Prodotti del tabacco senza combustione e riduzione del danno: approfondimento sulle iQOS

Il fumo di sigarette in Italia sembra subire un certo declino; infatti, l’ultimo rapporto dell'Istituto Superiore di Sanità riporta la più bassa prevalenza di fumo di sigarette mai registrata. Tuttavia l’industria del tabacco mantiene i suoi profitti investendo sui prodotti senza combustione (e-cig e Heat Tobacco Products) spesso propagandati come prodotti a tossicità ridotta o addirittura di fumo più sano. Peraltro, l’industria del tabacco tende ad incrementare i suoi profitti anche grazie ad una tassazione molto più favorevole che i suddetti prodotti senza combustione godono rispetto alle normali sigarette.

Segue una breve esposizione sulle due principali tipologie di prodotti da fumo senza combustione:
- La sigaretta elettronica (e-cig) è un dispositivo elettronico per inalazione di vapori che, per mezzo di una corrente elettrica, riscalda elementi resistivi che portano l'evaporazione di una soluzione (e-liquid) a base di glicole propilenico, glicerolo e aromi cui è aggiunta una quota variabile di nicotina (o di sali di nicotina nel caso della Juul). Uno studio ha indicato che dopo essere stato riscaldato e vaporizzato, il glicole propilenico può trasformarsi in ossido di propilene, che è un cancerogeno di classe 2B (1).

- Dispositivi a tabacco riscaldato non bruciato (Heated Tobacco Products – HTP) (es. iQOS, GLO) sono dispositivi che impiegano il riscaldamento (fino a circa 350 °C) e non la combustione del tabacco per consentire l'assunzione di nicotina.

Attualmente vi è un gran parlare di un certo “diritto” del fumatore a poter scegliere prodotti a minor rischio. Tuttavia è altrettanto importante il diritto a conoscere il risultato di studi clinici indipendenti o almeno di studi condotti con metodo scientifico, replicabile e verificabile, mentre la quasi totalità di studi su prodotti del tabacco senza combustione sono operati dal produttore stesso con evidente conflitto di interessi.

Fornire ai fumatori l'alternativa di cosiddetti prodotti a danno possibilmente ridotto rappresenta, allo stato attuale delle conoscenze, un beneficio alquanto incerto per la salute pubblica. Infatti, pur ammettendo che si tratti realmente di prodotti a danno ridotto, non va sottovalutata una certa possibilità che possano favorire lo spostamento verso prodotti a danno maggiore. Ad es. un recente studio di revisione sistematica della letteratura scientifica sul tabacco riscaldato riporta che l’iQOS rappresenta più una rampa di lancio per l’uso di sigarette tradizionali (20%) che per smettere di fumare (11%) (2). D'altra parte oggi gli ex fumatori che iniziano ad essere più numerosi dei fumatori, per cui questi dispositivi cosiddetti a rischio ridotto rappresentano un rischio di ricadere nella dipendenza alla nicotina. Infatti, i prodotti del tabacco alternativi alle sigarette a combustione sono responsabili di espandere l'esperienza del fumatore e quindi di espandere la dipendenza in modo che può risultare più difficile la cessazione definitiva dai prodotti del tabacco.

I sostenitori del concetto di riduzione del danno attraverso la ecig o le HTP partono dal presupposto che il fumo di sigaretta è mortale perché comporta l’inalazione di una miscela tossica di sostanze chimiche derivanti dalla combustione del tabacco, mentre la sostanza responsabile della dipendenza, la nicotina, non è correlata a nessuna delle tre principali cause di morte per fumo: cancro ai polmoni, BPCO e malattie cardiovascolari. Pertanto, sulla base di queste premesse, deducono che i prodotti che forniscono nicotina senza combustione possono essere meno dannosi del tabacco fumato.

Un approccio che non è condiviso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che, nel suo ultimo report del 2019, descrive la riduzione del danno come “una strategia manipolativa dell’industria del tabacco”, tesa a “disinformare e fuorviare i consumatori e confondere i governi”, mettendo a rischio “le vere iniziative di assistenza alla cessazione del tabacco”.

In realtà i produttori di sigarette hanno sempre tentato di progettare sigarette più sicure, tuttavia l'introduzione negli anni ‘50 di filtri (sigarette con filtro), poi di sigarette “light” a basso contenuto di catrame e nicotina molto pubblicizzate negli anni ’80, più che ridurre il danno alla salute l'hanno aumentato (3, 4).
È vero che ci sono studi che hanno rilevato che l'impatto dell'IQOS sulla funzione respiratoria di individui sani non porta cambiamenti di grossa importanza clinica (5). Tuttavia sono necessarie ulteriori ricerche per esaminare gli effetti nei pazienti con malattie respiratorie, nonché la sicurezza a lungo termine di questo prodotto (5). Nei fumatori, infatti, sono particolarmente frequenti le patologie cardiorespiratorie e nel caso di fumatori con tali patologie non si conoscono gli effetti dei prodotti del tabacco senza combustione.

