10 settembre 2013: Giornata Mondiale per la prevenzione del Suicidio - World Suicide Prevention Day (WSPD). Il ruolo del tabacco

Giornata di sensibilizzazione il cui tema 2013 è "stop the stigma!" ovvero fermare lo stigma, grave ostacolo per la prevenzione del suicidio. Rafforziamo, dunque, i fattori protettivi e quindi gli interventi di cessazione tabagica sulle categorie sociali spesso stigmatizzate (alcolisti, tossicodipendenti, pazienti psichiatrici, detenuti, indigenti, etc.) dove il fumo di tabacco contribuisce a mietere molte vittime.
Il problema del suicidio di tanto in tanto emerge tra le paure che affliggono i pazienti che affrontano la cessazione tabagica per via farmacologica (soprattutto con vareniclina). Questa drammatica eventualità è circondata da un alone di fatalità, come qualcosa di incontrollabile. Quindi così come per tanti altri eventi che destano preoccupazione è importante discuterne: si fa prevenzione innanzitutto quando si inizia ad affrontare il problema e se ne parla senza pregiudizi.

Da decenni è noto che l'uso regolare di alcol e tabacco può essere considerato un fattore predittivo di evoluzione verso comportamenti devianti come il suicidio (1, 2).

Peraltro, la prevalenza di ideazione suicidaria durante la prima adolescenza è correlata all'uso di tabacco, alcol, farmaci psicotropi e droghe illegali (3, 4). Altri studi hanno sottolineato che rispetto al fumo non-dipendente, è la dipendenza nicotinica a mostrare un'associazione oltre che con l'uso di farmaci psicotropi e morbilità psichiatrica, anche con precedenti tentativi di suicidio (5). Anzi data la relazione fra nicotina e comportamenti suicidari e autodistruttivi, il grado di dipendenza nicotinica dovrebbe essere preso in considerazione al momento di valutare la suicidalità adolescenziale (6). Da indagini epidemiologiche condotte fra gli adolescenti in Francia ed in Canada l'ideazione suicidaria è stata collegata soprattutto al tabacco e poi ad altre sostanze (7). Altri studi hanno riscontrato analoga correlazione, ovvero il tabagismo come forte predittore di successiva suicidalità (8).

In considerazione di un certo legame tra tabacco, alcol e suicidio, numerosi studi di correlazione tra questi fattori di rischio hanno evidenziato che politiche volte a ridurre i consumi del tabacco sono in linea con un vantaggio di ridurre suicidi (9, 10, 11, 12).

Peraltro, è stata confermata l’associazione del fumo di sigaretta con il tentativo di suicidio nei pazienti psichiatrici (13). Un recente studio ha riscontrato un aumento del rischio di tentativo di suicidio nei pazienti bipolari con grave dipendenza da tabacco (14). Tuttavia i disturbi psichiatrici possono solo in parte spiegare la relazione tra disturbo da consumo di tabacco e suicidio (15).

Dunque, il fumo andrebbe interpretato come un indicatore di aumentato rischio di suicidio per persone con disturbi da uso di sostanze, disturbi della personalità e fattori sociali negativi (16). 

Studi più recenti hanno sottolineato l'associazione fra dipendenza nicotinica e tentativi di suicidio indipendentemente dalla comorbidità di patologie fisiche e disordini mentali (15, 17); associazione che si attenua quando una persona cessa di usare nicotina (17).

Bibliografia

1. Davidson F, Choquet MN: [The concept of risk resulting from the study of deviancy in the adolescent (author's transl)]. Arch. P. Pediatr. 1980 37 Suppl 1: III-VIII.

2. Bronisch T, Höfler M, Lieb R: Smoking predicts suicidality: findings from a prospective community study. Max-Planck-Institute of Psychiatry, Clinic and Clinical Psychology and Epidemiology, Kraepelinstreet 2-10, 80804 Munich, Germany. bronisch@mpipsykl.mpg.de. J Affect Disord. 2008 May;108(1-2):135-45.

3. Choquet M, Menke H: Suicidal thoughts during early adolescence: prevalence, associated troubles and help-seeking behavior. National Institute for Health and Medical Research (INSERM), Villejuif, France. Acta Psychiatr Scand. 1990 Feb;81(2):170-7.

