc.), può essere una causa reversibile di policitemia (1, 4) con conseguente incremento della viscosità del sangue (5). Secondo alcuni tale policitemia è dovuta all'aumentato rilascio di eritropoietina da parte delle cellule renali a seguito di una ridotta tensione di ossigeno (6), anche se ricerche più recenti non sembrano attribuire all'eritropoietina la causa della policitemia dei fumatori di sigarette (7). Ma piuttosto i fumatori di sigarette sarebbero maggiormente esposti ad una mutazione dell'enzima tirochinasi JAK2 (Janus Kinase 2) che attraverso la sostituzione di valina con fenilalanina in posizione 617 (V617F) rende le cellule ematopoietiche più sensibili a fattori di crescita come l'eritropoietina (8), l'ormone prodotto dal rene e che stimola la produzione di globuli rossi da parte del midollo osseo. Alcuni studi hanno riscontrato che l'esposizione al monossido di carbonio del fumo del sigaro o della sigaretta è una causa frequente di aumento del volume dei globuli rossi o di un volume plasmatico ridotto o di entrambi (9, 10, 11). Infatti, il monossido di carbonio del fumo di tabacco porta anche ad un aumento della permeabilità dei capillari con conseguente diminuzione del volume del plasma, contribuendo alla condizione di policitemia (12). Dunque, il fumo è riconosciuto come la causa più frequente di aumento dell'ematocrito (13); esso rappresenta la causa più comune di policitemia secondaria e può indurre leucocitosi (7). Pertanto, una cessazione del fumo andrebbe proposta anche ai fini di una diagnosi differenziale rispetto ad altre cause di policitemia.
Un recente studio ha dimostrato che il fumo di tabacco determina gravi effetti avversi sui parametri ematologici (emoglobina, conta dei globuli bianchi, volume corpuscolare medio, concentrazione cellulare media di emoglobina, conteggio dei globuli rossi, ematocrito) e queste alterazioni potrebbero essere associate ad un rischio maggiore per lo sviluppo di aterosclerosi, policitemia vera, broncopneumopatia cronica ostruttiva e/o malattie cardiovascolari (12). Le malattie vascolari possono colpire anche l'occhio compromettendo gravemente la vista come la retinopatia ischemica proliferante, così detta perché il deficit di ossigeno nella retina stimola lo sviluppo di nuovi vasi sanguigni che però sono piccoli e deboli e spesso si rompono, causando emorragie (14).

Infine, va sottolineato che l'eritrocitosi, che si manifesta sia nei fumatori che nelle persone affette da apnea ostruttiva nel sonno (anch'essa comune tra i fumatori), può mascherare e rendere più difficile la diagnosi di una neoplasia mieloproliferativa come la policitemia vera, e quindi ritardarne la diagnosi (15).

1. Lee G, Arcasoy MO: The clinical and laboratory evaluation of the patient with erythrocytosis. Eur J Intern Med. 2015 Jun;26(5):297-302.

2. Maja Malenica, Besim Prnjavorac, Tamer Bego, Tanja Dujic, Sabina Semiz, Selma Skrbo, Amar Gusic, Ajla Hadzic, Adlija Causevic: Effect of Cigarette Smoking on Haematological Parameters in Healthy Population. Med Arch. 2017 Apr;71(2):132-136.

3. Bento C, McMullin MF, Percy M, Cario H: Primary Familial and Congenital Polycythemia. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Ledbetter N, Mefford HC, Smith RJH, Stephens K, editors. SourceGeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2017. 2016 Nov 10.

4. Sagone AL Jr, Balcerzak SP: Smoking as a cause of erythrocytosis. Ann Intern Med. 1975 Apr;82(4):512-5.

5. Ernst E, Matrai A, Schmölzl C, Magyarosy I: Dose-effect relationship between smoking and blood rheology. Br J Haematol. 1987 Apr;65(4):485-7.

6. Bardsley P, Evely R, Howard P: Hypoxic cor pulmonale: a review. Herz. 1986 Jun;11(3):155-68.

7. Tanabe N, Ohnishi K, Fukui H, Ohno R: Effect of smoking on the serum concentration of erythropoietin and granulocyte-colony stimulating factor. Intern Med. 1997 Oct;36(10):680-4.