Non si può dire ancora che si tratti di prodotti a rischio ridotto perché ce lo diranno solo le prove del tempo, ma attualmente sono qualificabili come prodotti a rischio modificato in conformità a quanto dichiarato dall'agenzia americana FDA (Food and Drug Administration) circa un anno fa. D'altra parte anche se fossero prodotti a rischio ridotto si tratta pur sempre di dispositivi che inducono picchi di nicotina che mantengono alto il livello di dipendenza.
L'analisi degli aerosol derivanti dall'uso di IQOS evidenzia numerosi composti chimici fra cui il diacetile, il 2,3-pentanedione, l'idrossimetilfurfurale e il dietilesil ftalato che sono classificati come altamente tossici e quest'ultimo è considerato anche cancerogeno (6).

Nella produzione di sostanze tossiche interviene anche il filtro di acido polilattico (PLA) delle sigarette predisposte per l’iQOS, le Heets. Tale filtro di PLA, che serve per abbassare la temperatura del vapore derivante dal processo di riscaldamento del tabacco, si fonde durante l'uso (90°C) producendo una sostanza tossica, la formaldeide cianoidrina che viene metabolizzata nel fegato umano in formaldeide e cianuro (7, 8). La formaldeide è una sostanza irritante, mutagena e cancerogena, mentre il cianuro è un veleno la cui esposizione cronica a piccole quantità può portare nel tempo a disturbi neurologici (lesioni nervose, paralisi), danni a vari organi (soprattutto fegato e rene), etc.

L'uso di iQOS, peraltro, aumenta significativamente l'espressione del recettore del fattore di attivazione piastrinica nasale (PAFR) che influenza l'adesione di batteri che causano l'infezione del tratto respiratorio con conseguente aumento della vulnerabilità alle infezioni del tratto respiratorio e agli attacchi di asma indotti da infezione (7, 10).

Peraltro, studi sul tessuto osseo hanno evidenziato che i prodotti a tabacco riscaldato esercitano un danno di pari grado a quello delle sigarette a combustione, compromettendo l'attività degli osteoblasti con conseguenti effetti avversi sulla guarigione delle fratture ossee (11).

Infine, nella sigaretta a tabacco riscaldato vi sono degli additivi che vengono utilizzati come aromatizzanti e che sono possibili cancerogeni come il 2-furanmetanolo e la piridina (12)

In riferimento al danno da fumo passivo derivante dall’uso dell’iQOS va osservato che il particolato emesso da tale dispositivo (così come quello delle ecig) è circa 4 volte inferiore a quello delle sigarette convenzionali ed è costituito da particelle il cui diametro aumenta in quanto dette particelle si combinano tra loro e pertanto precipitano rapidamente (7). Quindi effettivamente il rischio di inquinamento da particolato derivante da tali dispositivi è molto inferiore a quello delle sigarette tradizionali. Infatti, il particolato sottile emesso dalle sigarette a combustione mantiene la sua dimensione e quindi rimane sospeso nell'aria a lungo potendo facilmente raggiungere gli alveoli delle persone intorno (fumatori passivi) (7).

Altro studio sulle emissioni di inquinanti atmosferici evidenzia che se quelle delle sigarette tradizionali sono superiori rispetto a quelle di e-cig e iQOS essi, ciò non vuol dire che queste ultime siano prive di rischi per l'ambiente (7, 9). Infatti, diversi studi sollecitano la necessità di regolamenti legislativi che limitino l'uso di tali dispositivi nei luoghi pubblici (13).

Dunque, tutti i prodotti del tabacco alternativi alle sigarette possono creare dipendenza esattamente come le sigarette tradizionali e non sono esenti da danno. Occorre sottolineare che l'approccio della riduzione del rischio o del danno, allo stato attuale delle evidenze, non può essere adottato quale strategia di salute pubblica. L'unica strategia perseguibile, in un'ottica di salute pubblica, è la disassuefazione totale dal fumo e dal consumo di altri prodotti del tabacco. Insomma l'unica alternativa salutare al fumo è smettere di fumare!

1. Hanan Qasim, Zubair A Karim, Jose O Rivera, Fadi T Khasawneh, Fatima Z Alshbool: Impact of Electronic Cigarettes on the Cardiovascular System. J Am Heart Assoc. 2017 Aug 30;6(9):e006353.

2. Dautzenberg B, Dautzenberg D: Le tabac chauffé: revue systématique de la littérature. Revue des Maladies Respiratoires. Volume 36, Issue 1, January 2019, Pages 82-103.

3. Song MA, Benowitz NL, Berman M, Brasky TM, Cummings KM, Hatsukami DK, Marian C, O'Connor R, Rees VW, Woroszylo C, Shields PG: Cigarette Filter Ventilation and its Relationship to Increasing Rates of Lung Adenocarcinoma. J Natl Cancer Inst. 2017 Dec 1;109(12).

4. Pauly JL, Allaart HA, Rodriguez MI, Streck RJ: Fibers released from cigarette filters: an additional health risk to the smoker? Cancer Res. 1995 Jan 15;55(2):253-8.

