16.11.2021 Strategie terapeutiche di approccio al fumatore "difficile", esperienze presso il Centro Antifumo Quit ASL Caserta

Nella relazione presentata al webinar Federserd (Federazione Italiana degli Operatori dei Dipartimenti e dei Servizi delle Dipendenze) del 16.11.2021 viene affrontato il problema del fumatore "difficile", una tipologia di fumatore spesso caratterizzato da livelli elevati di dipendenza dalla nicotina (punteggio >7 al test di Fagerstrom), iniziazione precoce e maggiori probabilità di avere una comorbilità psichiatrica.

In questi casi, il percorso di cessazione richiede maggiore impegno sia da parte degli operatori sanitari, sia da parte del paziente. 

I trattamenti che generalmente iniziano con farmaci in monoterapia richiedono frequenti aggiustamenti e combinazioni di più farmaci, nonché strategie di intervento al fine di potenziare l'efficacia dei trattamenti antitabacco. In effetti è quello che viene definito "Modello Multimodale Integrato in ambito tabaccologico"; esso prevede l'applicazione contemporanea e/o sequenziale di diverse metodologie terapeutiche (farmaci, sostegno comportamentale, gruppi di terapia, etc.) e diversi strumenti (diario giornaliero del fumatore, apparecchio per la misurazione del CO, MAC-T, indicatori di percorso, etc.) o tecniche (tecniche di coping, agopuntura, etc.).

In particolare, nel webinar viene portata l'attenzione sulle categorie di fumatori in trattamento con farmaci oppioidi (per disturbo da uso di sostanze stupefacenti o per dolore cronico).

I tossicodipendenti rappresentano la popolazione in cui la prevalenza di fumatori è tra le più alte descritte in letteratura scientifica perché il fumo di tabacco spesso agisce come potenziatore dell'effetto delle sostanze stupefacenti. Tuttavia, si sottolinea che ancora oggi l'uso di tabacco passa spesso in secondo piano rispetto alle altre dipendenze che vengono trattate nei SerD; invece la dipendenza tabagica non andrebbe sottovalutata soprattutto in considerazione del ruolo centrale che la nicotina gioca nel condurre i cambiamenti neuroplastici che portano alla dipendenza, nonché del ruolo potenziante della nicotina sulle altre dipendenze (Kandel and Kandel, 2014). 

Prevedere percorsi antifumo dovrebbe rappresentare un indicatore di qualità delle cure nei SerD, soprattutto per il ruolo del fumo come cancello d'entrata per tutte le dipendenze patologiche. A tale proposito, nel biennio 2017/2018, il Centro Antifumo Quit con il sostegno del Dipartimento Dipendenze dell'ASL Caserta ha avviato dei progetti di prevenzione tabagismo con attività che oltre a sensibilizzare gli operatori sul tema del fumo di tabacco erano orientate a indirizzare i pazienti SerD in remissione al Centro Antifumo attraverso la compilazione online di una scheda motivazionale antitabacco: una sorta di intervento clinico minimo. Questo intervento monitorato per un paio d'anni è stato il trampolino di lancio per rendere tale modalità una prassi consolidata in tutti i Servizi afferenti al Dipartimento Dipendenze, proponendo la cessazione del fumo come fattore di protezione nei confronti della ricaduta.

Certamente si può fare di più e le modalità di approccio adottate dal Dipartimento Dipendenze dell’ASL Caserta andrebbero estese anche ai vari Centri di Recupero dove dovrebbero essere ripensati gli step e le modalità di disintossicazione, evitando di concedere sigarette secondo un obsoleto e purtroppo consolidato approccio consolatorio/compassionevole e dove il consumo di tabacco viene considerato ancora con eccessiva indulgenza o addirittura come una sorta di premio.

Guglielmo Lauro

(medico)

01.10.2021 Stoptober un mese senza tabacco

Questo mese si invitano i fumatori a fare propri i principi ispiratori del programma britannico di cessazione collettiva denominato Stoptober. 