4. Brener ND, Hassan SS, Barrios LC: Suicidal ideation among college students in the United States. Division of Adolescent and School Health, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia 30341, USA. nad1@cdc.gov. J Consult Clin Psychol. 1999 Dec;67(6):1004-8.

5. Martínez-Ortega JM, Jurado D, Gurpegui M: Nicotine dependence vs. daily smoking as a meaningful variable: implications for clinical and epidemiological psychiatric studies. Psychiatry and Neurosciences Research Group (CTS-549), Institute of Neurosciences, University of Granada, and Psychiatry Service, Virgen de las Nieves University Hospital, Granada, Spain. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Dec 12;32(8):1972-7.

6. Riala K, Hakko H, Räsänen P; Study-70 Workgroup: Nicotine dependence is associated with suicide attempts and self-mutilation among adolescent females. Department of Psychiatry, Oulu University Hospital, Finland. kaisa.riala@oulu.fi. Compr Psychiatry. 2009 Jul-Aug;50(4):293-8.

7. Choquet M, Kovess V, Poutignat N: Suicidal thoughts among adolescents: an intercultural approach. Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Villejuif, France. Adolescence. 1993 Fall;28(111):649-59.

8. Miller M, Borges G, Orozco R, Mukamal K, Rimm EB, Benjet C, Medina-Mora ME: Exposure to alcohol, drugs and tobacco and the risk of subsequent suicidality: findings from the Mexican Adolescent Mental Health Survey. Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Avenue, Room 305, Kresge Building, Boston, MA 02115, United States. mmiller@hsph.harvard.edu. Drug Alcohol Depend. 2011 Jan 15;113(2-3):110-7.

9. Yamasaki A, Chinami M, Suzuki M, Kaneko Y, Fujita D, Shirakawa T: Tobacco and alcohol tax relationships with suicide in Switzerland. Department of Health Promotion & Human Behavior, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Yoshidakonoe, Sakyo-ku, 606-8501 Kyoto, Japan. aki@pbh.med.kyoto-u.ac.jp. Psychol Rep. 2005 Aug;97(1):213-6.

10. Döme P, Kapitány B, Ignits G, Porkoláb L, Rihmer Z: Tobacco consumption and antidepressant use are associated with the rate of completed suicide in Hungary: an ecological study. Department of Clinical and Theoretical Mental Health, Kútvölgyi Clinical Center, Semmelweis University, Faculty of Medicine, Kútvölgyi u. 4, Budapest H-1125, Hungary. dome_peter@yahoo.co.uk. J Psychiatr Res. 2011 Apr;45(4):488-94.

11. Smith GW, Farrell M, Bunting BP, Houston JE, Shevlin M: Patterns of polydrug use in Great Britain: findings from a national household population survey. Division of Psychology, Nottingham Trent University, Burton Street, Nottingham NG1 4BU, United Kingdom. gillian.w.smith@gmail.com. Drug Alcohol Depend. 2011 Jan 15;113(2-3):222-8.

12. Hodge F, Nandy K: Factors associated with American Indian cigarette smoking in rural settings. School of Nursing, University of California, Los Angeles, PO Box 951702, Los Angeles, CA 90095, USA. fhodge@sonnet.ucla.edu. Int J Environ Res Public Health. 2011 Apr;8(4):944-54.

13. Hooman S, Zahra H, Safa M, Hassan FM, Reza MM: Association between cigarette smoking and suicide in psychiatric inpatients. Tobacco Prevention and Control Research Center (TPCRC), Masih Daneshvari Hospital, Shaheed Beheshti Medical Science University, Shaheed Bahonar Ave, Darabad, Tehran, IRAN. Zahra_hessami@yahoo.com. Tob Induc Dis. 2013 Feb 18;11(1):5
14. Ducasse D, Jaussent I, Guillaume S, Azorin JM, Bellivier F, Belzeaux R, Bougerol T, Etain B, Gard S, Henry C, Kahn JP, Leboyer M, Loftus J, Passerieux C, Courtet PH, Olié E; FondaMental Advanced Centers of Expertise in Bipolar Disorders (FACE-BD) Collaborators: Increased risk of suicide attempt in bipolar patients with severe tobacco dependence. J Affect Disord. 2015 Sep 1;183:113-8.
15. Bohnert KM, Ilgen MA, McCarthy JF, Ignacio RV, Blow FC, Katz IR: Tobacco Use Disorder and the Risk of Suicide Mortality. VA National Serious Mental Illness Treatment Resource and Evaluation Center, Department of Veterans Affairs, Ann Arbor, MI, 48109, USA; Department of Psychiatry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, 48109, USA. Addiction 2013 Oct 17.