5. Athanasia Pataka, Seraphim Kotoulas, Evangelos Chatzopoulos, Ioanna Grigoriou, Konstantinos Sapalidis, Christoforos Kosmidis, Anastasios Vagionas, Εleni-Isidora Perdikouri, Konstantinos Drevelega, Paul Zarogoulidis, Paraskevi Argyropoulou: Acute Effects of a Heat-Not-Burn Tobacco Product on Pulmonary Function. Medicina (Kaunas). 2020 Jun 12;56(6):E292.

6. Bogdan Dragos Ilies, Shamjad P Moosakutty, Najeh M Kharbatia, S Mani Sarathy: Identification of Volatile Constituents Released From IQOS Heat-Not-Burn Tobacco HeatSticks Using a Direct Sampling Method. Tob Control. 2020 May 26;tobaccocontrol-2019-055521.

7. Zachary T Bitzer, Reema Goel, Neil Trushin, Joshua Muscat, John P Richie Jr: Free Radical Production and Characterization of Heat-Not-Burn Cigarettes in Comparison to Conventional and Electronic Cigarettes. Chem Res Toxicol. 2020 Jun 2.

8. Barbara Davis, Monique Williams, Prue Talbot: iQOS: Evidence of Pyrolysis and Release of a Toxicant From Plastic. Tob Control. 2019 Jan;28(1):34-41.

9. Ruprecht AA, De Marco C, Saffari A, Pozzi P, Mazza R, Veronese C, Angellotti G, Munarini E, Ogliari AC, Westerdahl D, Hasheminassab S, Shafer MM, Schauer JJ, Repace J, Sioutas C, Boffi R: Environmental pollution and emission factors of electronic cigarettes, heat-not-burn tobacco products, and conventional cigarettes. Aerosol Sci Technol. 2017;51:674–684.

10. Miyashita L, Grigg J: Effect of the iQOS electronic cigarette device on susceptibility to S. pneumoniae infection. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:AB28.

11. Kazuya Nishino, Koji Tamai, Kumi Orita, Yusuke Hashimoto, Hiroaki Nakamura: Heated Tobacco Products Impair Cell Viability, Osteoblastic Differentiation, and Bone Fracture-Healing. J Bone Joint Surg Am. 2021 Nov 3;103(21):2024-2031.

12. Kanae Bekki, Shigehisa Uchiyama, Yohei Inaba, Akira Ushiyama: Analysis of furans and pyridines from new generation heated tobacco product in Japan. Environ Health Prev Med. 2021 Sep 13;26(1):89.

13. Carmela Protano, Maurizio Manigrasso, Vittoria Cammalleri, Giuseppe Biondi Zoccai, Giacomo Frati, Pasquale Avino, Matteo Vitali: Impact of Electronic Alternatives to Tobacco Cigarettes on Indoor Air Particular Matter Levels. Int J Environ Res Public Health. 2020 Apr 24;17(8):2947.

Lauro Guglielmo

(medico)

È tempo di svelare le strategie di marketing dell’industria più redditizia e più letale della civiltà umana! 31.05.2020 World No Tobacco Day: The Secret’s out – il segreto è svelato!

Ogni anno a causa dell'uso del tabacco muoiono 8 milioni di persone, di cui 1 milione sono fumatori passivi e 7 milioni sono fumatori attivi e quindi clienti dell'industria del tabacco. Nonostante i governi, per ridurre il numero di fumatori, tassino sempre di più le sigarette e ne impediscano la pubblicità, i produttori di sigarette continuano a registrare cospicui profitti anche superiori a quelli di Coca-Cola, Walt Disney, Fedex, Google, McDonald's e Starbucks messi assieme. Come è possibile? Le strategie di marketing delle sigarette sono tra le più evolute di tutti i tempi...

Quindi ritornando alla perdita dei clienti che purtroppo si ammalano e muoiono a causa del fumo, l’industria del tabacco per non rimetterci economicamente si trova a dover rimpiazzare questa perdita di 7 milioni di clienti con nuovi acquirenti. Pertanto ha abilmente orientato il proprio target soprattutto verso Paesi Emergenti (in genere a reddito medio-basso) e verso i giovani. Le multinazionali del tabacco spesso approfittano dell’assenza di leggi sulla sponsorizzazione delle sigarette nei Paesi Emergenti (sudest asiatico, Africa), e promuovono il fumo in modo molto subdolo e accattivante soprattutto tra i giovani.

Per contro l'OMS in occasione della Giornata Mondiale Senza Tabacco 2020 lancia una campagna di contrasto alle strategie aggressive e spregiudicate che l'industria del tabacco utilizza per agganciare nuove generazioni di clienti rendendole vittime di un progressivo prosciugamento economico oltre che di un rovinoso sfruttamento in termini di salute.

Il tema per la Giornata Mondiale Senza Tabacco 2020 è “Tabacco – una minaccia per lo sviluppo” ha lo scopo di evidenziare che il denaro speso per il tabacco vuol dire meno soldi disponibili per alimenti, istruzione e assistenza sanitaria; in altre parole l'uso globale del tabacco aggrava la povertà e riduce la produttività economica costituendo una minaccia allo sviluppo sostenibile di tutti i Paesi.