8. Weinberg I, Borohovitz A, Krichevsky S, Perlman R, Ben-Yehuda A, Ben-Yehuda D: Janus Kinase V617F mutation in cigarette smokers. Am J Hematol. 2012 Jan;87(1):5-8.

9. Smith JR, Landaw SA: Smokers' polycythemia.N Engl J Med. 1978 Jan 5;298(1):6-10.

10. Aitchison R, Russell N: Smoking--a major cause of polycythaemia. J R Soc Med. 1988 Feb;81(2):89-91.

11. Moore-Gillon J: Smoking--a major cause of polycythemia. J R Soc Med. 1988 Jul;81(7):431.

12. Malenica M, Prnjavorac B, Bego T, Dujic T, Semiz S, Skrbo S, Gusic A, Hadzic A, Causevic A: Effect of Cigarette Smoking on Haematological Parameters in Healthy Population. Med Arch. 2017 Apr;71(2):132-136.

13. Ferrant A: What clinical and laboratory data are indicative of polycythemia and when are blood volume studies needed? Nouv Rev Fr Hematol. 1994 Apr;36(2):151-4.
14. Shao-Yu Sung, Yo-Chen Chang, Horng-Jiun Wu, Hung-Chi Lai: Polycythemia-Related Proliferative Ischemic Retinopathy Managed with Smoking Cessation: A Case Report. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jun 30;19(13):8072.

15. Mohammad S Afana, Mohammad Abu-Tineh, Awni Alshurafa, Khalid Ahmed, Mohammed Abdulgayoom, Mohamed A Yassin: Obstructive Sleep Apnea Does Not Exclude Polycythemia Vera: A Case Report. Case Rep Oncol. 2024 Jan 11;17(1):91-95

Guglielmo Lauro

(medico)

v. anche:

28.02.2020 Giornata delle Malattie Rare. La sindrome di Gaisböck: smettere di fumare può fare la differenza

Estate 2017 - No al fumo in spiaggia: adottiamo comportamenti ambientali sostenibili!

Osservando la quantità di mozziconi di sigaretta disseminati sulle spiagge italiane si può dedurre che siano molti i fumatori che andando al mare dimenticano a casa il proprio senso civico.

È noto che i mozziconi di sigaretta rappresentano il rifiuto più diffuso a livello mondiale (1). Tuttavia mentre i rischi del consumo di tabacco sulla salute sono ben conosciuti, c'è meno consapevolezza degli impatti ambientali del fumo di tabacco (2): un solo mozzicone di sigaretta in un litro d’acqua è sufficiente a uccidere gran parte della fauna marina e di acqua dolce (3). Abitualmente i mozziconi di sigaretta vengono dispersi indiscriminatamente nell'ambiente o al massimo vengono riposti in comunissimi contenitori, ma quasi mai vengono smaltiti in modo ecologico. I filtri dei mozziconi contengono benzene, nicotina cadmio e decine di altre sostanze chimiche che a loro volta vengono disperse nell'ambiente attraverso l'acqua di piogge o delle reti idriche dove vengono convogliati. D'altra parte finché rimangono rifiuti visibili ad occhio nudo, teoricamente possono essere anche rimossi in qualche modo; studi descrittivi confermano che i mozziconi di sigaretta rappresentano a livello mondiale l'elemento più raccolto negli interventi di raccolta rifiuti (4). Altro problema è la loro disgregazione in frammenti microscopici che si accumulano nei mari e negli oceani dove vengono ingeriti da pesci, molluschi e altri organismi marini con conseguente contaminazione della catena alimentare umana (5). Il filtro dei mozziconi di sigaretta è costituito da fibre di acetato di cellulosa, materia plastica non biodegradabile, ma foto/termo disgregabile, ossia in grado di produrre nel tempo migliaia di microparticelle di materiale plastico (al di sotto dei limiti di visibilità dell'occhio umano). Certamente le microplastiche che galleggiano nei nostri mari derivano da diverse fonti, ma una delle più rappresentative è data proprio dai mozziconi di sigaretta (5).

Keywords: rifiuti dei prodotti del tabacco (Tobacco Product Waste - TPW), detriti marini antropogenici (Anthropogenic Marine Debris -  AMD)

1. Begum AN, Aguilar JS, Hong Y: Aqueous cigarette tar extracts disrupt corticogenesis from human embryonic stem cells in vitro. Environ Res. 2017 Jun 22;158:194-202.