Stoptober si basa su una nota ricerca secondo cui se un fumatore riesce a raggiungere 28 giorni di astensione completa dal fumo, ha una probabilità di smettere definitivamente aumentata di 5 volte. Quindi ci possiamo provare da soli. Non importa da quanto tempo fumiamo, non è mai troppo tardi per smettere, e se abbiamo già una malattia polmonare, smettere è una delle cose migliori che possiamo fare per aiutarci. Uno studio ha messo in evidenza come i propositi di cessazione nel mese di ottobre appaiono maggiormente coronati da successo specie se fatti con l’idea di partecipare ad un insieme di persone guidate dalla motivazione comune di smettere di fumare (1). Peraltro, secondo l’analisi statistica dei dati relativi ai pazienti afferenti al Centro Antifumo Quit di Aversa, il mese in cui si riesce maggiormente a smettere coincide proprio con il mese di ottobre.

In effetti, ottobre rappresenta il mese centrale della stagione meteorologica dell’autunno, che tradizionalmente coincide con il tempo della raccolta di ciò che si è seminato. Ragionando per analogia, possiamo considerare che la maggior parte dei fumatori semina nel proprio cervello l’idea di smettere, idea che viene coltivata fino a raggiungere l’immagine di frutto maturo da raccogliere e la stagione naturalmente associata alla raccolta è l’autunno. A sua volta l’autunno da un punto di vista meteorologico si manifesta pienamente nel mese di ottobre che in natura rappresenta tipicamente il mese del raccolto. A parte questa considerazione che rimanda all’antica cultura della Medicina Tradizionale Cinese, non vi è un ancora una chiara spiegazione scientificamente valida sui motivi che sono alla base di una verosimile maggiore probabilità di riuscire a smettere nel mese di ottobre.

Quindi vale la pena sfruttare questa particolare propensione alla cessazione che si osserva nel mese di ottobre che, seppure in maniera inspiegabile, rappresenta in qualche modo il mese della cessazione.

Dunque, come dice lo slogan di Stoptober: “Inizia a risparmiare! Inizia a muoverti! Inizia a respirare!”

1. Mirte A G Kuipers, Robert West, Emma V Beard, Jamie Brown: Impact of the "Stoptober" Smoking Cessation Campaign in England From 2012 to 2017: A Quasiexperimental Repeat Cross-Sectional Study. Nicotine Tob Res. 2020 Aug 24;22(9):1453-1459. 

Guglielmo Lauro

(medico)

05.09.2021 "smettere di fumare" ...chi cerca e chi non cerca!

Oramai tutti cercano su internet le risposte alle proprie domande. Sono milioni i fumatori che cercano online un aiuto per smettere di fumare e che chiedono come e dove smettere (1). Così tra una sigaretta e l’altra, su una tastiera non di rado sporca di cenere, digitano il loro intento di “smettere di fumare”, sperando di trovare una soluzione, l'uovo di Colombo e magari una magia.

Bisogna premettere che la ricerca di informazioni per smettere di fumare su Internet non è sinonimo di impegnarsi in un programma di trattamento per la cessazione; tuttavia i fumatori spesso inconsciamente cercano su internet motivazioni per smettere di fumare e, anche se già le conoscono, lo fanno perché magari leggendole possa scattare quella spinta ulteriore per passare all’azione e buttare la sigaretta per sempre. L’obiettivo della presenza online dei Centri Antifumo è soprattutto di fornire livelli più elevati di consapevolezza fornendo poi tutte le informazioni per ricevere assistenza nel percorso di cessazione tabagica.

Attraverso lo strumento del colosso di Mountain View, Google Trends, è possibile valutare l'interesse degli utenti nei vari settori e scoprire cosa ricercano. Ebbene, osservando quante volte viene ricercato su Google lo "smettere di fumare", in Italia si osserva una distribuzione che vede la Campania all'ultimo posto. 

Insomma la Campania, la regione con la maggiore produzione di tabacco in Italia, sembra che sia la meno interessata a cercare su internet come “smettere di fumare”.
Pur essendovi la disponibilità di diversi Centri Antifumo in Campania la partecipazione della popolazione locale sul tema della cessazione del fumo è abbastanza limitata o non sembra rientrare fra le sue priorità almeno per quanto riguarda le ricerche su Internet.

In Campania le ricerche online sono orientate maggiormente al calcio con un interesse preminente sulla parola "fantacalcio", e tale parola ha una percentuale di ricerca di gran lunga superiore rispetto a tutte le altre regioni italiane.

 

Dunque, una delle più potenti armi di distruzione di massa, il fumo, ha come rovescio della medaglia una delle più potenti armi di distrazione di massa, il fantacalcio!