Quindi l’obiettivo della Giornata Mondiale Senza Tabacco sarà quello di svelare i segreti delle strategie di marketing e fornire, alle nuove potenziali generazioni di fumatori, le conoscenze necessarie per rilevare facilmente le manipolazioni a loro rivolte dall'industria del tabacco e quindi metterli in condizioni di poter respingere tali tattiche.

Esaminiamo i principali provvedimenti presi dai governi e le strategie dell’industria del tabacco per aggirare i suddetti provvedimenti.

Aumento della tassazione sul tabacco

I produttori rispondono con le cosiddette strategie di price-shifting e cioè aumentando il prezzo delle sigarette di fascia più alta e diminuendo di poco il prezzo delle sigarette più economiche. Con quest’operazione mantengono i profitti senza perdere i clienti; infatti, i fumatori che non possono permettersi di spendere di più si sposteranno sulle sigarette più economiche. Dunque, se la spesa determinata dalla dipendenza dal fumo rimane invariata o addirittura è più bassa, i fumatori non avranno alcun ostacolo economico che li spinga a smettere di fumare.

Peraltro propagandare le alternative alla sigaretta (dispositivi a tabacco riscaldato, e-cig) come "prodotti a minore nocività" (*) è una tattica dell'industria del tabacco per ottenere una tassazione favorevole che consente loro di compensare una perdita di reddito conseguente al calo del consumo di tabacco. 

(*) in realtà attualmente sono qualificabili come "prodotti a rischio modificato"

Difficoltà di reclutamento di nuovi clienti a causa dei numerosi divieti

I produttori spostano le attività di promozione del fumo nei Paesi Emergenti attraverso varie tattiche: posizionamento dei loro prodotti dove i minorenni possono vederli, presentazione delle sigarette come un prodotto alla moda e molto occidentale, pressione nei confronti dei governanti di questi Paesi per convincerli a non approvare leggi contro il fumo, minacciando violazioni di regolamenti internazionali o enormi rischi economici e quindi ostacolando qualsiasi resistenza ai loro piani. Un esempio recente è quello del provvedimento restrittivo adottato in Sudafrica per l'emergenza coronavirus con il blocco della vendita di sigarette in vigore dal 27.03.2020. Il blocco è stato rapidamente revocato e l'industria del tabacco ha intrapreso un'azione legale contro il governo.

Divieto di propaganda pubblicitaria dei prodotti del tabacco

Trovare nuovi clienti è molto difficile se non si può pubblicizzare un prodotto, né mostrarlo in un negozio. Tuttavia attraverso la rete Internet è emerso un intero mondo di possibilità online e i social network costituiscono uno strumento perfetto, perché permettono di raggiungere miliardi di giovani su piattaforme poco regolate. Basta stabilire una sorta di “contratto” con gli influencer del momento, i quali dietro compenso ricevono le indicazioni di marketing (quando pubblicare i post, quanti devono essere, gli hashtag da usare, l'immagine da veicolare, etc.), cosicché viene trasmesso alle nuove generazioni il messaggio che fumare è normale, anzi è figo e lo è di più se si usa quel determinato prodotto! Certamente l’industria del tabacco non può ammettere apertamente di utilizzare social network per promuovere i marchi di sigarette, anzi si tutela affermando di non essere in grado di evitare che utenti privati (i loro influencer) mostrino volontariamente i loro marchi su post personali. Dunque, diffidare dei social influencer e delle celebrità che sponsorizzano il tabacco perché spesso sono solo uno strumento dell’industria del tabacco, per aggirare i limiti e i divieti di pubblicizzare i prodotti del tabacco, e per creare nuove generazioni di consumatori di tabacco.

Philip Morris International (PMI) non ha mai usato pubblicamente l'acronimo di I Quit Ordinary Smoking (Io smetto di fumare il tabacco tradizionale) per descrivere o commercializzare l'iQOS, e ha ripetutamente negato che iQOS sia un acronimo, essendo quest'ultimo fuorviante e facilmente attaccabile come pubblicità ingannevole. Tuttavia è probabile che PMI abbia utilizzato gli influencer dei social media per promuovere i loro prodotti diffondendo l'acronimo iQOS (1).

Altro modo per eludere i divieti di propaganda pubblicitaria è rappresentato dalle scene di fumo nelle produzioni cinematografiche, nei videoclip musicali, etc.

Ostilità dell'opinione pubblica e della comunità scientifica

Attività di partecipazione dell’industria del tabacco come sponsor in congressi medici, convegni ed eventi riguardanti la salute, in modo da ottenere un ritorno di immagine, spostare l'attenzione su prodotti alternativi quali sigaretta elettronica e prodotti a tabacco riscaldato, ottenere credibilità scientifica sfruttando il concetto di "riduzione del danno". Intanto, attraverso la promozione dei suddetti dispositivi come alternative "più pulite" o "più salutari" rispetto alle sigarette convenzionali, i produttori di tabacco mantengono una posizione di rilievo al fine di influenzare la legislazione e la regolamentazione dei prodotti del tabacco.
In effetti, le sigarette costituiscono il business principale dei produttori di tabacco, ma nei Paesi dove le stesse sono in calo soprattutto a causa di norme più severe sul controllo del fumo, i produttori di tabacco puntano sulle alternative (prodotti a tabacco riscaldato, e-cig) in modo da arginare le perdite e puntando su nuovi profitti.