16. Schneider B, Wetterling T, Georgi K, Bartusch B, Schnabel A, Blettner M: Smoking differently modifies suicide risk of affective disorders, substance use disorders, and social factors. Centre of Psychiatry, Department of Psychiatry, Psychosomatics, and Psychotherapy, Johann Wolfgang Goethe-University, Frankfurt/Main, Germany. B.Schneider@em.uni-frankfurt.de. J Affect Disord. 2009 Jan;112(1-3):165-73.

17. Yaworski D, Robinson J, Sareen J, Bolton JM: The relation between nicotine dependence and suicide attempts in the general population. Department of Psychiatry, University of Saskatchewan, Saskatoon, Saskatchewan. Can J Psychiatry. 2011 Mar;56(3):161-70.

Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche: Il fumo nella giornata nazionale della salute mentale

Estate e fattori di rischio additivi: fumo e photoaging

La natura ti dà la faccia che hai a vent'anni;

è compito tuo meritarti quella che avrai a cinquant'anni.

Coco Chanel

Il processo di invecchiamento cutaneo da fattori ambientali è denominato "invecchiamento cutaneo estrinseco" (1).

Il più importante fattore ambientale che conduce ad invecchiamento cutaneo è rappresentato dal sole e tale processo è noto come fotoinvecchiamento o photoaging (1).

Tuttavia, negli ultimi anni numerosi studi hanno dimostrato che un'altra causa importante di invecchiamento cutaneo estrinseco è rappresentata dal fumo di tabacco (1,2).

Il fumo, infatti, è riconosciuto come fattore di rischio indipendente (*) per lo sviluppo prematuro di rughe facciali a causa del coinvolgimento di fibre elastiche del derma da parte di componenti del fumo (3); più specificamente, il fumo determina una degradazione delle fibre elastiche che si depositano sotto forma di materiale elastico anormale nel derma reticolare, analogamente a quanto avviene nell'elastosi solare (3) che è l'equivalente istologico del fotoinvecchiamento clinico. Dunque, fumo di tabacco e photoaging rappresentano due fattori che determinano una degradazione delle fibre elastiche del derma, e quando agiscono assieme producono un effetto di invecchiamento pari alla somma degli effetti che ciascun fattore è in grado di indurre separatamente (3). Peraltro, l'intensa esposizione al sole (sia acuta che cronica) assieme a caratteristiche costituzionali (nevi multipli, neoplasie non cutanee, tumori cutanei non melanomatosi) si associa al rischio di melanoma (4). Anzi, il fumo di tabacco è stato individuato come un fattore di rischio indipendente per il melanoma cutaneo negli anziani (4). Per i giovani l'abbronzatura indoor (lettini UVA) è associata ad aumentato rischio di melanoma (5). L'Organizzazione Mondiale della Sanità classifica l'abbronzatura indoor come cancerogeno di classe I (carcinogeni umani certi) (5).

Inoltre, in un recente studio è stato osservato, nell'ambito dei comportamenti a rischio dell'estate, che coloro che si espongono a bagni di sole senza usare protezione solare sono più frequentemente fumatori (6). 

Dunque, le suddette acquisizioni scientifiche potrebbero utilmente essere impiegate per l'attuazione di campagne educative estive indirizzate ai fumatori e specialmente a quelli che sono in avanti negli anni.

(*) fattore di rischio indipendente indica che da solo è in grado di aumentare l'incidenza di una patologia, indipendentemente dalla presenza di altri fattori predisponenti.