1. Amanda L Graham, Michael S Amato: Twelve Million Smokers Look Online for Smoking Cessation Help Annually: Health Information National Trends Survey Data, 2005-2017. Nicotine Tob Res. 2019 Jan 4;21(2):249-252.

Guglielmo Lauro

(medico)

14.08.2021 La prima causa evitabile di emissioni di CO2: l'industria del tabacco!

Sebbene la prevalenza del fumo sia mediamente diminuita nei Paesi ad alto reddito, il consumo globale di sigarette continua ad aumentare, in gran parte a causa della crescente diffusione del fumo da parte dei giovani nei Paesi in via di sviluppo (1).

Gli effetti del fumo sulla salute sono ormai ben conosciuti, tuttavia gli impatti del tabacco sull'ambiente sono meno divulgati.

I processi di coltivazione, stagionatura, lavorazione, produzione e distribuzione del tabacco rappresentano una catena produttiva il cui impatto sull'ambiente è molto gravoso a partire dall'impoverimento del suolo. Infatti, le piante di tabacco assimilando quantità molto elevate di sostanze nutritive, impoveriscono notevolmente i terreni di coltivazione tanto che nei due anni successivi essi non possono essere riutilizzati, né per il tabacco che sarebbe di pessima qualità, né per grano o cereali. Quindi, per ottenere facilmente grandi e sistematiche coltivazioni di tabacco di qualità, si impiegano terreni preferibilmente vergini. 

Peraltro, confrontando l'impatto del tabacco rispetto ad altre colture è stato stimato che la produzione di una tonnellata di tabacco verde necessita di quasi 1300 mq di terreno agricolo, area che potrebbe consentire la produzione di circa 6 tonnellate di pomodori o quasi mezza tonnellata di grano in regioni adatte alla loro coltivazione. Discorso analogo vale per l'impatto idrico delle coltivazioni di tabacco: una tonnellata di tabacco necessita di circa 670 mc di acqua che è paragonabile a quella necessaria per ottenere una tonnellata di riso ed è da 5 a 8 volte maggiore di quella che occorrerebbe per una tonnellata di pomodori o di patate. Intanto, la coltivazione del tabacco si è ridotta nei Paesi ricchi ed è dislocata soprattutto in quelli più poveri, dove la fame e la sete sono spesso un problema grave. E per di più, vista la necessità di ottenere sempre nuovi terreni adatti alla coltivazione del tabacco, si calcola che ogni anno si abbattono circa 2 milioni e mezzo di ettari di foresta, cosa possibile sostanzialmente nei Paesi in via di sviluppo (Argentina, Brasile, Cina, India, Indonesia, Kyrgyzstan, Libano, Malawi e Zimbabwe) che sono sempre più sottoposti a sfruttamento. In altre parole, fumare sigarette significa letteralmente continuare a bruciare le risorse di questi Paesi e favorire lo sfruttamento del lavoro minorile (*).

Fig.: Libano del Sud (2012): madre e figli che sistemano le foglie di tabacco raccolte (infilzatura)

All'impoverimento del suolo, all'impatto idrico e alla deforestazione fa seguito l'uso di sostanze chimiche (pesticidi, fertilizzanti e antiparassitari) che vengono utilizzate in maniera massiva con pericolosi squilibri dell'ecosistema (aumento di zanzare, etc.) (**).

Come si è detto, la produzione del tabacco determina anche l'abbattimento di ettari ed ettari di foreste sia per coltivare su terreni vergini, sia per avere legna da ardere utilizzata nel processo di essiccazione delle foglie di tabacco. Detta deforestazione rappresenta un serio fattore responsabile dell'aumento di anidride carbonica (CO₂) in atmosfera, essendovi da un lato la riduzione di "polmone verde" che assorbirà meno CO₂, e dall'altro l'immissione in atmosfera di CO₂ prodotta dalla combustione del legname nel processo di essiccazione delle foglie di tabacco (uno dei processi produttivi del tabacco meno sostenibili).

Peraltro, l'aumento di CO₂ in atmosfera, a seguito delle attività antropiche, rende più spesse le foglie e le foglie ispessite dalla CO₂ sequestrano meno carbonio atmosferico con conseguente compromissione della fotosintesi clorofilliana. Anche per questo motivo si riduce il rendimento del nostro "polmone verde".