Le prossime mosse di marketing saranno quelle di acquisire aziende che produdono dispositivi e farmaci per il trattamento di malattie respiratorie e del tabagismo posizionandovi il proprio brand che in tal modo recupererà credibilità a livello di immagine.

Dunque, la Giornata Mondiale Senza Fumo deve rafforzare l’impegno a smettere per sempre, non lasciamoci ingannare da eventuali ribassi di alcune marche di sigarette rispetto ad altre, ricordiamoci che il tabacco viene spesso coltivato in Paesi Emergenti attraverso il lavoro di bambini che vengono sottoposti a turni di lavoro massacranti in ambienti estremamente pericolosi e a continuo contatto con sostanze nocive, non permettiamo di essere sedotti da influencer spregiudicati e osserviamo in maniera critica il posizionamento dei prodotti del tabacco nei media di intrattenimento (televisione e cinema).

È vero che spesso i primi tentativi non hanno successo, ma bisogna provarci; se non si tenta non si otterrà mai nulla!

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Persiste l'emergenza COVID-19: non c’è stato mai un periodo più urgente di questo per intensificare la lotta al fumo!

Lo stress collettivo associato alla emergenza sanitaria globale della COVID-19, soprattutto a causa delle necessarie politiche di isolamento domiciliare, non favorisce le cessazioni tabagiche. In effetti, le difficoltà ad essere sostenuti in percorsi antifumo durante la suddetta emergenza, fanno registrare frequenti ricadute nel fumo e rinvii nell’intraprendere i percorsi presso i Centri Antifumo. Peraltro, tra le tante raccomandazioni per la prevenzione COVID-19, una delle meno frequentemente divulgate rimane quella dell'invito a smettere di fumare (1).

Premesso che in linea generale i fumatori sono maggiormente vulnerabili ai virus respiratori (2), gli studi più recenti hanno rilevato che esiti clinici peggiori nei pazienti COVID-19 si hanno soprattutto in caso di patologie associate, e dunque in caso di comorbilità (3). A tale proposito va sottolineato che le malattie prevalenti tra i pazienti ospedalizzati COVID-19 sono soprattutto le patologie fumo-correlabili (malattie cardiovascolari, BPCO, diabete mellito, le neoplasie, etc.) (4). In altre parole il fumo è il principale fattore responsabile delle malattie croniche non trasmissibili (tumori, malattie respiratorie croniche, diabete e patologie cardiovascolari) conosciute in letteratura medica come Non Communicable Diseases (NCDs) e che a loro volta rappresentano le malattie prevalenti tra gli ospedalizzati COVID-19.
Le politiche sanitarie di prevenzione, dunque, non devono sottovalutare uno dei maggiori fattori di aggravamento della COVID-19, il fumo di tabacco, anche e soprattutto per non appesantire un sistema sanitario già sovraccarico. È di vitale importanza aiutare gli ex-fumatori a mantenere il loro stato di astensione dal fumo e aiutare gli attuali fumatori a smettere di fumare. Non c’è stato mai un periodo più urgente di questo!

Anche lo svapo di sigaretta elettronica contribuisce a rischio di Covid-19. Infatti, secondo uno studio condotto dalla Facoltà di Medicina dell’Università di Stanford, negli Stati Uniti, il rischio di contrarre la Covid-19 tra adolescenti e giovani adulti che fumano sigarette elettroniche è da cinque a sette volte superiore (5).

Adolescenti e giovani adulti devono sapere che se usano sigarette elettroniche sono più inclini a un rischio immediato di Covid-19 perché stanno danneggiando i polmoni. Lo studio mostra chiaramente che i giovani che fumano sigarette elettroniche o le sigarette tradizionali sono ad alto rischio e non è solo un leggero aumento del rischio, ma si tratta di aumento notevole.

Il fumo espirato attraverso la sigaretta a combustione, elettronica e a tabacco riscaldato, contiene goccioline di saliva particolarmente piccole e che pertanto persistono nell’aria più a lungo prima di cadere. Nei fumatori affetti da SARS-CoV-2, tali goccioline di saliva esalate col fumo rappresentano un veicolo particolarmente efficace per trasmettere i virus soprattutto le varianti più infettive e specialmente negli spazi chiusi.

Un avvertimento per i fumatori che consumano cannabis, anche occasionalmente, per alleviare lo stress durante la pandemia di coronavirus: il fumo di cannabis provoca infiammazione ai polmoni con conseguente riduzione della capacità di combattere la COVID-19 e favorisce le complicanze più gravi di tale malattia!