1. Vierkötter A: [Environmental pollution and skin aging]. Abteilung Epidemiologie, IUF-Leibniz Institut für umweltmedizinische Forschung, Auf'm Hennekamp 50, 40225, Düsseldorf. Andrea. Vierkoetter@uni-duesseldorf.de. Hautarzt. 2011 Aug;62(8):577-8, 580-1.

2. Raitio A, Kontinen J, Rasi M, Bloigu R, Röning J, Oikarinen A: Comparison of clinical and computerized image analyses in the assessment of skin ageing in smokers and non-smokers. Department of Dermatology, Oulu University Hospital, Finland. anina.raitio@oulu.fi. Acta Derm Venereol. 2004;84(6):422-7.

3. Just M, Ribera M, Monsó E, Lorenzo JC, Ferrándiz C: Effect of smoking on skin elastic fibres: morphometric and immunohistochemical analysis. Department of Dermatology, Hospital Figueres, Figueres, Girona, Spain. mjust@wanadoo.es. Br J Dermatol. 2007 Jan;156(1):85-91.

4. Nagore E, Hueso L, Botella-Estrada R, Alfaro-Rubio A, Serna I, Guallar J, González I, Ribes I, Guillen C: Smoking, sun exposure, number of nevi and previous neoplasias are risk factors for melanoma in older patients (60 years and over). Department of Dermatology, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, Spain. eduyame@meditex.es. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Jan;24(1):50-7.

5. Grange F, Mortier L, Crine A, Robert C, Sassolas B, Lebbe C, Lhomel C, Saiag P: Prevalence of sunbed use, and characteristics and knowledge of sunbed users: results from the French population-based Edifice Melanoma survey. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Feb;29 Suppl 2:23-30.
6. Falk M, Faresjö A, Faresjö T: Sun exposure habits and health risk-related behaviours among individuals with previous history of skin cancer. Division of Community Medicine, Primary Care, Department of Medicine and Health Sciences, Linköping University, S-581 85 Linköping, Sweden. magnus.falk@lio.se. Anticancer Res. 2013 Feb;33(2):631-8.

Guglielmo Lauro

No al fumo in spiaggia!

Mentre in Francia si diffondono le spiagge senza tabacco (plage sans tabac), così come pure in Spagna (playas sin humo), in Italia quello delle spiagge senza fumo sembra ancora un provvedimento troppo impopolare. Il malcostume di gettare le cicche in spiaggia è purtroppo ancora molto diffuso... negli ultimi 4 anni, l'associazione ambientalista Marevivo, ha raccolto lungo le coste italiane una quantità di mozziconi che messi in fila coprirebbero la distanza tra Roma e Bologna, insomma quasi 10 milioni di cicche sottratte al mare e alla spiaggia!

L'idea diffusa nei fumatori è che in spiaggia si è all'aperto, e quindi si può fumare liberamente. Ma a tale proposito, è giusto menzionare uno studio presentato quest'anno dall'Istituto Nazione dei Tumori di Milano, condotto in una spiaggia della riviera livornese, in cui si è rilevato che circa il 90% dei bagnanti avverte più volte al giorno il fumo di tabacco dei vicini di ombrellone e circa il 50% ne è infastidito e si sente danneggiato. Inoltre, detto studio ha riscontrato che l'esposizione al fumo derivante da 2 sigarette fumate determina, nell'arco di 5 metri, dei picchi di idrocarburi policiclici aromatici (IPA) nell'aria fino a 7 volte superiori ai valori standard considerati non pericolosi per la salute. Ovvero, i livelli di questi potenti inquinanti atmosferici risultano maggiori rispetto a quelli di una città inquinata.

Tuttavia una riflessione che molto spesso i fumatori fanno è quella di accomunare il problema del tabagismo a quello dell'inquinamento derivante dalle automobili, e quello derivante dalle industrie che con i loro scarichi inquinano oltre che l'aria anche il terreno compromettendo dunque non solo ciò che respiriamo ma anche ciò che mangiamo. Ed in tal modo raffigurano il problema del vivere in una città inquinata come l'equivalente di fumare un tot di sigarette al giorno. Per cui riconducono il problema dell'inquinamento in termini di sigarette che si è costretti a fumare cui vanno aggiunte quelle che si concedono volontariamente; quindi, in fin dei conti il danno non viene percepito in maniera così tanto grave. 