Il consumo di sigarette e lo smaltimento delle stesse, anche se attraverso termovalorizzatori, comporta altra produzione di gas di serra (il cui componente principale è l'anidride carbonica). Tuttavia, se come avviene nella maggior parte dei casi, i mozziconi di sigaretta vengono dispersi nell'ambiente (a terra o nel water) si determinano gravi danni all'ecosistema principalmente a causa del materiale di cui è formato il filtro, l'acetato di cellulosa che richiede decenni per decomporsi, mentre le sostanze tossiche in esso contenute possono compromettere la capacità di crescita delle piante. Non meno importante è il problema degli incendi che spesso partono da un semplice mozzicone abbandonato e i risultati sono devastanti specie nei mesi estivi. Gli incendi, in effetti, contribuiscono alla liberazione in atmosfera di gas serra e di tante altre sostanze più o meno tossiche e cancerogene (particolato, idrocarburi complessi -compresi gli idrocarburi policiclici aromatici- e gas irritanti).

Comunque a prescindere dalla produzione di gas serra derivante da incendi causati da mozziconi di sigaretta, il rapporto dell'Imperial College di Londra presentato nel 2018 alla Conferenza sulla convenzione quadro dell'Oms per il Controllo del Tabacco (FCTC), attribuisce al settore del tabacco la responsabilità dell'emissione di oltre 80 milioni di tonnellate di CO₂ equivalente all'anno, tra coltivazione, stagionatura, lavorazione e manifattura. La CO₂ equivalente (CO₂eq) rappresenta la misura che esprime l’impatto (in termini di riscaldamento globale) di tutti i gas serra equiparati alla CO₂ secondo definite tabelle di conversione.

Dunque, se volessimo paragonare l'impatto ambientale della sigaretta in termini di emissioni di gas serra, si può affermare che fumare una sola sigaretta equivale ad emettere 14 grammi di CO₂ equivalente (2). Pertanto, nell’arco di una vita intera, un fumatore che fuma 1 pacchetto di sigarette al giorno per 50 anni contribuisce ad emettere in atmosfera 5,1 tonnellate di CO₂eq.

Nella seguente immagine si dà l'idea di quanto può essere ampia visivamente una tonnellata di CO₂. 

Il patrimonio forestale va preservato con leggi rigorose perché non solo assorbe le emissioni di CO₂ legate alle attività umane, ma costituisce una vera e propria riserva di carbonio, in quanto tale elemento è fissato nei tessuti vegetali (legno, foglie, etc.). 

Concretamente 1 mc di legno pesa mediamente 500 kg ed è composto per il 50% da carbonio (C) e quindi contiene 250 kg di C. Se il C viene convertito in CO₂  (ossidato), da 1 kg di C derivano circa 3,67 kg di CO₂. Per cui 250 kg di C generano 917 kg di CO₂. In altre parole 1 mc di legno imprigiona 1 tonnellata di CO₂ che verrebbe liberato in caso di combustione.

A questo punto possiamo renderci conto di quanto è importante preservare il nostro patrimonio forestale attraverso una coltivazione sostenibile, cioè rimuovendo alberi malati che imputridendo rilasciano CO₂, evitando la deforestazione per far spazio a coltivazioni di tabacco, ma soprattutto contrastando gli incendi.

Il legno che viene utilizzato per materiali da costruzione deve essere immaginato come un serbatoio di CO₂ che viene spostato dalla foresta nelle nostre case; per cui sarebbe auspicabile utilizzarlo il maggior tempo possibile come materiale e il più tardi possibile come fonte energetica e quindi come combustibile.

Tante solo le emissioni riducibili di CO₂, poche sono quelle evitabili, prima fra tutte è quella associata al consumo di tabacco. 

Volendo ora prendere in considerazione solo i pazienti che ad oggi hanno smesso di fumare presso il Centro Antifumo Quit di Aversa (e quindi in circa 12 ann), si può dire che la loro cessazione in termini di sostenibilità ambientale corrisponderebbe al risparmio di circa 250 tonnellate di CO₂eq pari ad un quantitativo di CO₂eq prodotto da 166 auto a benzina in attività per un anno (con media annuale di 11400 km). Dunque, un motivo in più per smettere di fumare, una motivazione ecologica che può aiutare a contrastare il riscaldamento globale del pianeta!

