lunedì 28 febbraio 2022

28.02.2022 Giornata delle Malattie Rare. La sindrome di Gaisböck: smettere di fumare può fare la differenza

La sindrome di Gaisböck è una malattia rara nota come combinazione di eritrocitosi relativa e lieve ipertensione (1); non si accompagna a splenomegalia, non vi è leucocitosi, né trombocitosi. L'eritrocitosi relativa deriva da diminuzione del volume plasmatico (emoconcentrazione) e detta riduzione del volume del plasma sembra essere dovuta all'aumento della pressione diastolica.
La sindrome di Gaisböck è associata ad un rischio cardiovascolare più elevato, ed è spesso accompagnata da anomalie del profilo lipidico (ipertrigliceridemia e ipercolesterolemia), dei livelli di renina plasmatica e di acido urico nel siero, come pure obesità, fumo ed è più comune nel sesso maschile (1). Fattori di rischio che potrebbero contribuire all'insorgenza di questa sindrome sono alcolismo, terapia diuretica, stress fisico o emotivo (2). In questi pazienti l'insorgenza di un'infezione da Sars-Cov2 incrementa notevolmente il rischio di eventi tromboembolici. La tromboembolia venosa è, infatti, riconosciuta come uno dei rischi cardiovascolari predominanti nei pazienti con Covid-19. Parimenti il fumo di tabacco mostra un significativo aumento del rischio di tromboembolia venosa.
La cessazione del fumo di tabacco e del narghilè in questi pazienti può portare normalizzazione dei livelli di pressione sanguigna e dei segni della sindrome di Gaisböck (1). Talora possono essere presenti disturbi psichiatrici con conseguente stress cronico, apnea ostruttiva del sonno con ipossiemia notturna e produzione di eritropoietina (2).
Il trattamento di questa sindrome oltre all'importanza di gestire l'ipertensione è essenzialmente non specifico, come smettere di fumare, perdere peso, evitare il consumo di alcol (2, 3).
Dunque la S. di Gaisböck è una malattia rara la cui manifestazione è spesso correlata al fumo di tabacco. Pertanto, in occasione della giornata delle malattie rare si vuole promuovere la necessità di percorsi di cessazione per quelle che sono correlabili al fumo di tabacco (malattia di Buerger, Istiocitosi Polmonare a Cellule di Langerhans, Retinoblastoma, s. di Gaisböck, Fibrosi Polmonare Idiopatica, Polmonite Intestiziale Desquamativa, malattia di Moyamoya, etc.).

1. Nataliia Sydorova, Lyudmyla Sydorova, Svetlana Bychkova: CLINICAL CASE OF GAISBÖCK SYNDROME CAUSED BY HOOKAH AND TOBACCO SMOKING: "ZEBRA" OR "HORSE"? Wiad Lek. 2022;75(1 pt 2):324-326
2. Nabeela Manal, Mariam Rizvi, Kenneth Nugent: Gaisbock Syndrome: A Review of Contemporary Studies, Pathogenesis, Complications, and Possible Treatment. Cardiol Rev. 2022 Feb 7.
3. T Nagendran, W E Gaillard Jr: Ischemia of the hand secondary to Gaisböck's syndrome. Int Surg. Mar-Apr 1980;65(2):179-81.
Guglielmo Lauro