2. Wallbank LA, MacKenzie R, Beggs PJ: Environmental impacts of tobacco product waste: International and Australian policy responses. Ambio. 2017 Apr;46(3):361-370.

3. Slaughter E, Gersberg RM, Watanabe K, Rudolph J, Stransky C, Novotny TE: Toxicity of cigarette butts, and their chemical components, to marine and freshwater fish. Tob Control. 2011 May;20 Suppl 1:i25-9.
4. Javadian S, Stigler-Granados P, Curtis C, Thompson F, Huber L, Novotny TE: Perspectives on Tobacco Product Waste: A Survey of Framework Convention Alliance Members' Knowledge, Attitudes, and Beliefs. Int J Environ Res Public Health. 2015 Aug 18;12(8):9683-91.

5. Lombardi CC, Zagà V, Mangiaracina G: Aggiornamenti sul problema della dispersione delle cicche di sigaretta: la contaminazione ambientale da microplastiche. Tabaccologia 4-2016.

Guglielmo Lauro

(medico)

World No Tobacco Day 2017: "Tabacco - una minaccia per lo sviluppo"

In riferimento all'ultimo rapporto annuale sul fumo dell'Istituto Superiore di Sanità, in Italia, rispetto allo scorso anno, diminuiscono in maniera consistente gli uomini (-3,4%), ma aumentano in maniera ancora più consistente le donne (+3.6%) (1). Il divario di genere ha raggiunto il valore più basso mai registrato (3.1%) e nel complesso si rileva rispetto allo scorso anno un'ulteriore lieve crescita della popolazione di fumatori che passa dal 22% al 22,3% (1). In conclusione la prevalenza del numero di fumatori in Italia è pressoché invariata negli ultimi 9 anni e a prescindere dal sesso, il fumo in Italia continua a causare 80mila decessi all'anno. 

In Italia le sole morti premature causate dal tabagismo, comportano una perdita finanziaria pari a circa 51 miliardi e 601 milioni di euro, ossia il 3,51 % del PIL del nostro Paese (2). Tuttavia sembra si dia maggiore attenzione ad interventi di prevenzione che coinvolgono altre dipendenze che, seppure importanti, hanno minore impatto sanitario, sociale ed economico. Un apparente paradosso da molti attribuito alla insufficiente visibilità dei CAF che tuttavia denunciano anche uno scarso interessamento istituzionale (3).

Questi dati suggeriscono che bisogna continuare a contrastare il fumo e ad insistere con interventi di prevenzione contro una delle più grandi minacce alla salute pubblica che l’umanità abbia mai affrontato: il fumo di tabacco.

Allo stato attuale, la seconda regione più popolosa di Italia, la Regione Campania, nell'ambito delle strategie nazionali nella lotta al tabagismo non ha attivato programmi specifici sul fumo (4).

Eppure il fumo investe prevalentemente fasce di popolazione che versano in maggiore difficoltà economica ed è strettamente associato all'uso di sostanze stupefacenti, all'abuso di alcol, al gambling nonché alla comorbilità psichiatrica. Sono numerosissimi i lavori scientifici che hanno osservato una relazione tra suicidio e fumo di tabacco; anzi lavori più recenti considerano il fumo come un fattore di rischio indipendente per il suicidio (5). Inoltre, il fenomeno del tabagismo è ancora più preoccupante dal momento che investe non solo il mondo della criminalità organizzata locale, ma anche organizzazioni terroristiche internazionali come Al Qaeda, ISIL/ISIS, Hezbollah, Hamas, FARC, IRA, ETA, PKK, al-Nusra Front, che finanziano le proprie casse proprio attraverso il contrabbando di sigarette.

In Regione Emilia Romagna le prestazioni anti-tabacco sono esenti da ticket, utilizzando il codice nazionale delle dipendenze (014.304 per sostanze stupefacenti e psicotrope) con esenzione valida, analogamente a tutte le altre dipendenze, per un periodo di 2 anni nel percorso di disassuefazione dal fumo; pur essendo esclusi sia la terapia farmacologica che gli esami diagnostici per le malattie fumo-correlate.

