L'alcol e la nicotina sono comunemente co-abusati e studi epidemiologici dimostrano che esiste una forte correlazione tra consumo di alcol e uso di tabacco; infatti, vari studi confermano che l'80-95% degli alcolisti sono anche fumatori (1, 2, 3). Peraltro, ci sono prove che i recettori nicotinici acetilcolinici neuronali (nAChR) svolgono un ruolo non solo nella dipendenza nicotinica, ma anche in quella alcolica (1, 4) e perfino nel craving indotto da stimoli associati alla cocaina (5).
La vareniclina, un farmaco agonista parziale del recettore nicotinico-acetilcolinico (nAChR) che viene abitualmente utilizzato nei programmi di disassuefazione tabagica, può dunque intervenire anche sulla dipendenza alcolica, nonché su quella da cocaina. Infatti, numerosi studi effettuati su pazienti fumatori trattati con vareniclina hanno riportato una concomitante riduzione del consumo di alcol (1, 4, 5, 6, 7, 8) e di cocaina (9, 10, 11). Peraltro, recenti studi propongono la vareniclina come valido aiuto per il trattamento della dipendenza tabagica in quella categoria di fumatori difficili che sono in ripresa stabile da problemi di alcol-dipendenza (fase di remissione) (12).
Fumo e alcol oggi condividono anche una modalità di approccio con cessazione graduale (soft-therapy) che in base a recenti studi sta dando risultati lusinghieri. Tale orientamento terapeutico introdotto per l'alcolismo presso il Policlinico Gemelli di Roma e adottato presso i Dipartimenti Dipendenze delle ASL di Caserta e di Napoli Nord, consente di ridurre gradualmente il consumo di alcolici con l’ausilio di un farmaco, il nalmefene. Tale strategia di lotta all'alcol oltre a rappresentare un'opportunità per far emergere e affrontare il problema dell'alcol è un tipo di approccio più facilmente accettato da chi non vuole o non riesce a raggiungere l'astensione totale secondo i programmi terapeutici abitualmente impiegati per gli alcolisti. Peraltro, una tale modalità di cessazione molto graduale che passa attraverso la tappa intermedia della riduzione, è possibile anche per il trattamento del tabagismo ed è supportata dalle più recenti ricerche in ambito tabaccologico (13). Infatti, una lenta e graduale riduzione del numero di sigarette è proponibile anche per coloro che vorrebbero smettere di fumare ma non vi riescono nei tempi e nei modi previsti dai vari approcci terapeutici abitualmente adottati nei Centri Antifumo (sostitutivi della nicotina, vareniclina, agopuntura, colloqui psicologici, etc.) o che vorrebbero ridurre il numero di sigarette fumate. In effetti alcuni fumatori di sigarette potrebbero non essere pronti a smettere immediatamente, ma tuttavia mostrano una certa disponibilità a ridurre il consumo di sigarette non nascondendo l'eventuale obiettivo secondario di una cessazione completa (13). Questa situazione, generalmente etichettabile in termini di motivazione non molto forte, è abbastanza frequente in coloro che si rivolgono ai Centri Antifumo e può essere sfruttata per avviare indirettamente alla cessazione coloro che non se la sentono di rinunciare definitivamente al fumo.
Un farmaco utilizzabile per una soft therapy antifumo è la vareniclina, che oltre ad essere utilizzata nei classici programmi di cessazione nell'arco delle due settimane e mantenimento fino alla 12a settimana, può essere impiegata per trattamenti di riduzione o di cessazione a lungo termine (da 24 a 52 settimane) (13). Detta forma di soft therapy che ha l'obiettivo primario di ridurre il numero di sigarette del 50% dopo 4 settimane di trattamento, e del 75% dopo altre 8 settimane, conduce ad un esito secondario di cessazione completa durante la 21a-24a settimana di trattamento nel 25% dei casi (13). Ovviamente l'obiettivo del Centro Antifumo rimane sempre la cessazione completa che però, in casi selezionati, si può proporre anche secondo un modalità più graduale e dunque più soft.