domenica 13 febbraio 2022

Parigi, un'occasione relazionale persa

La dipendenza da tabacco, rispetto alle altre forme di addiction, è ancora più complessa da trattare. Sia perché si svolge in una cornice di diniego della condizione di dipendenza, sia perché, diciamocela tutta, “se è legale, non farà male, no?”. Stronzate. Avere il “vizio” del fumo (chiaro, che vizio non è, giusto?) significa passare attraverso le stesse fasi di chi, che so, si buca! Modalità compulsiva e discontrollata di assunzione, pensiero ossessivo, comportamenti stereotipati, craving ovvero desiderio spasmodico ed intrusivo, perdita di controllo sulle azioni, ansia e irritabilità, il tutto finalizzato alla soddisfazione di un desiderio…malato. Eh, ma che esagerazione descritto così, vero? Vi racconto una mia breve esperienza per concretizzare le fasi appena descritte. Parigi, estate del 2016, domenica. Ero a casa di alcuni dei miei parenti parigini. Scorte di sigarette ovviamente, e per il costo molto più alto in Francia, e perché la marca che fumavo introvabile (F-U-M-A-V-O: tempo imperfetto, tempo passato, non qui ed ora, ma lì ed allora!). Esco di casa per andare a far visita ad un’altra zia. Sto per arrivare a destinazione, dopo aver fatto 30 km in piena campagna periferica della bellissima Île de la Citè, ma mi accorgo di aver dimenticato le sigarette nella casa dove alloggiavo. Il primo pensiero, accompagnato da un vuoto allo stomaco, è stato di tornare indietro. Inutile, non avevo le chiavi ed erano usciti tutti. Cosa fare? Di domenica, nel presto pomeriggio, e nella periferia francese del nord puoi anche morire, non trovi nessuno per strada, né alcun negozio aperto! Ansia, quasi panico, nervosismo, inizio ad imprecare contro me stessa: “come ho fatto a dimenticarle?”. Dimentichi la zia che non vedi da anni, dove sei, chi sta con te, esiste un unico pensiero: comprare le sigarette! In sintesi, mi barcameno con l’auto verso il centro di Parigi, aumentando di molto la strada da fare, per non accorgermi nemmeno di stare anche a secco con la benzina. E così mi ritrovo, senza sigarette, a piedi con l’auto, sperduta chissà dove, di umore nero, in attesa che venissero a recuperarmi. Non è toccare il fondo questo? Questo ricordo così nitido, non racchiude forse, tutti gli step per la definizione di dipendenza patologica? La dipendenza da nicotina nasce da un’esperienza di piacere sì, ma sconnessa dallo sfondo. Quel piacere diventa assoluto, blocca la nascita di un nuovo desiderio ed il suo relativo esaudire, crea un ingombro, una fissazione ad una sola esperienza di piacere. Sempre la stessa. Che non si soddisfa mai veramente. La zia, il piacere di salutare una parente che non vedi mai, la gioia di essere in uno dei posti più belli del pianeta. Tutto passa in secondo piano. Anzi, peggio, tutto sparisce dalla coscienza. E come definire questo, se non malattia?
La sigaretta è esperienza “ossessiva” centrata sul tabacco, una trappola nevrotica che crea dipendenza. Quando il desiderio di fumare si fa pressante, tutto intorno si appiattisce e perde di significato, una sorta di effetto bokeh attorno all’immagine nitida della sigaretta. Spiccioli di piacere che il fumatore riceve in prestito a tasso da usuraio; infatti, poi se ne accorge quando il debito di salute accumulato negli anni si traduce in danni e malanni spesso irreversibili.
(psicoterapeuta)
vedi anche:

sabato 1 gennaio 2022

01.01.2022: un ottimo proposito per il nuovo anno...

L’inizio del nuovo anno è il momento giusto per prendere impegni con sé stessi e cambiare abitudini e stili di vita. Ai primi posti della lista dei propositi per il nuovo anno  vi è la decisione di smettere di fumare. 
L’idea che il fumo di tabacco sia un problema risolvibile con la sola buona volontà rientra nell’immaginario della stragrande maggioranza dei fumatori, infatti, pressoché tutti provano a smettere di fumare da soli col risultato che nel 95-97% non ottengono alcun successo duraturo.
Quindi, uno dei più importanti interventi di sanità pubblica, ovvero la prevenzione delle patologie fumo-correlate, si trova ad essere affrontato nella maggior parte dei casi con la modalità più approssimativa e inefficace: la buona volontà. Peraltro, spesso il proposito di smettere di fumare, formulato a fine anno, non viene neanche messo in pratica all’inizio del nuovo anno e rimane un progetto per il futuro perché prevale uno stato di ambivalenza sintetizzabile in un: «Prima o poi smetterò di sicuro, ma non oggi!».
Dunque se da un lato i trattamenti farmacologici riescono a decuplicare le percentuali di successo, il problema viene più spesso affrontato in maniera scorretta se non rinviato a data da definire.
Certamente ci sono dei fumatori che sono in grado di smettere da soli o a seguito di un consiglio breve. Tuttavia una gran parte di essi ha una dipendenza medio-alta e necessita di un percorso di cessazione assistita (farmaci e/o sostegno psicologico). Per cui bisogna ricordare che esistono i Centri Antifumo i quali spesso rappresentano la struttura più indicata per intraprendere un percorso di cessazione.