1. Patwardhan P: COVID-19: Risk of increase in smoking rates among England's 6 million smokers and relapse among England's 11 million ex-smokers. BJGP Open. 2020 Apr 7

2. Brake SJ, Barnsley K, Lu W, McAlinden KD, Eapen MS, Sohal SS: Smoking Upregulates Angiotensin-Converting Enzyme-2 Receptor: A Potential Adhesion Site for Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19). J Clin Med. 2020 Mar 20;9(3).

3. Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, Liang HR, Chen ZS, Li YM, Liu XQ, Chen RC, Tang CL, Wang T, Ou CQ, Li L, Chen PY, Sang L, Wang W, Li JF, Li CC, Ou LM, Cheng B, Xiong S, Ni ZY, Xiang J, Hu Y, Liu L, Shan H, Lei CL, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G, Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Cheng LL, Ye F, Li SY, Zheng JP, Zhang NF, Zhong NS, He JX; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19: Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. Eur Respir J. 2020 Mar 26.

4. Emami A, Javanmardi F, Pirbonyeh N, Akbari A: Prevalence of Underlying Diseases in Hospitalized Patients with COVID-19: a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med. 2020 Mar 24;8(1):e35.

5. Shivani Mathur Gaiha, Jing Cheng, Bonnie Halpern-Felsher: Association Between Youth Smoking, Electronic Cigarette Use, and Coronavirus Disease 2019. J Adolesc Health. 2020 Aug 1;S1054-139X(20)30399-2.

Guglielmo Lauro

(medico)

Difenditi dal coronavirus... smetti di fumare!

Maggiore è l'esposizione al fumo di tabacco, più gravi sono gli esiti della pandemia da nuovo coronavirus (SARS-CoV-2). I dati trasmessi dalla Cina, dove vi è il più elevato numero di casi di malattia da nuovo coronavirus (COVID-19), evidenziano una più elevata letalità per i maschi rispetto alle femmine, verosimilmente in relazione alla prevalenza dei fumatori che è costituita per il 52,1% da uomini e dal 2,7% delle donne (*). La gravità dei casi di infezione dal nuovo coronavirus è legata allo sviluppo di polmonite; e uno dei principali fattori che conducono alla progressione della polmonite connessa al SARS-CoV-2 è proprio il fumo di tabacco (1). Inoltre, fumatori affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), patologia respiratoria notoriamente fumo-correlata, sono stati segnalati come più sensibili all'infezione da coronavirus (2) ed in tali casi il decorso dell'infezione tende ad una maggiore aggressività (3). La maggiore suscettibilità dei fumatori ai virus che causano malattie respiratorie come il coronavirus, si deve ai cambiamenti strutturali delle vie respiratorie indotti dal fumo di tabacco (infiammazione, fibrosi, etc.), all'aumento della permeabilità della mucosa respiratoria, all'alterazione della clearance mucociliare, diminuzione della risposta immunitaria, etc. (4, 5, 6). 
Ancora più specificamente possiamo aggiungere che il fumo è correlato alla maggiore espressione di ACE2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2), nonché di DPP4 (Dipeptidyl Peptidase 4) (7,8). 
L'ACE2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2) e il DPP4 sono recettori che il nuovo coronavirus utilizza per invadere le cellule; tali recettori risultano maggiormente espressi nelle vie respiratorie dei fumatori (7,8).
Anche la vitamina D gioca un ruolo nel blocco del virus attraverso la riduzione della DPP4, ovvero di uno dei siti di legame del nuovo coronavirus; e il fumo distruggendo la vitamina D con il conseguente aumento dei recettori DPP4, rallenta la risoluzione di tutte le infezioni virali compresa la COVID-19 (9).

In poche parole il fumo rappresenta un fattore prognostico sfavorevole in caso di infezione da SARS-CoV-2 (10).

Allo stato attuale, il più grande studio di relazione tra fumo e COVID-19 (11), ha evidenziato percentuali più alte di fumatori ed ex fumatori tra i pazienti che avevano bisogno di supporto in terapia intensiva, ventilazione meccanica e percentuali più alte di fumatori tra casi gravi e tra i decessi (12).
Peraltro, la tosse spesso insistente, tipica del fumatore può rappresentare un facile mezzo di contagio del nuovo coronavirus se il fumatore ne risulta infetto.
Dunque, una delle principali forme di prevenzione per i fumatori, specie se anziani o se affetti da patologie cardio-respiratorie, nonché di contenimento del contagio è la cessazione del fumo di tabacco! Bisogna ricordare che gli effetti del fumo iniziano a risolversi appena si smette!
Certamente in Italia si sono presi numerosi validi e più o meno restrittivi provvedimenti per limitare gli effetti del contagio, tuttavia la vendita di tabacco è rimasta libera, né le istituzioni hanno provveduto a segnalare in maniera incisiva la maggiore severità della COVID-19 in soggetti fumatori rispetto a non fumatori. Comunque le attività del Centro Antifumo, non sono sospese e sono assicurate rispettando le norme di sicurezza: sanificazione degli ambienti, accesso dell'utenza con mascherina, sospensione temporanea degli esami di misurazione monossido di carbonio espiratorio e degli esami spirometrici, percorsi terapeutici individuali con sospensione dei percorsi di gruppo, aumento dei consulti telefonici.
Si consiglia dungue di utilizzare la necessità di cambiamenti delle abitudini giornaliere, che questa pandemia ci impone, per maturare l’esigenza di abbandonare definitivamente il consumo dei prodotti del tabacco e di nicotina.

1. Liu W, Tao ZW, Lei W, Ming-Li Y, Kui L, Ling Z, Shuang W, Yan D, Jing L, Liu HG, Ming Y, Yi H: Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chin Med J (Engl). 2020 Feb 28.

2. Seys LJM, Widagdo W, Verhamme FM, Kleinjan A, Janssens W, Joos GF, Bracke KR, Haagmans BL, Brusselle GG: DPP4, the Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Receptor, is Upregulated in Lungs of Smokers and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. Clin Infect Dis. 2018 Jan 6;66(1):45-53.

3. Lee JY, Bae S, Myoung J: Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus-Encoded Accessory Proteins Impair MDA5-and TBK1-Mediated Activation of NF-κB. J Microbiol Biotechnol. 2019 Aug 28;29(8):1316-1323.
4. Arcavi L, Benowitz NL: Cigarette smoking and infection. Arch Intern Med. 2004 Nov 8;164(20):2206-16.
5. Dye JA, Adler KB: Effects of cigarette smoke on epithelial cells of the respiratory tract. Thorax. 1994 Aug;49(8):825-34.
6. Hersey P, Prendergast D, Edwards A: Effects of cigarette smoking on the immune system. Follow-up studies in normal subjects after cessation of smoking. Med J Aust. 1983 Oct 29;2(9):425-9.
7. Brake SJ, Barnsley K, Lu W, McAlinden KD, Eapen MS, Sohal SS: Smoking Upregulates Angiotensin-Converting Enzyme-2 Receptor: A Potential Adhesion Site for Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19). J Clin Med. 2020 Mar 20;9(3).
8. Seys LJM, Widagdo W, Verhamme FM, Kleinjan A, Janssens W, Joos GF, Bracke KR, Haagmans BL, Brusselle GG: DPP4, the Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Receptor, is Upregulated in Lungs of Smokers and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. Clin Infect Dis. 2018 Jan 6;66(1):45-53.
9. Watkins J: Preventing a covid-19 pandemic. BMJ. 2020 Feb 28;368:m810.
10. Khot WY, Nadkar MY: The 2019 Novel Coronavirus Outbreak - A Global Threat. J Assoc Physicians India. 2020 Mar;68(3):67-71.
11. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DSC, Du B, Li LJ, Zeng G, Yuen KY, Chen RC, Tang CL, Wang T, Chen PY, Xiang J, Li SY, Wang JL, Liang ZJ, Peng YX, Wei L, Liu Y, Hu YH, Peng P, Wang JM, Liu JY, Chen Z, Li G, Zheng ZJ, Qiu SQ, Luo J, Ye CJ, Zhu SY, Zhong NS; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19: Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28.
12. Vardavas CI, Nikitara K: COVID-19 and smoking: A systematic review of the evidence. Tob Induc Dis. 2020 Mar 20;18:20.

* WHO report on the global tobacco epidemic, 2019

Guglielmo Lauro

(medico)

28.02.2020 Giornata delle Malattie Rare. La malattia di Buerger: una malattia rara tabacco correlata

"Se a 13 anni avessi visto la foto di una donna ridotta come sono io oggi, avrei immediatamente smesso di fumare" è l'appello di Victoria Marks, donna inglese che ha messo a disposizione la propria immagine al fine di sensibilizzare l'opinione pubblica sulla realtà di una malattia rara strettamente associata ai prodotti del tabacco, la malattia di Buerger.

Marie Wilkins, la donna che ha subìto 15 amputazioni a causa della malattia di Buerger, dopo aver smesso di fumare ha avuto il coraggio di condividere la sua esperienza anche sui social, mostrando quanto le è costato scegliere di fumare… oggi le risultano difficili anche semplici attività come sbucciare una patata o a svitare una lampadina. Nel suo impegno nella lotta contro il fumo afferma che “Nessuno si rende conto del danno fumo-correlato finché esso non si realizza”.

La malattia di Buerger, nota anche come tromboangioite obliterante (TAO), è una malattia vascolare periferica rara caratterizzata da restringimento o occlusione delle vene e delle arterie delle estremità, con conseguente riduzione del flusso sanguigno verso queste aree (1). Le gambe sono colpite più spesso delle braccia. Nella maggior parte dei casi, il primo sintomo è il dolore estremo a riposo agli arti. Gli individui affetti possono anche sperimentare crampi alle gambe quando camminano che, in rari casi, possono causare zoppia (claudicatio). Inoltre, le persone colpite possono avere ferite (ulcere) alle estremità, intorpidimento e formicolio e una mancanza di normale flusso sanguigno alle dita e / o alle dita dei piedi quando esposto a basse temperature (fenomeno di Raynaud), e/o infiammazione e coagulazione in alcune vene (tromboflebite). Nei casi più gravi, le persone con la malattia di Buerger possono mostrare la necrosi dei tessuti (cancrena) degli arti colpiti e conseguente amputazione del segmento colpito da necrosi. L'insorgenza e la progressione della malattia sono associati in modo significativo all'esposizione al tabacco.