In realtà non è corretto rapportare l'inquinamento derivante dal traffico veicolare a quello del fumo di tabacco, sono due cose molto differenti: i composti presenti nelle sigarette, infatti, sono solo in parte comuni a quelli presenti nell'inquinamento atmosferico (ad es. alcuni IPA). 

Tuttavia, si ricorda che fumo e smog sono due inquinanti che si potenziano a vicenda: è come se 1 più 1 non facesse 2, ma 3. Quindi se già si vive in una città inquinata, fumare è ancora più dannoso.

Guglielmo Lauro

05.06.13 Giornata Mondiale dell'Ambiente - World Environment Day 2013: l'inquinamento da cicche di sigarette

Le cicche di sigarette sono uno dei principali inquinanti che i fumatori buttano via quotidianamente; esse impiegano da 1 a 5 anni per degradarsi disperdendo nel terreno e nell’acqua un’enorme quantità di sostanze tossiche: nicotina, benzene, gas tossici quali ammoniaca e acido cianidrico, composti radioattivi come polonio-210, e acetato di cellulosa, la materia plastica di cui è costituito il filtro.

Pertanto, il tabacco oltre al danno alla persona (tossicità, dipendenza, malattie croniche, induzione tumorale, danni alla sfera riproduttiva) e all’economia (costi sanitari e sociali, contrabbando, criminalità, impoverimento e sfruttamento), è responsabile di cospicui danni all'ambiente: contaminazione di acqua, aria e suolo, impoverimento delle colture, deforestazioni, incendi, degrado del decoro urbano, etc.

Secondo uno studio dell'Agenzia Nazionale ENEA assieme ai ricercatori dell'AUSL di Bologna, si stima che  il quantitativo complessivo di sostanze che annualmente in Italia vengono immesse nell'ambiente con le cicche di sigaretta sia il seguente:

• nicotina: 324 tonnellate
• polonio-210: 1872 milioni di Bq
• composti volatili: 1800 tonnellate
• gas tossici: 21,6 tonnellate
• catrame e condensato 1440 tonnellate
• acetato di cellulosa: 12240 tonnellate.

Peraltro, come su accennato la pianta del tabacco impoverisce il terreno dove cresce, consentendo dopo il raccolto solo la coltivazione di tuberi ma non di grano e cereali, e poi non è consigliabile neanche coltivare tabacco per due anni consecutivi perché la produzione successiva sarebbe di pessima qualità. Perciò il sistema più facile per ottenere grandi e sistematiche produzioni di tabacco di eccellente qualità consiste nel reperire terreni vergini, ovvero abbattere foreste per fare posto a nuove colture. Si calcola che ogni anno si abbattono circa 2 milioni e mezzo di ettari di foresta per coltivare tabacco. Tutto questo accelera la distruzione del suolo, porta alla desertificazione, mette a rischio oltre 2 milioni di specie animali, e mette in crisi intere comunità locali.

Una stima approssimativa dell’ENEA ha calcolato che i fumatori inquinano l’aria in misura pari o superiore al traffico veicolare, perciò il Codacons (associazione dei consumatori) ha intimato provocatoriamente alle amministrazioni delle grandi città, quando il PM-10 supera il livello di guardia, di “bloccare” oltre al traffico veicolare, anche i fumatori. 

Una cicca è in grado di uccidere plancton e microrganismi utili all’ecosistema marino, e molte cicche intossicano e uccidono organismi più grandi. Ingerite in modo accidentale sono responsabili ogni anno della morte di almeno un milione di pesci, tartarughe e uccelli marini.

Dunque a chi attribuire la responsabilità di tale degrado ambientale se non ai fumatori? Chiaramente, in tema di tutela dell'ambiente è prioritario che le nostre scelte debbano essere più consapevoli.