Comunque un particolare e singolare pseudo ostacolo per coloro che decidono di iniziare il percorso di cessazione all’inizio nuovo anno è il Blue Monday, il "lunedì triste". Si tratta di un particolare giorno dell'anno, corrispondente al 3° lunedì del mese di gennaio, ritenuto essere il giorno più triste per la popolazione dell'emisfero boreale. Pertanto, nel periodo del Blue Monday può essere semplice desistere dal proposito della cessazione o non riuscire a mantenere l’astensione raggiunta nonostante l’impegno profuso nel percorso di cessazione. Però se si tiene duro il gioco è fatto, nel senso che con il passare del tempo il nuovo comportamento costa sempre meno fatica.  A tale proposito si ricorda che le ricerche più accreditate rivelano che per creare una nuova abitudine occorrono in media 66 giorni. Superata questa soglia a gettare la spugna è solo il 4%.
Guglielmo Lauro
(medico)

lunedì 13 dicembre 2021

Sigarette: una storia di separazione difficile


Siamo ormai in molti a sapere che il fumo fa male, che è la seconda causa di morte per cancro. È scritto ovunque, dalle riviste scientifiche alla bocca di ognuno, fin nelle nostre mani quando apriamo il pacchetto di sigarette e ne sfiliamo una dopo l’altra. La problematica relativa al fumo svela inevitabilmente storie di vita e il senso che il soggetto ha dato all’uso della sigaretta. Ma è corretto utilizzare il termine “smettere di fumare”? 
Vi racconto la mia esperienza personale. 
Sono una psicoterapeuta che lavora nel magnifico mondo delle dipendenze (eh lo so, è paradossale, ma non raro!).
Ho fumato per ben 23 anni. 23 anni. La durata di un matrimonio, almeno come lo intendevano i nostri genitori!
Scelgo il termine matrimonio perché per me così è stato. Un sodalizio, un legame che credevo inscindibile. Insomma mi ha accompagnato per la maggior parte degli anni che ho vissuto, avendo iniziato nei primi anni dell’adolescenza. Mi ha fatto fare la figa nei locali, durante le bevute tra amici in discoteca, nei momenti di tensione all’università, una compagna fedele e silenziosa in macchina nei viaggi lunghi, la coinquilina di tante sere in solitudine quando abitavo da sola, il pungiball della mia rabbia. Tra meno di un mese il ricordo della mia ultima sigaretta compirà un anno. 365 giorni senza guardare negli occhi un tabaccaio e chiedere la mia dose giornaliera, senza imprecare perché per l’ennesima volta ho dimenticato l’accendino chissà dove, senza rovistare nella borsa compulsivamente mentre guido per sentire al tatto il pacchetto di sigarette e finalmente incanalare tutta l’ansia, l’adrenalina o l’insoddisfazione in quella boccata di aria…tossica!
A 37 anni e un giorno ho deciso di separarmi. Per sempre. Una morte improvvisa. Un lutto. Eppure oggi so che, inconsapevolmente, il processo di separazione è cominciato molto prima. Pian piano mi sono ritrovata a frequentare sempre più persone repulsive al tabacco. Quella repulsione che avevo sempre sentito anch’io! Che orrore puzzare! Perché, sempre in virtù dell’onestà, diciamocelo, il fumatore puzza! Puzza nei vestiti, nelle mani, si impregna di fetore giallo dentro e fuori, perfino negli occhi. Avete mai scalato Corno Grande, la cima più alta del Gran Sasso? A 3000 metri l’aria inizia già ad essere più rarefatta, e se ti fai di 20 sigarette al giorno respiri con rantoli, proprio come una triste e pietosa vecchina di 90 anni! Che rabbia, che pena per me stessa! Vincere l’avviso pubblico per un lavoro di collaborazione presso il Servizio Dipendenze (SerD) di Capua è stata un’altra spinta importante. Non ero più la ragazzetta al tirocinio. Mi sono sentita più responsabile, per me stessa e per i ragazzi che in un modo o nell’altro ci provano a smettere. Come potevo entrare nella relazione terapeutica che cura solo se c’è autenticità, se tra un colloquio ed un altro uscivo, mi nascondevo e mi riempivo di nicotina? Poi la perdita di un mio caro zio, uomo brillante. Si è consumato tra le mie braccia in nemmeno 6 mesi di sofferenza atroce per un cancro alla pleura. Infine, la pandemia da Covid-19, che, guarda caso, colpisce principalmente i polmoni! Come sarà morire senza aria? Me lo sono sempre chiesta. 
Bingo! Il cerchio si chiude! Game over!
Tuttavia ho continuato a fumare ancora per mesi, ancora di più.