Tra i pazienti che smettono di usare il tabacco, il 94% evita interventi di amputazione; tra i pazienti che smettono di usare il tabacco prima della progressione verso ischemia critica degli arti, il tasso di amputazione è vicino allo 0%. Diversamente i pazienti che continuano a usare il tabacco, mostrano un tasso di amputazione a 8 anni del 43% (2).

La prevalenza della TAO varia ampiamente da un intervallo di 0.5-5.6% in Europa occidentale a un intervallo di 45-63% in India (2). Nella maggior parte dei casi colpisce i fumatori di sigarette maschi giovani o di mezza età con insorgenza dei sintomi prima dei 40-45 anni. Negli ultimi anni, nella letteratura medica sono state riportate più donne colpite e si ipotizza che ciò sia dovuto ad un aumento della quantità di donne che fumano. Un tempo il rapporto tra uomini e donne colpiti era di 100: 1, mentre recenti studi rilevano un rapporto di circa 10: 1.

Anche fumare 1 o 2 sigarette al giorno può perpetuare la malattia, così come pure il consumo di tabacco senza fumo (tabacco da masticare); peraltro, anche il fumo passivo deve essere assolutamente evitato.

La forte correlazione con il fumo di sigaretta suggerisce un danno tossico idiosincrasico delle cellule endoteliali da parte di alcuni componenti del tabacco, nonché una risposta immunitaria verso componenti del fumo di tabacco che modificano le proteine della parete vascolare del soggetto che ne è colpito.

Dunque, l'aspetto più importante del trattamento è la cessazione del fumo di sigaretta. Farmaci come Vareniclina o Bupropione dovrebbero essere incoraggiati nei pazienti con TAO; mentre sarebbero da evitare sostitutivi della nicotina (NRT) (3). 

I tassi di astensione protratta dal fumo tra i pazienti affetti da morbo di Buerger si mantengono relativamente bassi. Ciò evidenzia la necessità di implementare interventi terapeutici più intensivi e strutturati, specificamente orientati a questa popolazione ad alto rischio, caratterizzata da un’elevata dipendenza nicotinica (4).

Spesso i sintomi persistono nonostante la riferita astensione da prodotti del tabacco per cui è spesso necessario valutare la cotinina urinaria perché molti continuano di nascosto a fumare nonostante i rischi di amputazione. Poi ci sono altre misure terapeutiche che mirano a migliorare la circolazione delle estremità degli arti e includono l'esercizio fisico, vasodilatatori per alleviare il vasospasmo, antitrombotici per evitare la formazione di trombi (5), ossigenoterapia iperbarica, infusione intra-arteriosa di cellule del midollo osseo mononucleate, etc. Tuttavia, il pilastro della terapia per la TAO rimane la cessazione del tabacco, assolutamente necessaria e da attuare immediatamente.

In considerazione del numero di fumatori afferenti al Centro Antifumo Quit da oltre 10 anni è stato possibile registrare anche casi di malattie rare tabacco correlate che sono state oggetto di approfondimento nei seguenti post:

• 8-15 Maggio 2016: settimana di sensibilizzazione mondiale per il retinoblastoma (World Retinoblastoma Awareness Week) - il ruolo del fumo di tabacco
• 28.02.2018 Giornata delle Malattie Rare. Se non ci fosse il fumo sarebbe ancora più rara: Istiocitosi Polmonare a Cellule di Langerhans (PLCH)

Pertanto, in occasione della Rare Disease Day 2020 si vuole fare luce su una nicchia di malattie rare ovvero quelle tabacco-correlate (dunque, non solo malattia di Buerger, Istiocitosi Polmonare a Cellule di Langerhans, Retinoblastoma, ma anche altre come Fibrosi Polmonare Idiopatica, Polmonite Intestiziale Desquamativa, malattia di Moyamoya, etc.). Dunque, in occasione della giornata delle malattie rare si vuole incoraggiare coloro che sono affetti da malattie rare tabacco correlate a seguire un percorso antitabacco.

1. Arkkila PE: Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). Orphanet J Rare Dis. 2006 Apr 27;1:14.

2. Qaja E, Fortune MA: Buerger Disease (Thromboangiitis Obliterans).  StatPearls Publishing; 2020-2019 Nov 11.

3. Aadhar Oli, Shila Poudel, Sandeep Raj Pandey: Thromboangiitis Obliterans (Buerger’s disease): A Case Report. AJHS Vol.3 /No.2/Issue.6/Aug 2023-Jan 2024.

4. C A Jiménez-Ruiz, L C Dale, J Astray Mochales, L Velázquez Buendía, I de Granda Orive, A Guirao García: Smoking characteristics and cessation in patients with thromboangiitis obliterans. Monaldi Arch Chest Dis. 2006 Dec;65(4):217-21

5. McCance KL, Huether SE: Fisiopatologia ed elementi di patologia generale. Edra 2016.

Guglielmo Lauro

medico