Guglielmo Lauro

vedi anche:

• Giornata Mondiale dell'Ambiente 2012
• 5 giugno 2011: Giornata Mondiale dell'Ambiente (WED) - Le sigarette non solo ci uccidono, ma provocano ingenti danni all’ambiente
• 05.06.10 Giornata Mondiale dell'Ambiente: cicche di sigarette una minaccia per la biodiversità

Giornata Mondiale Senza Tabacco: 31 maggio 2013

In occasione della Giornata Mondiale Senza Tabacco (World no Tobacco Day 2013) si è tenuto presso l'Ospedale Monaldi di Napoli il congresso regionale "diagnosi e terapia delle malattie fumo-correlate" incentrato soprattutto sul tumore del polmone: la mattinata è soprattutto divulgativa con partecipazione interattiva di studenti di scuola media superiore nella mattinata, nel pomeriggio l'evento è indirizzato soprattutto al settore medico-specialistico.

Dai dati presentati emerge quanto segue: 38.500 sono risultate le nuove diagnosi di tumore del polmone registrate in Italia nel 2012. Seppure la sua incidenza sia maggiore tra gli uomini, colpisce sempre di più le donne. La crescente incidenza nelle donne è in relazione all’andamento del principale fattore di rischio, il fumo di sigaretta: negli ultimi decenni, mentre l’abitudine al fumo mostra un trend in discesa per gli uomini, si assiste viceversa a un aumento della percentuale delle fumatrici.

È noto che il cancro del polmone rappresenta la principale causa di morte per cancro in tutto il mondo (1) ed evitare l'uso di tabacco ha il maggiore impatto sullo sviluppo del cancro polmonare (1). Il fumo di sigaretta rappresenta, dunque, il più consistente fattore di rischio al quale sono ascrivibili l’85-90% di tutti i carcinomi polmonari. Inoltre, il fumo passivo fa aumentare del 20% la probabilità di sviluppare il cancro al polmone nei coniugi di fumatori. Oltre al fumo, gli altri fattori di rischio sono l’inquinamento atmosferico, l’esposizione a sostanze tossiche (es. radon, metalli pesanti) e i processi infiammatori cronici (come ad esempio la tubercolosi).

I sintomi più comuni del tumore al polmone non sempre si manifestano con chiarezza e possono essere simili a quelli di altre malattie. Ciò significa che a volte sono trascurati, e questo è uno dei motivi per i quali molti pazienti si recano dal medico solo nella fase avanzata della malattia. I sintomi più comuni del cancro al polmone sono mancanza di respiro e/o affanno, tosse cronica e/o ripetuti attacchi di bronchite, raucedine della voce, dolore toracico, perdita di peso e di appetito senza una ragione apparente.
Insomma, la vera prevenzione primaria del tumore al polmone si fa intervenendo sui fattori di rischio, in particolare il fumo, e non con la diagnosi precoce che, invece, presenta ancora margini di dubbio sull'efficacia nel ridurre la mortalità per questo tumore.

Secondo l'indagine annuale 2013 della DOXA effettuata per conto dell'Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con l'Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano, emerge che nell'ambito dell'Unione Europea i mercati di maggior consumo di sigarette sono rappresentati da Germania ed Italia. Peraltro, come si evince dal grafico riportato in alto nel Sud Italia e Isole vi è una più alta prevalenza di donne fumatrici rispetto al Centro e al Nord Italia.

Inoltre, emerge che il consumo (anche occasionale) di sigarette fatte a mano, particolarmente dannoso, risulta significativamente più diffuso tra i giovani. Pertanto i tre Centri Antifumo: Monaldi, Centro Clinico La Piramide e quello dell'ASL Caserta i quali aderiscono al progetto regionale di prevenzione del tabagismo sulla popolazione giovanile, sono particolarmente attenti e attivi sul controllo di queste tendenze. Peraltro, i suddetti tre Centri Antifumo hanno prodotto anche un opuscolo cartaceo di consigli rivolto a tutti coloro che vogliono smettere di fumare e che è possibile sfogliare anche online in coda a questo post.

1. Keith RL, Miller YE: Lung cancer chemoprevention: current status and future prospects. Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine, Department of Medicine, VA Eastern Colorado Healthcare System, University of Colorado Denver School of Medicine, 1055 Clermont Street, Box 151, Denver, CO 80220, USA. Nat Rev Clin Oncol. 2013 May 21.

Guglielmo Lauro

Vedi anche:

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2012

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2011

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2010

Giornata Mondiale senza Tabacco: 31 maggio 2009

 opuscolo antifumo.PDF 

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