E allora cosa? Che cosa mi ha portato a smettere? Niente. Assolutamente niente. Non è smettere la parola giusta. La parola giusta per il cambiamento è iniziare. Smettere è un addio. E gli addii non piacciono a nessuno, nemmeno alla persona più autonoma e indipendente. Il cervello non è mai disposto a sentire sofferenza, la parola smettere ci boicotta, ci rende perdenti in partenza. La persona non vuole perdere il ricordo del piacere che ha creato, purtroppo, un legame emozionale. Io non ho smesso. Io ho iniziato. Ho iniziato ad accettare il mio vuoto, la mia tendenza alla tossicità. Uno dei miei primi maestri di vita e di psicologia, ricordo, prima ancora del nome, mi chiese di cosa mi facevo. Perché ...dài, tutti si fanno di qualcosa! Perché è esattamente come cantano gli 883 (chi era adolescente durante i magici anni 90 come me, già sa!) 
“Cumuli di roba e di spade
Non ti riempiono quel vuoto lo sai
Tanto quello non si riempie mai
Perché forse fa un po' parte di noi”.
Ciò che viene da fuori aiuta solo se nel tuo interno la fame di carezze la riempi con un oggetto-altro diverso dalla nicotina. Certo, il sostegno dell’ambiente esterno è fondamentale. Nel mio caso lo yoga mi ha aiutato molto. Molte persone hanno creduto in me, il mio compagno, i miei amici, le mie colleghe, il mio amico-medico Guglielmo Lauro, responsabile del Centro Antifumo di Aversa, il mio lavoro, i miei ragazzi in cura. I primi giorni sono terribili. Ti senti a disagio, agitata, non sai cosa sta accadendo, lo stomaco è come se stesse sulle montagne russe, il cervello è rallentato, ogni 40 minuti attacchi sempre con lo stesso disco, ripetutamente, come una ossessione: “Ora mi fumo una bella sigaretta”. Poi ti ricordi che hai “S-M-E-S-S-O”, che non le tieni in casa, che quella sensazione di alleggerimento alla prima boccata di fumo non ci sarà più. Mai più. E contatti la rabbia, un calore, un fuoco che sale dai piedi. Sei irritata ed irritante. Sale un magone alla gola, la bocca recrimina il veleno, perfino in questo momento mentre scrivo queste cose ancora le provo, forse le proverò per sempre. L’esperienza della sigaretta è così potente che la memoria del piacere rimane anche quando finisce l’esperienza stessa. Le lacrime vengono agli occhi, la tristezza ti assale, il vuoto è forte, il cuore batte più forte. Poi finalmente avviene lo scarico emotivo e fisico. Rilassamento, respiro più regolare, un pianto fluido che libera la mente dal macigno del craving, della cosiddetta ‘rota’, la gioia per aver superato anche quel momento difficile. La bilancia motivazionale si ispessisce, il peso della consapevolezza aumenta (anche la bilancia pesa-persona registra un piccolo aumento, in verità!), l’auto-efficacia aumenta ad ogni respiro a pieni polmoni, la fierezza invade. Il sonno peggiora, c’è da dirlo!
Mi chiedo, adesso, qui ora, in questo vortice di emozioni che attraverso: -È questo che le persone con dipendenza sentono? È questa la loro esistenza dove il nulla è l’unica possibilità di esserci? È questa la deriva di cui mi parlano da anni? Dov’è il senso? Dov’è la possibilità di riuscita? Dove è il mondo? Quale mondo cercano? Di quale mondo hanno bisogno di nutrirsi? Chi sono io?
Il fumo non è un vizio. Un vizio è una cattiva abitudine. Fumare è una vera e propria dipendenza, fisica e psicologica. Dunque, una malattia. Inutile sminuire o raccontarsi balle. Usiamo le parole giuste. La dipendenza da nicotina è una malattia. L’uso delle parole è importante, soprattutto nell’ambito delle dipendenze. Portano a consapevolezza; un nuovo linguaggio creativo stimola plasticità, nuove tracce, cambiamento. La nicotina è una sostanza psicoattiva che induce un’assuefazione pari a quella di eroina, cocaina e altri oppiacei, cioè dipendenza fisica. La nicotina raggiunge rapidamente il cervello, stimolando i recettori presenti sulla superficie delle cellule nervose e induce la liberazione di dopamina e adrenalina, neurotrasmettitori associati a sensazioni di piacere, euforia e benessere. La dipendenza psicologica si instaura successivamente alla dipendenza fisica: il fumatore trova nella sigaretta un valido aiuto per affrontare situazioni di stress e momenti difficili. Provare a smettere di fumare determina l’insorgere di sintomi di astinenza, quali insonnia, irritabilità, ansia, cefalea, rischio di ricadute. 
Questo è! Il resto, ciò che ci raccontiamo, restano illusioni, difese, negazioni, razionalizzazioni, resistenze, evitamenti; bugie che diciamo a noi stessi perché non ci amiamo. Sicuramente molte fumatrici e fumatori possono ritrovarsi in questa storia; per cui la condivido con la speranza che possa essere di aiuto a chi sta compiendo i primi passi nel difficile percorso di cessazione. 
(psicoterapeuta)
vedi anche: 