Lo slogan scelto dall'OMS per la Giornata Mondiale contro il Tabacco (Tobacco: a threat to development, "Tabacco: una minaccia per lo sviluppo"), mette in evidenza come esso comprometta lo sviluppo attraverso:

• l'incremento della povertà
• il lavoro minorile (il 10-14% dei bambini di famiglie che coltivano il tabacco lavorano nei campi saltando la scuola)
• la riduzione della produttività economica per disabilità e malattie fumo-correlate
• scelte alimentari più povere da parte delle famiglie con fumatori
• inquinanti che avvelenano l'ambiente (i mozziconi di sigaretta rappresentano il 30-40% di tutti gli interventi di bonifica urbani e lungo le coste)
• le morti premature che nei Paesi a basso e medio reddito per l'80% sono conseguenza del fumo di tabacco (6).

1. Pacifici R: L'Osservatorio fumo, alcol e droga presenta il rapporto nazionale sul fumo 2017. XIX CONVEGNO NAZIONALE TABAGISMO E SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE ISS, 31 maggio 2017.

2. DG SANCO: A study on liability and the health costs of smoking (2008/C6/046) UPDATED FINAL REPORT April 2012

3. Martucci P: I Centri Antifumo a gestione pneumologica. XIX CONVEGNO NAZIONALE TABAGISMO E SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE ISS, 31 maggio 2017

4. Galeone D: Le strategie nazionali nella lotta al tabagismo. XIX CONVEGNO NAZIONALE TABAGISMO E SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE ISS, 31 maggio 2017.

5. Christofferson DE, Hamlett-Berry K, Augustson E: Suicide Prevention Referrals in a Mobile Health Smoking Cessation Intervention. Am J Public Health. 2015 Aug;105(8):e7-9.

6. http://www.who.int/tobacco/en/.

Guglielmo Lauro

(medico)

Vedi anche:

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2016

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2015

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2014

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2013

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2012

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2011

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2010

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2009

15 maggio: Giornata Internazionale delle Famiglie (International Day of Families): fumo e adolescenza

La Giornata Internazionale delle Famiglie promuove la consapevolezza delle problematiche familiari alla luce dei processi sociali, economici e demografici. Tema di quest'anno è "Famiglie, istruzione e benessere". A tale proposito si sottolinea il ruolo chiave della famiglia nella diffusione del fenomeno dell'addiction (dipendenza patologica) e prima di tutto del fumo di tabacco.

Negli adolescenti i bisogni soddisfatti dal fumo sono solo in minima parte legati al piacere, mentre sono più strettamente connessi a bisogni di natura socio-emozionale (immagine positiva di sé, senso di appartenenza, buona autostima). Questa modalità di approccio al fumo da parte dei giovani tuttavia compromette le loro capacità di affrontare in maniera matura ed equilibrata le situazioni di stress con le più opportune strategie. Peraltro, un'indagine effettuata dal Dipartimento Dipendenze dell'ASL Caserta da febbraio a maggio 2017 su un campione di 2844 ragazzi che frequentano le III classi di vari istituti di scuola media superiore della provincia di Caserta (età media 16 anni; range 15-23 aa), ha evidenziato, nel suddetto campione, una prevalenza di fumatori del 50,9% di cui 21,3% di fumatori abituali e 29,6% di fumatori occasionali. 

L'adolescenza è un periodo in cui il cervello va in contro a meccanismi cosiddetti di plasticità cerebrale ovvero a continui meccanismi di rimodellamento cerebrale che favoriscono l’apprendimento di alcune competenze, l'acquisizione di determinati comportamenti e l'abbandono di altri, anche in relazione alle esperienze vissute da ciascuno.

Tuttavia nel cervello dell'adolescente lo sviluppo dei circuiti cerebrali avviene in maniera non omogenea, il circuito cerebrale cosiddetto della gratificazione ha uno sviluppo più precoce rispetto ai circuiti destinati alle funzioni di controllo esecutivo, localizzati nelle parti più anteriori del cervello (corteccia frontale e prefrontale). Lo sviluppo della corteccia cerebrale avviene tendenzialmente dalla parte posteriore verso la parte anteriore del cervello.