1. Tobacco Control and Tobacco farming, Separating Myth from Reality. Edition: 1 Chapter: 6 Publisher: Anthem Press Editors: Wardie Leppan, Natacha Lecours, David Buckles - Sep. 2014.

2. Maria Zafeiridou, Nicholas S Hopkinson, and Nikolaos Voulvoulis: Cigarette Smoking: An Assessment of Tobacco’s Global Environmental Footprint Across Its Entire Supply Chain. Environ. Sci. Technol. 2018, 52, 15, 8087–8094.

Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche:

(*) 12.06.2011: Quando fumi incrementi il lavoro minorile nei Paesi in via di sviluppo. 12 Giugno: Giornata Mondiale contro il Lavoro Minorile / World Day Against Child Labour

(**) 5 giugno 2011: Giornata Mondiale dell'Ambiente (WED) - Le sigarette non solo ci uccidono, ma provocano ingenti danni all’ambiente

Personaggi famosi che ci lasciano …un "momento insegnabile"!

Il Momento Insegnabile, "Teachable Moment" (TM), è il momento di maggiore disponibilità al cambiamento dei nostri stili di vita. È un particolare momento associato ad una condizione di transizione della vita o ad un evento significativo che può motivare l'individuo ad adottare spontaneamente comportamenti volti alla riduzione di fattori di rischio. Il modello del TM parte dal presupposto comunemente accettato che alcuni eventi/stimolo (induttori dell’azione) possano incidere sulla decisione individuale di cambiare un comportamento. Ad es. subito dopo un ictus è più probabile che si ascoltino e si seguano le indicazioni dei professionisti della salute, tuttavia se passa del tempo, la recettività degli interventi che possono portare al cambiamento, si riduce drasticamente.

Quando si è sani e giovani ci si sente invulnerabili, ciò porta spesso a noncuranza e a disattendere norme basilari di prevenzione nei confronti di stili di vita scorretti. Il TM rappresenta un momento per riprogettare lo stile di vita rendendolo più salutare e evitando le condotte che ci mettono a rischio.

Applicato alla cessazione del fumo, il TM può rappresentare un potente contributo nell'attività di prevenzione (1), un intervento a basso costo e ad ampio impatto sulla popolazione; esso infatti, sfrutta delle finestre naturali in cui i soggetti sono più sensibili a riconsiderare le proprie credenze e il proprio comportamento.

Osserviamo quali sono gli eventi identificabili come TM e su cui è interessante soffermarci.

Innanzitutto consideriamo le visite cliniche. Sono sempre più spesso caratterizzate da qualche riferimento alla condizione di fumatore e alla necessità di smettere qualora non lo si abbia già fatto. D’altra parte tali consigli sono facilmente accettati e accolti nell’immediatezza di un evento patologico fumo-correlato. Tuttavia per evitare che tale TM un abbia un impatto limitato nel tempo è importante che vengano riproposti nel tempo nella giusta maniera, consigliando ad esempio programmi di screening soprattutto in virtù di un certo loro potere di promuovere una svolta salutista e sostenerla. A tale proposito, va segnalato che le attuali linee guida per i forti fumatori di età superiore ai 50 anni indicano la prescrizione di TC toracica a basso dosaggio come programma di screening; è un esame veloce (< 10 secondi), con bassa esposizione alle radiazioni (<1mSv, dose efficace simile a quella di una mammografia bilaterale) e senza mezzo di contrasto, che permette di identificare noduli polmonari di piccole dimensioni (nell'ordine dei millimetri) e intervenire con chirurgia o terapia mirata in una fase iniziale di un eventuale tumore (2).

Una diagnosi di malattia fumo-correlata come il cancro, può rappresentare un chiaro TM per smettere di fumare (3) soprattutto in relazione alla preoccupazione per l'evoluzione della malattia. Tuttavia, una storia soggettiva di cancro non sembra associata ad una fattiva intenzione di smettere definitivamente di fumare (4). Tale incoerenza è verosimilmente in relazione all'umore depresso di coloro che hanno ricevuto una diagnosi oncologica e per i quali dovrebbero essere previsti interventi intensivi di cessazione tabagica con gestione dell'umore (5).