martedì 16 novembre 2021

16.11.2021 Strategie terapeutiche di approccio al fumatore "difficile", esperienze presso il Centro Antifumo Quit ASL Caserta

Nella relazione presentata al webinar Federserd (Federazione Italiana degli Operatori dei Dipartimenti e dei Servizi delle Dipendenze) del 16.11.2021 viene affrontato il problema del fumatore "difficile", una tipologia di fumatore spesso caratterizzato da livelli elevati di dipendenza dalla nicotina (punteggio >7 al test di Fagerstrom), iniziazione precoce e maggiori probabilità di avere una comorbilità psichiatrica.

In questi casi, il percorso di cessazione richiede maggiore impegno sia da parte degli operatori sanitari, sia da parte del paziente. 

I trattamenti che generalmente iniziano con farmaci in monoterapia richiedono frequenti aggiustamenti e combinazioni di più farmaci, nonché strategie di intervento al fine di potenziare l'efficacia dei trattamenti antitabacco. In effetti è quello che viene definito "Modello Multimodale Integrato in ambito tabaccologico"; esso prevede l'applicazione contemporanea e/o sequenziale di diverse metodologie terapeutiche (farmaci, sostegno comportamentale, gruppi di terapia, etc.) e diversi strumenti (diario giornaliero del fumatore, apparecchio per la misurazione del CO, MAC-T, indicatori di percorso, etc.) o tecniche (tecniche di coping, agopuntura, etc.).

In particolare, nel webinar viene portata l'attenzione sulle categorie di fumatori in trattamento con farmaci oppioidi (per disturbo da uso di sostanze stupefacenti o per dolore cronico).

I tossicodipendenti rappresentano la popolazione in cui la prevalenza di fumatori è tra le più alte descritte in letteratura scientifica perché il fumo di tabacco spesso agisce come potenziatore dell'effetto delle sostanze stupefacenti. Tuttavia, si sottolinea che ancora oggi l'uso di tabacco passa spesso in secondo piano rispetto alle altre dipendenze che vengono trattate nei SerD; invece la dipendenza tabagica non andrebbe sottovalutata soprattutto in considerazione del ruolo centrale che la nicotina gioca nel condurre i cambiamenti neuroplastici che portano alla dipendenza, nonché del ruolo potenziante della nicotina sulle altre dipendenze (Kandel and Kandel, 2014). 

Prevedere percorsi antifumo dovrebbe rappresentare un indicatore di qualità delle cure nei SerD, soprattutto per il ruolo del fumo come cancello d'entrata per tutte le dipendenze patologiche. A tale proposito, nel biennio 2017/2018, il Centro Antifumo Quit con il sostegno del Dipartimento Dipendenze dell'ASL Caserta ha avviato dei progetti di prevenzione tabagismo con attività che oltre a sensibilizzare gli operatori sul tema del fumo di tabacco erano orientate a indirizzare i pazienti SerD in remissione al Centro Antifumo attraverso la compilazione online di una scheda motivazionale antitabacco: una sorta di intervento clinico minimo. Questo intervento monitorato per un paio d'anni è stato il trampolino di lancio per rendere tale modalità una prassi consolidata in tutti i Servizi afferenti al Dipartimento Dipendenze, proponendo la cessazione del fumo come fattore di protezione nei confronti della ricaduta.

Certamente si può fare di più e le modalità di approccio adottate dal Dipartimento Dipendenze dell’ASL Caserta andrebbero estese anche ai vari Centri di Recupero dove dovrebbero essere ripensati gli step e le modalità di disintossicazione, evitando di concedere sigarette secondo un obsoleto e purtroppo consolidato approccio consolatorio/compassionevole e dove il consumo di tabacco viene considerato ancora con eccessiva indulgenza o addirittura come una sorta di premio.

Guglielmo Lauro
(medico)