Nell'adolescenza dunque prevalgono impulsi volti a ricercare azioni gratificanti che spesso si rivelano come una maggiore propensione al rischio. Solo successivamente si sviluppano e intervengono quelle porzioni del cervello che esercitano un'azione di controllo, moderano queste pulsioni in base ad un'analisi vantaggi/svantaggi con valutazioni più ponderate e più a lungo termine. Questa disomogeneità di sviluppo è legata ad una necessità evoluzionistica di esplorare nuove strade e fare nuove esperienze, guidate prevalentemente da meccanismi di ricompensa/gratificazione con conseguenti comportamenti di maggior audacia e di propensione a condotte a rischio (fumo, alcol, droghe illegali, etc.).
Più specificamente possiamo dire che in età adolescenziale è molto più facile che a seguito di ripetute assunzioni di sostanze d'abuso (legali o illegali) o di ripetizione ossessiva di condotte legate al circuito della gratificazione (gioco problematico, internet, shopping, lavoro, sesso, relazioni affettive) si determinino profondi cambiamenti plastici cerebrali che finiscono per rendere l'individuo schiavo di questi comportamenti.
Come proteggere i giovani da questa propensione al rischio?

• Rendere lo studio/la scuola più stimolante: bisognerebbe tener conto di quanto sia prezioso il cervello dei più giovani che è più esplorativo; è in questa fase che possono emergere i talenti che dunque andrebbero sostenuti.
• Tendere a sviluppare qualità più emozionali e sociali: affettività, generosità, empatia, etc. che sono fattori predittivi di successo nella vita più ancora dell'intelligenza e del talento. Tali qualità sono delle competenze che possono essere acquisite primariamente nell'ambiente familiare e poi in quello sociale.
• Progettualità: guardare al futuro e organizzarlo in base a ciò che si vuole fare.
• Educazione esercitata dai genitori secondo il modello della genitorialità autorevole che parte dall'ascolto e dal rispetto dei figli, che a loro volta imparano ad ascoltare e rispettare gli altri; le ricerche dimostrano che gli adolescenti educati con questo modello crescono in modo più sano, la loro salute mentale è migliore come migliori sono i loro risultati scolastici, mostrano maggiore felicità e più difficilmente si mettono nei guai. Più specificamente le componenti principali di questo modello presuppongono che il genitore: a) sia affettuoso e partecipe; b) sia fermo e coerente (che abbia aspettative e regole e le faccia rispettare); c) incoraggi il desiderio e la necessità del giovane di essere sempre più indipendente e autonomo; d) rappresenti un modello di riferimento (role model) per il figlio o la figlia.

La famiglia rappresenta dunque lo strumento più efficace e sostenibile per intervenire sull'addiction e sul disagio sociale che ne deriva.

Guglielmo Lauro

(medico)

Aprile 2017, mese della prevenzione alcologica: i vizi degli italiani

Secondo un'indagine ISTAT, riportata recentemente su "Il Sole 24 ORE", i prodotti del tabacco comportano una spesa di circa 7,1 miliardi di euro, mentre alle bevande alcoliche è attribuita una spesa di circa 6,5 miliardi di euro. Inoltre, la spesa per l'accoppiata alcol e tabacco (che dunque supera i 13,6 miliardi di euro) vede in testa la Campania che peraltro occupa le ultime posizioni per quanto riguarda la spesa per istruzione rispetto alle altre regioni italiane.

Certo si tratta di dati grezzi ovvero non aggiustati per variabili demografiche, geografiche, politiche, economiche, etc. però salta subito all'occhio che una regione virtuosa come il Veneto sia al primo posto per istruzione e all'ultimo posto per tabacco e alcol, mentre all'opposto abbiamo la Campania con voci di spesa che assolutamente non ci fanno onore. 

C'è senza dubbio molto da lavorare in tema di prevenzione specialmente nelle scuole campane dove da indagini preliminari del Servizio Prevenzione del Dipartimento Dipendenze ASL CE (non ancora pubblicati), emerge una realtà preoccupante in termini di stili di vita non salutari e modelli di consumo di sostanze legali (prodotti del tabacco, e-cig, bevande alcoliche), nonché di sostanze illegali (sigarette di contrabbando e droghe). Si ricorda che fumo e alcol rappresentano la causa primaria di tumori del cavo orale che sono in notevole aumento specie in Campania dove si stima che si verifichino circa 600 nuovi casi di carcinomi del cavo orale con un 50% di prognosi infausta.

Guglielmo Lauro

(medico)