Un’ospedalizzazione può costituire un valido TM. Un ricovero in una struttura sanitaria implica sempre una certa preoccupazione per la propria salute oltre ad esserci sempre un certo condizionamento determinato del divieto di fumo nei giorni di ricovero (6, 7). Però poi valgono le stesse considerazioni sopra menzionate sul comportamento incoerente del fumatore.

La gravidanza in una fumatrice rappresenta un periodo delicato in cui vi spesso emerge naturalmente una forte motivazione della madre a proteggere il benessere del nascituro e quindi un TM su cui grava anche una certa pressione sociale (8, 9).

La diagnosi di malattia fumo-correlata di familiari o persone significative (personaggi famosi) costituisce una sorta di esperienza vicaria di pericolo che aumenta la propria percezione di rischio e quindi rappresenta un TM spesso particolarmente efficace. La recente scomparsa di un personaggio famoso e amato come Raffaella Carrà che ha perso la sua battaglia con il tumore al polmone a causa del fumo, costituisce senza dubbio un momento insegnabile di grande forza ...un momento per riprogettare il proprio stile di vita facendo onore alla memoria di una persona dello spettacolo con capacità di entrare, attraverso il piccolo schermo, nelle case degli italiani con la familiarità di un’amica e con uno stile apprezzato da tutti.

Un elenco di personaggi famosi che ci lasciano …un momento insegnabile, è qui!

Le care memorie di questi personaggi ci fanno comprendere quanto sia importante e appagante prendersi cura della nostra salute e come il loro ricordo sia un momento insegnabile per tutti.

 

1. Gabriella E Puleo, Tia Borger, William R Bowling, Jessica L Burris: The State of the Science on Cancer Diagnosis as a "Teachable Moment" for Smoking Cessation: A Scoping Review. Nicotine Tob Res. 2021 Jul 2;ntab139.

2. Dana Moldovanu, Harry J de Koning, Carlijn M van der Aalst: Lung cancer screening and smoking cessation efforts. Transl Lung Cancer Res. 2021 Feb;10(2):1099-1109.

3. Chia-Chen Yang, Chien-Ying Liu, Kwua-Yun Wang, Yun-Kuang Chang, Fur-Hsing Wen, Yu-Chin Lee, Mei-Ling Chen: Trajectory of smoking behaviour during the first 6 months after diagnosis of lung cancer: A study from Taiwan. J Adv Nurs. 2021 May;77(5):2363-2373.

4. Freda Patterson, E Paul Wileyto, Jay Segal, Jane Kurz, Karen Glanz, Alexandra Hanlon: Intention to quit smoking: role of personal and family member cancer diagnosis. Health Educ Res. 2010 Oct;25(5):792-802.

5. Rashelle B Hayes, Shira Dunsiger, Belinda Borrelli: The influence of quality of life and depressed mood on smoking cessation among medically ill smokers. J Behav Med. 2010 Jun;33(3):209-18.

6. Yingke He, Monica Tan, Michelle Shi, Xiu Ling Jacqueline Sim, Elaine Lum, Sungwon Yoon, Hairil Rizal Abdullah: Smoking Characteristics and Readiness-to-Quit Status Among Smokers Attending Preoperative Assessment Clinic - A Prospective Cohort Study. Risk Manag Healthc Policy. 2021 Jun 14;14:2483-2490.

7. Ki Young Son: Hospitalization as a teachable moment for cigarette smoking cessation. Korean J Fam Med. 2015 Mar;36(2):44-5.

8. Lisa Szatkowski, Luis Reeves Vaz, Linda Fiaschi, Laila Tata, Tim Coleman: Trends in prescribing of nicotine replacement therapy to pregnant women in primary care in England. Nicotine Tob Res. 2021 Mar 5;ntab037.

9. Nicola Heslehurst, Louise Hayes, Daniel Jones, James Newham, Joan Olajide, Louise McLeman, Catherine McParlin, Caroline de Brun, Liane Azevedo: The effectiveness of smoking cessation, alcohol reduction, diet and physical activity interventions in changing behaviours during pregnancy: A systematic review of systematic reviews. PLoS One. 2020 May 29;15(5):e0232774.

Guglielmo Lauro

(medico)

vedi anche: Vuoi saperne di più sul tumore al polmone? continua a fumare! - campagne educative più mirate nella lotta al tabagismo