Dunque, quando prendere in considerazione la riduzione piuttosto che la cessazione? Quando la cessazione causa eccessivo attrito psicologico e forti resistenze alla cessazione. Infatti, non è raro imbattersi in fumatori che nonostante abbiano espresso una chiara motivazione a smettere, all'avvicinarsi della data di cessazione, la suddetta motivazione risultasse poi compromessa dal desiderio di fumare. Quindi per evitare di perdere questo sottogruppo di fumatori, spesso costituito da pazienti già colpiti da patologie fumo-correlate e conseguentemente con più ansia legata allo smettere, il quit day acquisisce un nuovo valore nel contratto terapeutico. Non è perentorio ma diventa un giorno di rivalutazione del proposito di smettere, scegliendo o di continuare a provare a smettere o di continuare a ridurre ulteriormente l'uso di sigarette.
1. Steensland P, Simms JA, Holgate J, Richards JK, Bartlett SE: Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, selectively decreases ethanol consumption and seeking. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Jul 24;104(30):12518-23.
2. Chatterjee S, Bartlett SE: Neuronal nicotinic acetylcholine receptors as pharmacotherapeutic targets for the treatment of alcohol use disorders. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2010 Mar;9(1):60-76.
3. Hendrickson LM, Guildford MJ, Tapper AR: Neuronal nicotinic acetylcholine receptors: common molecular substrates of nicotine and alcohol dependence. Front Psychiatry. 2013 Apr 30;4:29.
4. McKee SA, Harrison EL, O'Malley SS, Krishnan-Sarin S, Shi J, Tetrault JM, Picciotto MR, Petrakis IL, Estevez N, Balchunas E: Varenicline reduces alcohol self-administration in heavy-drinking smokers. Biol Psychiatry. 2009 Jul 15;66(2):185-90.
5. Crunelle CL, Miller ML, Booij J, van den Brink W: The nicotinic acetylcholine receptor partial agonist varenicline and the treatment of drug dependence: a review. Eur Neuropsychopharmacol. 2010 Feb;20(2):69-79.
6. Ericson M1, Löf E, Stomberg R, Söderpalm B: The smoking cessation medication varenicline attenuates alcohol and nicotine interactions in the rat mesolimbic dopamine system. J Pharmacol Exp Ther. 2009 Apr;329(1):225-30.
7. Fucito LM, Toll BA, Wu R, Romano DM, Tek E, O'Malley SS: A preliminary investigation of varenicline for heavy drinking smokers. Psychopharmacology (Berl). 2011 Jun;215(4):655-63.
8. Litten RZ, Ryan ML, Fertig JB, Falk DE, Johnson B, Dunn KE, Green AI, Pettinati HM, Ciraulo DA, Sarid-Segal O, Kampman K, Brunette MF, Strain EC, Tiouririne NA, Ransom J, Scott C, Stout R; NCIG (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Clinical Investigations Group) Study Group: A double-blind, placebo-controlled trial assessing the efficacy of varenicline tartrate for alcohol dependence. J Addict Med. 2013 Jul-Aug;7(4):277-86.
9. Plebani JG, Lynch KG, Yu Q, Pettinati HM, O'Brien CP, Kampman KM: Results of an initial clinical trial of varenicline for the treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend. 2012 Feb 1;121(1-2):163-6.
10. Poling J, Rounsaville B, Gonsai K, Severino K, Sofuoglu M: The safety and efficacy of varenicline in cocaine using smokers maintained on methadone: a pilot study. Am J Addict. 2010 Sep-Oct;19(5):401-8.
11. Guillem K, Peoples LL: Varenicline effects on cocaine self administration and reinstatement behavior. Behav Pharmacol. 2010 Mar;21(2):96-103.
12. Hays JT, Croghan IT, Schroeder DR, Ebbert JO, Hurt RD: Varenicline for tobacco dependence treatment in recovering alcohol-dependent smokers: an open-label pilot study. J Subst Abuse Treat. 2011 Jan;40(1):102-7.
13. Ebbert JO, Hughes JR, West RJ, Rennard SI, Russ C, McRae TD, Treadow J, Yu CR, Dutro MP, Park PW: Effect of varenicline on smoking cessation through smoking reduction: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 Feb 17;313(7):687-94.
Guglielmo Lauro
(medico)
vedi anche:
